于鬧海，史肖倩，楊帆，辛永祥，張孟周

1.北京秦鏡科技有限公司司法鑒定中心，北京 106628；2.北京明正司法鑒定中心，北京 100070；3.司法文明協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 100088；4.中國政法大學(xué) 證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100192

1 案 例

1.1 簡要案情

李某，男，21 歲，某年2 月2 日因“右下腹疼痛1 d伴惡心嘔吐”于某職工醫(yī)院（二級甲等）住院，診斷為急性化膿性闌尾炎，予急診手術(shù)治療。2 月3 日空腹血糖39.8 mmol/L（正常參考值3.9～6.1 mmol/L），考慮酮癥酸中毒，轉(zhuǎn)入某人民醫(yī)院繼續(xù)治療，于2月23日出院。李某認(rèn)為某職工醫(yī)院診療行為存在過錯(cuò)，遂訴至法院。法院委托本鑒定中心就“某職工醫(yī)院對李某的診療行為是否存在過錯(cuò)；若存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與李某的損害后果之間是否存在因果關(guān)系及因果關(guān)系類型”進(jìn)行鑒定。

1.2 病史摘要

某年2 月2 日李某因“右下腹疼痛1 d 伴惡心嘔吐”就診于某職工醫(yī)院?，F(xiàn)病史：李某昨日下午出現(xiàn)上腹部疼痛，漸加重，現(xiàn)患者出現(xiàn)右下腹疼痛，并惡心嘔吐。既往無糖尿病病史。體格檢查：痛苦貌，腹平軟，右下腹腹肌緊張，上腹及右下腹壓痛明顯，右下腹反跳痛陽性，結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽性，移動性濁音陰性。血常規(guī)白細(xì)胞17.46×109/L（正常參考值4.0×109～10.0×109/L），中性粒細(xì)胞86.4%（正常參考值50%～70%）。心電圖示竇性心動過速；腹部彩色多普勒超聲檢查示脂肪肝，闌尾炎癥待排；腹部X 線片未見明顯異常。初步診斷為急性化膿性闌尾炎。22：30 急診行闌尾切除術(shù)。2 月3 日00：13 10%葡萄糖注射液1 000 mL 靜滴。01：30 患者胃部不適，胃脹，不能睡眠，給予甲氧氯普胺、安定對癥處理。05：30 患者癥狀未緩解，09：30 患者右下腹疼痛明顯減輕，但胸悶憋氣仍未緩解，伴雙側(cè)肋緣下輕度疼痛，此時(shí)手指血糖未測出，靜脈采血測空腹血糖39.8 mmol/L。內(nèi)科會診考慮酮癥酸中毒，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。

病理學(xué)診斷：急性單純性闌尾炎，管腔內(nèi)可見部分炎性滲出及出血，漿膜面附著部分脂肪組織，局灶血管增生，散在個(gè)別淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤。

同年2 月5 日因“口干、多飲、多尿10 d，腹痛3 d”入住某人民醫(yī)院?，F(xiàn)病史：患者10 d 前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿、消瘦，未在意，未就診。3 d 前因突發(fā)上腹痛、惡心、嘔吐就診于某醫(yī)院，診斷為闌尾炎，行手術(shù)治療，術(shù)后隨機(jī)血糖高于33.3 mmol/L（正常參考值＜11.1 mmol/L），尿酮體強(qiáng)陽性。急診檢查空腹血糖41.3 mmol/L，鉀6.0 mmo1/L（正常參考值3.5～5.5 mmol/L），酮體陽性，診斷“糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、闌尾炎術(shù)后”，內(nèi)分泌科、胃腸外科會診治療后意識好轉(zhuǎn)、腹痛減輕。2月6日糖化血紅蛋白10.4%（正常參考值4.0%～6.1%），2月8日抗谷氨酸脫羧酶抗體陽性，2 月17 日C 肽0.73 ng/mL（正常參考值0.8～4.2 ng/mL）。經(jīng)積極綜合治療后患者意識好轉(zhuǎn)，腹痛減輕。2 月23 日出院診斷為DKA，成人隱匿性自身免疫性糖尿?。╨atent autoimmunediabetes in adults，LADA）（本次入院前3 個(gè)月余體檢空腹血糖、尿常規(guī)未見異常），闌尾炎（術(shù)后）。

1.3 法醫(yī)學(xué)閱片

復(fù)閱送檢的3 張HE 染色的組織病理學(xué)切片，見闌尾管徑大小正常，鏡下腸壁未見明顯水腫及破損，血管未見明顯擴(kuò)張充血、偶見中性粒細(xì)胞；管腔及漿膜面可見少許紅細(xì)胞及個(gè)別中性粒細(xì)胞散在分布。診斷：急性單純性闌尾炎診斷依據(jù)不足。

1.4 鑒定意見

某職工醫(yī)院對李某的診療行為存在誤診、誤治的過錯(cuò)，與患者闌尾切除之間存在因果關(guān)系（醫(yī)療過錯(cuò)屬主要原因），與其本次酮癥酸中毒治療費(fèi)用之間存在因果關(guān)系（醫(yī)療過錯(cuò)屬次要原因）。

2 討論

2.1 關(guān)于急性闌尾炎與DKA 的鑒別

急性闌尾炎是急腹癥中最常見的疾病，發(fā)病率約為1：1 000，以青年最為多見。多數(shù)急性闌尾炎患者有比較典型的臨床表現(xiàn)，即轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹壓痛、反跳痛等[1]。

DKA 為最常見的糖尿病急癥，以高血糖、酮癥和酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA 的發(fā)生常有誘因，包括急性感染、胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療、飲食不當(dāng)、胃腸疾病等，1 型糖尿病有自發(fā)DKA 傾向。DKA臨床表現(xiàn)為早期糖尿病癥狀加重，高血糖、酮癥和酸中毒逐漸加重繼發(fā)全身癥狀，部分患者可出現(xiàn)腹痛的癥狀[2]。

DKA 因癥狀多樣、不典型，且常被誘發(fā)因素所掩蓋而致誤診、漏診。以腹痛為首發(fā)癥狀的DKA，易與急性闌尾炎相混淆。有文獻(xiàn)[3]統(tǒng)計(jì)DKA 誤診率為14.7%～30.4%，2010—2014 年涉及的314 例中有28 例被誤診為急性闌尾炎。

2.2 關(guān)于醫(yī)療損害鑒定

本例患者腹痛1 d 入院，臨床癥狀體征與急性闌尾炎相符，但病程中未查尿常規(guī)以對急腹癥進(jìn)一步鑒別診斷[4]，診為“急性闌尾炎？”更為妥當(dāng)。急性闌尾炎術(shù)前準(zhǔn)備中必需的檢查項(xiàng)目有血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢，電解質(zhì)、血糖、凝血功能、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查、心電圖[5]。該職工醫(yī)院至術(shù)前未進(jìn)行尿常規(guī)、電解質(zhì)、血糖等檢查，導(dǎo)致誤診。

復(fù)閱HE 染色的組織病理學(xué)切片未見典型闌尾炎病理學(xué)表現(xiàn)，其管腔及漿膜面散在個(gè)別中性粒細(xì)胞，考慮與患者白細(xì)胞升高和術(shù)中出血相關(guān)，不支持患者臨床癥狀、體征由急性闌尾炎引起。結(jié)合術(shù)后患者煩躁、不能睡眠、空腹血糖39.8 mmol/L 及疾病轉(zhuǎn)歸，分析本例符合DKA 腹痛?；颊咛腔t蛋白高提示高血糖持續(xù)狀態(tài)，結(jié)合抗谷氨酸脫羧酶抗體陽性、C 肽下降和相應(yīng)病史，支持LADA 診斷。LADA 是1 型糖尿病的亞型，早期臨床表現(xiàn)貌似2 型糖尿病，而以胰島β 細(xì)胞遭受緩慢的自身免疫損害為特征[6-7]，起病較為隱匿，多以DKA 為首診表現(xiàn)。醫(yī)方將DKA 誤診為急性闌尾炎，未予相應(yīng)診斷和處置，手術(shù)刺激和術(shù)后輸入10%葡萄糖注射液1 000 mL，對DKA 的進(jìn)展起到了促進(jìn)作用，增加了治療難度。

醫(yī)方術(shù)前檢查不全面，違反了診療指南和臨床路徑的相關(guān)要求，存在誤診、誤治，是患者闌尾切除的直接原因。綜合患者自身情況（青年男性、無既往糖尿病病史）、疾病特性（DKA 臨床表現(xiàn)不典型）和醫(yī)院級別（二級甲等醫(yī)院），認(rèn)定醫(yī)方過錯(cuò)與李某闌尾切除之間存在因果關(guān)系，醫(yī)方過錯(cuò)屬主要原因。因DKA 不同階段的治療原則均為補(bǔ)液、降糖和糾正電解質(zhì)紊亂，其治療難度無法進(jìn)行量化分析，故結(jié)合疾病特性和醫(yī)方過錯(cuò)分析認(rèn)為，醫(yī)方過錯(cuò)與李某本次DKA 治療費(fèi)用之間存在因果關(guān)系，醫(yī)方過錯(cuò)屬次要原因。