潘紅波，李明杰，胡師華，陳罡

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，廣西 南寧530021

體位性窒息是由于較長(zhǎng)時(shí)間被限制于某種異常體位，使呼吸功能障礙和（或）靜脈回流受阻而發(fā)生的一種特殊類(lèi)型的機(jī)械性窒息[1]。近30 年來(lái)，相關(guān)案例報(bào)道越來(lái)越多[1-6]，引起了國(guó)內(nèi)外法醫(yī)學(xué)者們關(guān)注。體位性窒息多為意外事件，也有認(rèn)定為自殺或他殺的情況，在客觀證據(jù)不足時(shí)通常會(huì)存在爭(zhēng)議[1]。目前，體位性窒息的死亡機(jī)制尚未完全明確，影響致死原因的判斷、案件性質(zhì)的分類(lèi)以及相應(yīng)刑事責(zé)任的追究。但由于缺乏客觀準(zhǔn)確的鑒定指標(biāo)，至今未確立系統(tǒng)、全面、公認(rèn)的專(zhuān)家共識(shí)或鑒定標(biāo)準(zhǔn)。本文擬対體位性窒息的案例特點(diǎn)、發(fā)生情況、死亡機(jī)制、鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜述，以期為體位性窒息的相關(guān)基礎(chǔ)研究、法醫(yī)學(xué)死亡原因分類(lèi)及鑒定標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一等提供參考。

1 概述

體位性窒息在早期被用來(lái)描述一些被拘捕的犯人在特殊體位下窒息的意外死亡[2]。隨后該術(shù)語(yǔ)也應(yīng)用于各種處于受限體位死亡并且不能確定死亡原因的案例中，如1 例精神病患者在治療期間的死亡[3]，在鑒定實(shí)踐中判斷死亡原因是藥物中毒還是體位性窒息時(shí)存在爭(zhēng)議。因此，在鑒定懷疑為體位性窒息的案例時(shí)，應(yīng)具體分析多種可能造成死亡的因素，也應(yīng)基于可靠的研究和臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)的死因分析。實(shí)際上，學(xué)者們已經(jīng)嘗試提出鑒定窒息的標(biāo)準(zhǔn)化模型[4]，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于窒息的分類(lèi)和定義并不統(tǒng)一。

SAUVAGEAU 等[5]認(rèn)為，頭低腳高體位的死亡主要與心力衰竭有關(guān)，應(yīng)區(qū)別于常見(jiàn)的體位性窒息。而我國(guó)法醫(yī)學(xué)界認(rèn)為體位性窒息的概念包括了長(zhǎng)時(shí)間限制和異常體位雙重含義，引起呼吸運(yùn)動(dòng)和靜脈回流受阻，故頭低腳高體位與體位性窒息并不相悖。此后SAUVAGEAU 等[6]認(rèn)為，窒息是機(jī)體沒(méi)有獲取或利用足量氧氣的狀態(tài)，并建議將體位性窒息重新分類(lèi)并定義。NA 等[7]將機(jī)械性窒息分為壓縮性窒息和體位性窒息2 個(gè)亞型，并希望通過(guò)協(xié)商討論對(duì)窒息分類(lèi)達(dá)成共識(shí)。而不同分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)下，其差異和定義的混淆對(duì)案件分析存在干擾[8-9]。

1.1 死者情況

根據(jù)個(gè)案匯總及文獻(xiàn)調(diào)研[2]發(fā)現(xiàn)，體位性窒息死者男性多于女性，各年齡段均有分布，在個(gè)案報(bào)道中多為男性青壯年。嬰幼兒的體位窒息[10-12]通常是由于過(guò)多使用床上用品或缺乏有效固定的柔軟被褥和防撞護(hù)墊導(dǎo)致窒息。而老年人多由于自身健康狀況差導(dǎo)致體位受限而沒(méi)有自救能力[13-14]。導(dǎo)致體位性窒息的因素包括酗酒、藥物濫用、器質(zhì)性疾病、精神疾病和身體損傷或抑制導(dǎo)致的認(rèn)知反應(yīng)、協(xié)調(diào)能力下降[15-17]，此外，肥胖及體重指數(shù)高也會(huì)導(dǎo)致體位改變和限制性體位[18-19]。在以往診斷標(biāo)準(zhǔn)中，要求排除其他死亡原因，這需要根據(jù)詳細(xì)情況分析是否存在主要死因、次要死因或聯(lián)合死因，尤其應(yīng)評(píng)估生前存在的疾病。例如，HAYASHI 等[20]報(bào)道1 位70 歲女性死于糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，KDA）引起的體位性窒息。但在之后研究[21]中，根據(jù)死者身體狀況和KDA 發(fā)病機(jī)制，更傾向于支持KDA 作為致死原因。

1.2 環(huán)境情況

案例多為意外事件，最常見(jiàn)的情況是長(zhǎng)時(shí)間被困在汽車(chē)?yán)颷22]，還可見(jiàn)到執(zhí)法過(guò)程中限制的犯罪嫌疑人[22]、被物理限制的精神病患者[3]、生活中的意外事件（如交通事故、摔倒、暴力攻擊）等[22]。發(fā)生地點(diǎn)主要有監(jiān)獄、樓道、浴室、臥室、床上、車(chē)內(nèi)等，由于環(huán)境復(fù)雜或空間狹窄可能促使正常體位發(fā)生改變并維持改變的體位[22]。屈建民等[23]在分析1 起失足跌落導(dǎo)致體位性窒息的意外死亡事件中，就考慮了現(xiàn)場(chǎng)存在變動(dòng)（體位發(fā)生改變）的情節(jié)，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、案情調(diào)查、法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，結(jié)合復(fù)雜的山路崖壁環(huán)境作出鑒定意見(jiàn)。

1.3 體位情況

根據(jù)案例[24-27]報(bào)道，體位性窒息常見(jiàn)體位有屈曲、懸空、頭低腳高、四肢捆綁于背部俯臥等多種體位，或伴有頸部過(guò)伸過(guò)屈。多種不同的位置和姿勢(shì)可發(fā)生體位性窒息，而不同捆綁方式的限制會(huì)造成不同程度的缺氧。陳龍等[28]在1 例聾啞人死亡案例中描述死者體位為雙手上舉繞過(guò)頭頂后銬在鋼窗上，雙下肢亦被保護(hù)性捆綁，雙足剛好著地，鑒定為體位性窒息死亡，其全身營(yíng)養(yǎng)不良及外傷屬輔助死因。但在2015 年再次討論時(shí)[29]發(fā)現(xiàn)，死者存在1 種當(dāng)時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的死因，體位受限只是輔助原因。

2 體位性窒息的死亡機(jī)制

通過(guò)案例分析、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體實(shí)驗(yàn)探討死亡機(jī)制發(fā)現(xiàn)，目前研究[30-34]傾向認(rèn)為，限制性體位造成呼吸肌疲勞導(dǎo)致呼吸功能障礙。在限制性體位下，膈肌代償收縮運(yùn)動(dòng)的增加導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓和腹內(nèi)壓升高，從而使體循環(huán)和肺循環(huán)阻力增加，影響靜脈回流[35]。

體位改變引起呼吸肌疲勞。張宜駿等[31]對(duì)兔懸掛雙前肢模擬體位性窒息死亡的研究反映了呼吸肌細(xì)胞內(nèi)蛋白激酶c 的活性表達(dá)與組織缺氧程度可能存在正相關(guān)。在窒息過(guò)程中，為對(duì)抗缺氧的發(fā)展，機(jī)體通過(guò)膽堿能神經(jīng)釋放更多乙酰膽堿增強(qiáng)呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，使乙酰膽堿酯酶水平增高，腦、心、肺通過(guò)合成熱休克蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）以抵抗缺氧后發(fā)生的損傷。而窒息后期由于超過(guò)調(diào)節(jié)代償能力，乙酰膽堿酯酶水平增高，嚴(yán)重影響呼吸肌的正常收縮；大腦在缺氧狀態(tài)下，膽堿能神經(jīng)元的興奮性增高，同時(shí)造成支氣管平滑肌的收縮和心臟負(fù)性肌力作用；HSP70 受負(fù)反饋調(diào)節(jié)，細(xì)胞抗損傷能力下降，加速機(jī)體的死亡。

體位改變影響頸靜脈回流。MORIMOTO 等[36]使用彩色多普勒超聲測(cè)量頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和椎靜脈，與仰臥位相比，坐位時(shí)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和椎靜脈的回流速度都增加；頭低位時(shí)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和椎靜脈多普勒波表現(xiàn)出不同于正常靜脈多普勒血流速度與波型，并明確頸內(nèi)靜脈和頸外靜脈的直徑發(fā)生明顯擴(kuò)張，最終頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈和椎靜脈充血，導(dǎo)致顱頸部靜脈淤血甚至窒息。LI等[37]模擬體位性窒息死亡大鼠模型，免疫組織化學(xué)檢測(cè)CaV1.2 和5-羥色胺在心臟的表達(dá)顯著降低，認(rèn)為CaV1.2 和5-羥色胺的改變可能導(dǎo)致心臟功能異常。在頭低腳高位，存在靜脈血液回流到心臟時(shí)明顯損耗、靜脈腦循環(huán)中跨壁壓增加、動(dòng)脈血壓降低的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)；同時(shí)倒置位置會(huì)導(dǎo)致腹腔器官對(duì)膈肌施加壓力，從而限制肺部擴(kuò)張。

綜合分析認(rèn)為，限制性體位導(dǎo)致呼吸肌收縮能力下降，導(dǎo)致通氣功能障礙，使機(jī)體缺氧，而缺氧又進(jìn)一步加劇呼吸肌損傷，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致呼吸衰竭。發(fā)生呼吸衰竭可并發(fā)二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒等機(jī)體代謝障礙。當(dāng)處于頭低位時(shí)，靜脈回流障礙造成血液循環(huán)障礙。在超出機(jī)體代償范圍后，繼發(fā)循環(huán)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，均加速死亡進(jìn)程。各種異常體位造成機(jī)體窒息的過(guò)程和結(jié)局存在多種影響因素。

3 體位性窒息的鑒定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)于體位性窒息的病例，除了肺水腫、器官充血和結(jié)膜、器官或皮膚的瘀斑，通常在尸體解剖及組織學(xué)改變沒(méi)有特異性指標(biāo)，在法醫(yī)學(xué)鑒定中容易引起爭(zhēng)議。法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)需注意：（1）仔細(xì)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，特別注意身體與頭部的位置；（2）詳細(xì)了解案情，仔細(xì)評(píng)估可能導(dǎo)致體位受限的因素，以及死者自救的能力和可能性；（3）在毒（藥）物分析時(shí)還應(yīng)注意評(píng)估人喪失正常思維和行為能力時(shí)的毒（藥）物濃度；（4）診斷體位性窒息時(shí)，需要充分了解案情，進(jìn)行完整的尸體解剖，當(dāng)其他可能的、顯著的、潛在的自然或暴力的死亡原因被排除時(shí)，才得以確立。

在判定為異常體位基礎(chǔ)上，還要綜合體位限制時(shí)長(zhǎng)、個(gè)體差異等多方面因素，故筆者提出以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）死者長(zhǎng)時(shí)間處于某一特定體位且不能脫離自身處境；（2）死者體位妨礙正常呼吸運(yùn)動(dòng)或造成血流動(dòng)力學(xué)紊亂；（3）陰性解剖或存在窒息征象；（4）必須通過(guò)尸體檢驗(yàn)合理排除其他死亡原因；（5）允許存在某些潛在的器官疾病，如心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，但這些疾病與最終造成體位性窒息無(wú)關(guān)，或者可能傾向于造成窒息的體位改變。

4 展 望

目前國(guó)內(nèi)外仍沒(méi)有關(guān)于體位性窒息的鑒定標(biāo)準(zhǔn)或?qū)＜夜沧R(shí)，其詳細(xì)分類(lèi)和定義并不統(tǒng)一，相應(yīng)的死亡原因診斷可能存在爭(zhēng)議，而近年來(lái)飛速發(fā)展的分子解剖、分子病理學(xué)和計(jì)算病理學(xué)等技術(shù)在一些有爭(zhēng)議的法醫(yī)學(xué)鑒定案件中凸顯出一定的價(jià)值[38]。因此，尋找一種體位性窒息法醫(yī)學(xué)鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)是廣大法醫(yī)工作者的任務(wù)。