陸智煒 王慶宇 楊玉芳 趙群 付振華 孫立 蔡繼明

重癥患者采用小腸營養(yǎng)能夠更容易達到營養(yǎng)目標，還可以降低院內(nèi)獲得性肺炎的風險［1-2］，常規(guī)小腸營養(yǎng)實施的關(guān)鍵是成功置入鼻小腸營養(yǎng)管。臨床需要尋找一種簡單、方便、舒適，且可以盡量減少對患者的損害又具有較高成功率的置管方法。超聲引導(dǎo)下鼻小腸管置管實施簡便，且技術(shù)要求相對不高，單人即可在ICU床旁操作。筆者采用前瞻隨機對照研究來評價床邊超聲引導(dǎo)鼻小腸管置管技術(shù)在ICU重癥患者應(yīng)用的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年 7月至 2020年 6月嘉興學院附屬第二醫(yī)院ICU 收治的需行小腸營養(yǎng)管留置的重癥患者100 例，按隨機數(shù)據(jù)序列將患者隨機分入床邊超聲引導(dǎo)組與傳統(tǒng)盲插組，每組各50例。（1）納入標準：年齡≥18歲；入ICU需行小腸營養(yǎng)管留置的重癥患者；簽署知情同意書。（2）排除標準：孕婦與哺乳期婦女；年齡＜18歲；嚴重凝血功能障礙；血小板計數(shù)＜2萬/uL；嚴重顱底骨折；鼻咽部或食道梗阻；拒絕簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 兩組小腸管的置管及超聲操作均由熟練掌握常用重癥超聲技術(shù)的高年資醫(yī)師完成。采用的小腸營養(yǎng)管為簡成醫(yī)療一次性使用鼻胃腸管（材料：PU；型號規(guī)格：NT111-12）。床邊超聲引導(dǎo)組使用的超聲機為Mylab Gold25（意大利百勝），采用CA430、CA123探頭。

1.2.1 傳統(tǒng)盲插置管法 患者常規(guī)取30°半臥位，但不做嚴格限制，特殊患者可以選擇平臥位。若患者意識清醒，操作前進行解釋并尋求理解配合，必要時使用鎮(zhèn)靜藥物。若已留置胃管則予以拔除，采用0.9%NaCl溶液潤滑鼻小腸管頭端及內(nèi)腔，中下段使用石蠟油潤滑。選擇合適的鼻腔后，按照插普通胃管的方法逐步緩慢置入，置入50~55 cm后聽診胃部，判斷有氣過水聲后可以確認在胃部。再隨著胃蠕動逐步緩慢置入，若遇阻力較大時，可選擇注水50 mL或注入空氣150 mL左右，再逐步置入，避免暴力操作。置入70~85 cm時，再次聽診判斷氣過水聲，或采用注水回抽法等估計導(dǎo)管位置，并依前法置入導(dǎo)管深度90~120 cm。導(dǎo)管到位后緩慢退出導(dǎo)絲，使用0.9%NaCl溶液沖洗管腔并固定，床邊拍攝腹部X片以判斷導(dǎo)管頭端位置（見圖1），難以判讀時則在管腔內(nèi)注射泛影葡胺注射液幫助判讀。

圖1 小腸管X線影

1.2.2 床邊超聲引導(dǎo)置管法 超聲探頭為CA430，設(shè)置頻率3.5 MHz左右，常用深度為8~14 cm，依據(jù)患者條件適當調(diào)整?；颊唧w位、導(dǎo)管潤滑等操作前準備同傳統(tǒng)盲插法，超聲探頭在腹部劍突下及臍水平之間或稍偏右上腹平掃，一般可以清楚顯示胃角、胃竇部，典型胃角超聲影像為水平8字形，導(dǎo)管若經(jīng)過胃角進入胃竇，超聲下可見鼻小腸管的管腔及內(nèi)部高亮呈螺旋形的導(dǎo)絲影（見圖2）。超聲探頭再緩慢沿胃竇方向移動并直視下前送導(dǎo)管，能看到導(dǎo)管通過相對狹窄的幽門并進入十二指腸球部，此時插管深度在70 cm左右。再往前送鼻小腸管時超聲上很難顯示十二指腸降部及其內(nèi)部導(dǎo)管影像，可注射0.9%NaCl溶液30 mL左右，若超聲下看到一條向遠端走形的高亮水柱影，可間接判斷導(dǎo)管通過十二指腸球部進入（見圖3），若折返或胃內(nèi)盤旋時部分可在胃腔內(nèi)顯示雙管影。逐步送入鼻小腸管至90~120 cm，超聲探頭在臍上平掃部分可觀察到十二指腸水平段的鼻小腸管管腔及螺旋形導(dǎo)絲影。導(dǎo)管到位后緩慢退出導(dǎo)絲，使用0.9%NaCl溶液沖洗管腔并固定，床邊拍攝腹部X線片判斷導(dǎo)管頭端位置，難以判讀時管腔內(nèi)注射泛影葡胺注射液以幫助判讀。部分腹部聲窗條件好的患者床邊超聲也可以定位進入小腸（見圖4）。

圖2 胃竇顯示小腸管及導(dǎo)絲圖像

圖3 注水后顯示幽門后高亮水柱影

圖4 小腸管在胃角及十二指腸水平段同時顯影

1.3 觀察指標 （1）患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、主診斷、ApacheⅡ評分、膀胱壓、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、血小板計數(shù)、是否氣管插管（或切開）以及使用升壓藥物。（2）首次置管成功率，以是否進入幽門后為判斷依據(jù)；首次置管時間；最終置管成功率；并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用Pearson卡方檢驗或連續(xù)校正的卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、性別、BMI、膀胱壓、ApacheⅡ評分、PT、血小板計數(shù)等資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較（n=50）

2.2 兩組的置管情況比較 床邊超聲引導(dǎo)組的首次置管成功率（74%）高于傳統(tǒng)盲插組（44%），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。兩組的最終置管成功率、首次置管時間以及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。見表 2。

表2 兩組的置管情況比較（n=50）

3 討論

營養(yǎng)支持治療危重癥疾病的重要組成部分，一般認為腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)［3］，腸內(nèi)營養(yǎng)最常用途徑是經(jīng)胃營養(yǎng)和經(jīng)幽門后營養(yǎng)。美國重癥醫(yī)學會和腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會最新指南以及國內(nèi)專家共識均推薦存在高誤吸風險患者采用經(jīng)幽門后營養(yǎng)［4-5］，誤吸的高危因素包括高齡、機械通氣、意識障礙、喪失氣道保護能力、ICU外出轉(zhuǎn)運等，而大多數(shù)入住ICU的重癥患者均存在上述2項及以上的高危因素，且合并存在胃動力障礙的危險因素［6-7］。

既往臨床中，放射透視下置管或胃十二指腸鏡下置管是相對可靠的方法，但在ICU重癥患者實施過程中均存在限制和風險。傳統(tǒng)鼻小腸管盲插法的臨床成功率報道不一，并發(fā)癥多且缺乏可靠性［8］。本研究傳統(tǒng)盲插組首次置管的成功率為44%，與報道的數(shù)據(jù)基本一致。多次反復(fù)置管會導(dǎo)致患者不能耐受，同時還會增加置管并發(fā)癥發(fā)生率。其中，異位置管如小腸管誤入氣道后容易導(dǎo)致氣胸等較嚴重并發(fā)癥［9］。

近年來，國內(nèi)外對超聲引導(dǎo)鼻小腸管置管技術(shù)的報道逐漸增多，應(yīng)用在重癥急性胰腺炎、需機械通氣等入住ICU的重癥患者中取得良好收益。該研究兩組患者的最終置管成功率無差異，但床邊超聲引導(dǎo)組的首次置管成功率明顯高于傳統(tǒng)盲插組（P＜0.05），可以使有實施早期小腸營養(yǎng)需求的患者較好獲益。首次置管成功率提高后，可以減少臨床置管次數(shù)，降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率。另外，通過超聲引導(dǎo)置管可以實現(xiàn)部分可視化操作，亦能夠減少甚至避免異位置管及相關(guān)并發(fā)癥。有研究指出，置管期間通過超聲定位氣道、食管的位置大多能夠確定鼻胃管置入的途徑［10］。

ICU臥床患者中有部分胃腸道內(nèi)積氣明顯，此種情況會嚴重影響超聲圖像的判讀，為更好地引導(dǎo)插管，在小腸管置管前可先留置胃管行胃腸減壓，同時在超聲引導(dǎo)下小腸管置管期間應(yīng)盡可能避免空氣注入，由超聲定位跟蹤小腸管頭端位置替代小腸管進入胃內(nèi)時需聽診氣過水聲。另外，肥胖患者的超聲聲窗也會顯示不佳，不能很好判斷導(dǎo)管走形及頭端位置，通過導(dǎo)管內(nèi)的金屬導(dǎo)絲作為跟蹤目標，應(yīng)用注射0.9%NaCl溶液作為聲窗輔助置管可取得較好獲益［11-12］。而通過改良超聲顯影技術(shù)也可以提升圖像質(zhì)量輔助判斷，研究證實超聲能夠可靠定位重癥患者鼻小腸管置管是否成功進入小腸［13-14］。所以，優(yōu)化超聲引導(dǎo)下置管方式以及采用新的超聲顯影技術(shù)有助于提高超聲引導(dǎo)下首次及最終置管成功率。近年來，國外正在嘗試使用新的置管引導(dǎo)方法，如電磁跟蹤技術(shù)在小腸管置管過程中的應(yīng)用［15］，通過記錄小腸管頭端位置及移動方向來動態(tài)展示小腸管置管路徑，從而判斷小腸管置入位置，該技術(shù)可能具有較好應(yīng)用前景，但會顯著提高置管成本，增加患者醫(yī)療負擔，在新的DRGs付費模式下需要權(quán)衡利弊。

筆者對首次置管失敗及數(shù)次置管均不成功的病例進行分析總結(jié)，大部分病例為腦梗死、腦出血等腦卒中患者，由于神經(jīng)功能障礙等因素，早期胃動力障礙較為突出，超聲平掃顯示胃蠕動不明顯；還有一部分為重癥胰腺炎患者，腸脹氣及腸道水腫使得小腸營養(yǎng)置管受到較大阻力，且超聲成像質(zhì)量不佳，進而影響導(dǎo)管定位及順利置管；后期將著重關(guān)注特定疾病下小腸營養(yǎng)管置管的對照研究。另外，胃的形態(tài)、幽門位置等差異也是影響小腸管置管成功的一個重要因素。

本研究的局限性有以下幾個方面：樣本量偏少；X線攝片呈現(xiàn)小腸管成功置入小腸后其頭端可分布在十二指腸球部、降部、水平部、升部及屈氏韌帶后等不同部位，各個位置的兩兩比較以及對腸內(nèi)營養(yǎng)支持的影響仍缺少數(shù)據(jù)支撐；研究過程中有多名具有相對豐富重癥超聲經(jīng)驗的ICU醫(yī)師參與，但成員之間存在操作熟練度及圖像判讀差異，可能對最終結(jié)果造成影響；還有研究顯示，聯(lián)合胃腸動力藥物置管可增加置管成功率，該研究為使獲取的兩組數(shù)據(jù)具有可比性，置管期間均未使用促進胃腸動力等藥物，可能對首次置管成功率造成影響。

綜上所述，ICU 重癥患者使用床旁超聲引導(dǎo)鼻小腸管置入技術(shù)相較于傳統(tǒng)盲插方法，能夠提高首次置管成功率，在最終置管成功率和置管時間上兩種技術(shù)無顯著差異。

致謝：感謝嘉興市第二醫(yī)院超聲科朱長玉主任給予相關(guān)超聲技術(shù)支持。