張慧鵬，董 彤，張 麗，崔秀紅

(1.北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100039；2.解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，北京 100142；3.北京市門(mén)頭溝區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 102300)

先兆流產(chǎn)是婦產(chǎn)科臨床工作中常見(jiàn)的生殖疾病，妊娠早期出現(xiàn)少量陰道出血，并伴有小腹墜脹、腰腹酸痛等癥狀，如不及時(shí)處理可進(jìn)展為難免流產(chǎn)。早期給予治療可使多數(shù)患者獲得良好的妊娠結(jié)局[1]。目前，臨床對(duì)于先兆流產(chǎn)的治療以補(bǔ)充孕酮(progesterone，P)和人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)為主。地屈孕酮是一種口服孕激素類(lèi)藥物，在內(nèi)源性孕激素不足引起的疾病治療中應(yīng)用廣泛，尤其適用于孕激素缺乏所致的先兆流產(chǎn)，但仍有部分患者療效欠佳[2]。

先兆流產(chǎn)一般采用補(bǔ)充孕激素治療，但該方法無(wú)法改善患者血液高凝狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體是引起先兆流產(chǎn)的重要致病因素之一，可引起血栓前狀態(tài)而造成胎盤(pán)缺血，抗凝治療可有效改善子宮微環(huán)境而有利于胚胎發(fā)育，從而改善妊娠結(jié)局[3]。低分子肝素鈉是臨床常用的抗凝藥物，在先兆流產(chǎn)的治療中應(yīng)用較多[4]，但其對(duì)妊娠相關(guān)因子水平影響的相關(guān)研究較少。本研究觀察了低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療妊娠早期先兆流產(chǎn)的臨床療效，分析其對(duì)患者生殖激素、血栓前狀態(tài)標(biāo)志物及妊娠相關(guān)因子水平的影響，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年6月至2020年1月間我院收治的妊娠早期先兆流產(chǎn)患者120例為研究對(duì)象，根據(jù)治療方案將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各60例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版中先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且妊娠<12周；②18歲≤年齡≤35歲；③單胎妊娠；④妊娠期間未服用其他保胎藥物者；⑤男方精液檢查正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有習(xí)慣性流產(chǎn)史；②合并TORCH綜合征、生殖道病毒或其他病原體感染者；③合并造血功能和凝血功能異常者；④合并心腦血管、肝、腎等嚴(yán)重疾病者；⑤具有出血傾向疾病者；⑥合并精神疾病或惡性腫瘤者；⑦藥物過(guò)敏者。所有研究對(duì)象及其家屬對(duì)本研究知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方案

所有患者均臥床休息，減少活動(dòng)，禁止性生活，口服葉酸(常州制藥廠有限公司，規(guī)格：0.4mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20003143)，0.4mg/d，頓服。對(duì)照組口服地屈孕酮片(荷蘭Abbott Healthcare Products B.V.，規(guī)格：10mg，注冊(cè)證號(hào)H20130110)，首劑量40mg，頓服，1d后每8 h口服10mg。觀察組在口服地屈孕酮的基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈉注射液(吉林華康藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為0.5mL：5 000U，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010233)5 000U腹壁皮下注射，1次/d。兩組皆地屈孕酮用藥至陰道流血停止、孕酮檢查結(jié)果正常。觀察組低分子肝素鈉注射液用藥1周。如用藥后出現(xiàn)出血性不良反應(yīng)立即停藥。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評(píng)估

參考《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)價(jià)療效：①顯效：經(jīng)12h治療，臨床癥狀消失，宮縮停止，療程結(jié)束后B超與婦科檢查均證實(shí)為正常妊娠；②有效：經(jīng)24h治療，臨床癥狀消失，宮縮停止或明顯減輕，療程結(jié)束后B超與婦科檢查均證實(shí)為正常妊娠；③無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

所有患者均在治療前、治療后抽取靜脈血標(biāo)本8mL，采血前至少禁食8h。取血后上離心機(jī)處理，轉(zhuǎn)速4 000r/min，離心時(shí)長(zhǎng)10min。①生殖激素水平：取血清采用電化學(xué)發(fā)光法試劑盒(羅氏公司)檢測(cè)β-HCG、P水平，檢測(cè)儀器為化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏公司，型號(hào)E601)。②血栓前狀態(tài)標(biāo)志物水平：取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒(南京建成生物工程研究所)檢測(cè)蛋白C(protein C，PC)；采用URIT-600全自動(dòng)血凝分析儀檢測(cè)D-二聚體(D-dimer，D-D)；采用發(fā)色底物法檢測(cè)纖溶酶原(plasminogen，PLG)，檢測(cè)儀器為美國(guó)伯騰公司ELX酶標(biāo)儀；③健康及妊娠相關(guān)指標(biāo)：采用放射免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、干擾素-γ(interferon-γ，INF-γ)、妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy associated plasma protein-A，PAPP-A)水平；采用免疫組化法檢測(cè)血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1，HO-1)水平，以磷酸鹽緩沖液為陰性對(duì)照，已知陽(yáng)性片為陽(yáng)性對(duì)照，試劑盒為武漢博士德生物工程有限公司產(chǎn)品，細(xì)胞漿內(nèi)有棕黃色顆粒為陽(yáng)性，采用MIAS-12000 全自動(dòng)圖像分析系統(tǒng)測(cè)量陽(yáng)性區(qū)域的積分光密度。以上操作均嚴(yán)格按照檢測(cè)儀器及說(shuō)明進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組治療前后生殖激素、血栓前狀態(tài)標(biāo)志物、IL-4、INF-γ、PAPP-A和HO-1水平變化。隨訪至子代出生，統(tǒng)計(jì)并比較兩組治療總有效率、便秘發(fā)生率、分娩期并發(fā)癥發(fā)生率、妊娠結(jié)局及新生兒情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況的比較

兩組患者年齡、孕次、孕周、體重及流產(chǎn)史間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較Table 1 Comparison of general data between the two

2.2 兩組患者療效的比較

觀察組的治療總有效率為91.67%，高于對(duì)照組的78.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.183，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效比較[n(%)]Table 2 Comparison of curative effect between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者生殖激素水平的比較

治療前，兩組各指標(biāo)水平差異不顯著(P>0.05)。治療后，兩組的P、β-HCG水平均有所增加(P<0.05)，觀察組的P、β-HCG水平均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-9.428和-2.095，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生殖激素水平比較Table 3 Comparison of reproductive hormone levels between the two

2.4 兩組患者血栓前狀態(tài)標(biāo)志物水平比較

治療前，兩組各指標(biāo)水平差異不顯著(P>0.05)。治療后，兩組的PLG水平增加(P<0.05)，PC和D-D水平均下降(P<0.05)。進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組PLG水平高于對(duì)照組(t=-2.090，P<0.05)，而PC、D-D水平低于對(duì)照組(t值分別為4.485和3.397，P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血栓前狀態(tài)標(biāo)志物水平比較Table 4 Comparison of prethrombotic state marker levels between the two

2.5 兩組患者IL-4、INF-γ、PAPP-A、HO-1水平比較

治療前，各指標(biāo)水平差異不顯著(P>0.05)。治療后，兩組的IL-4、PAPP-A、HO-1水平均上升(P<0.05)，INF-γ水平下降(P<0.05)。進(jìn)一步組間比較發(fā)現(xiàn)，觀察組的IL-4、PAPP-A、HO-1水平均高于對(duì)照組(t值分別為-5.731、-19.169和-5.491，P<0.05)，INF-γ低于對(duì)照組(t=14.320，P<0.05)，詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者IL-4、INF-γ、PAPP-A、HO-1水平比較Table 5 Comparison of the levels of IL-4,INF-γ,PAPP-A,HO-1 between the two

2.6 兩組患者便秘發(fā)生率比較

觀察組便秘發(fā)生率為8.33%(5/60)，低于對(duì)照組的23.33%(14/60)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.065，P=0.024)。

2.7 兩組患者分娩期并發(fā)癥比較

兩組前置胎盤(pán)率、胎盤(pán)粘連率、胎膜早破率、產(chǎn)后出血率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 兩組患者分娩期并發(fā)癥比較[n(%)]Table 6 Comparison of complications during childbirth between the two groups[n(%)]

2.8 兩組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較

觀察組的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低體重兒率分別均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.551、4.615和6.536，P<0.05)。兩組的Apgar評(píng)分<7分、新生兒死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表7 兩組妊娠結(jié)局及新生兒情況比較[n(%)]Table 7 Comparison of pregnancy outcomes and neonatal conditions between the two groups[n(%)]

3 討論

3.1 先兆流產(chǎn)的因素及臨床治療

先兆流產(chǎn)是指宮內(nèi)妊娠的孕婦在孕12周內(nèi)發(fā)生的陰道血性白帶或出血、無(wú)孕囊排出，常伴有陣發(fā)性小腹墜脹或腰酸。其發(fā)病因素尚未完全明確，既往研究認(rèn)為與胚胎、母體、父體、環(huán)境等多種因素有關(guān)。其中，以母體因素比較常見(jiàn)，黃體功能不全、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、不良生活習(xí)慣、不良情緒、血栓前狀態(tài)等均可導(dǎo)致先兆流產(chǎn)[7-8]。近年來(lái)，先兆流產(chǎn)的發(fā)病率逐漸升高，嚴(yán)重影響人類(lèi)生殖健康，也給廣大患者造成巨大的身心痛苦[9]。地屈孕酮與天然孕激素結(jié)構(gòu)相似，在孕酮不足引起的痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥、月經(jīng)紊亂、功能失調(diào)性子宮出血、經(jīng)前期綜合征以及孕激素缺乏所致的先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕等疾病的治療中均有所應(yīng)用[10]。有研究調(diào)查2014—2020年中國(guó)先兆流產(chǎn)患者用藥的信息，結(jié)果表明地屈孕酮是最為普遍的處方藥。然而，值得注意的是，使用孕激素治療先兆流產(chǎn)仍然存在爭(zhēng)議，單一用藥未能有效改善血液的高凝狀態(tài)，且多種聯(lián)合用藥的安全性和合理性仍然需要高質(zhì)量的研究[11]。

此外，抗磷脂抗體異常、抗凝蛋白缺陷等引起的血栓前狀態(tài)是引起先兆流產(chǎn)的重要原因之一。抗磷脂抗體可作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞、血小板的靶點(diǎn)，引起血液高凝、高黏，使胎盤(pán)、蛻膜血管栓塞而致血流灌注減少?？鼓鞍兹毕菘蓪?dǎo)致凝血功能異常，微血栓形成，子宮及胎盤(pán)絨毛微血管血流灌注不足，還可干擾花生四烯酸合成，減少前列環(huán)素釋放，造成胎盤(pán)血管痙攣、缺血，使胎兒缺血、缺氧而發(fā)生流產(chǎn)[12-13]。積極的抗凝治療有助于改善妊娠結(jié)局，低分子肝素鈉是比較常用的抗凝藥物，在先兆流產(chǎn)的治療中應(yīng)用效果較好[14]。李慧等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用低分子肝素鈉聯(lián)合地屈孕酮治療先兆流產(chǎn)的療效和安全性均較好。

3.2 低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療先兆流產(chǎn)的臨床療效及妊娠結(jié)局

本研究發(fā)現(xiàn)，采用低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療先兆流產(chǎn)的總有效率高于單用孕激素治療，流產(chǎn)率、早產(chǎn)率及低體重兒率均低于單用孕激素治療者，便秘發(fā)生率低于單用孕激素治療者。兩組前置胎盤(pán)率、胎盤(pán)粘連率、胎膜早破率、產(chǎn)后出血率、新生兒Apgar評(píng)分<7分率、新生兒死亡率比較，差異不顯著。這一結(jié)果提示，低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療妊娠早期先兆流產(chǎn)可提高療效，降低便秘、流產(chǎn)、早產(chǎn)及新生兒低體重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這是由于地屈孕酮對(duì)孕酮受體的親和力較好，可減少妊娠期子宮興奮性，抑制異常宮縮，維持子宮內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少炎性介質(zhì)釋放，促進(jìn)胚胎生長(zhǎng)發(fā)育。低分子肝素鈉可增加抗凝血酶Ⅲ活性，降低胎盤(pán)血管阻力和血黏度，阻斷纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)化，減少纖維蛋白胎盤(pán)血管基底膜的沉積，有利于增加胎盤(pán)血流灌注，改善子宮內(nèi)環(huán)境而促進(jìn)胚胎生長(zhǎng)發(fā)育。兩種藥物通過(guò)不同的作用機(jī)制發(fā)揮協(xié)同保胎作用，改善患者的妊娠結(jié)局。

3.3 低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療對(duì)健康及生育指標(biāo)的影響

P、β-HCG是促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生、抑制異常宮縮、保障胚胎發(fā)育的重要物質(zhì)。先兆流產(chǎn)患者體內(nèi)P、β-HCG處于較低水平，隔日翻倍情況較差[16]。PLG、PC、D-D均是血栓前狀態(tài)標(biāo)志物，PLG缺乏會(huì)引起凝血亢進(jìn)時(shí)機(jī)體反應(yīng)力下降[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療先兆流產(chǎn)患者，治療后的P、β-HCG、PLG水平均高于單用孕激素治療者，PC、D-D水平均低于單用孕激素治療者。這一結(jié)果提示低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療妊娠早期先兆流產(chǎn)可減輕血栓前狀態(tài)，升高P、β-HCG激素水平。低分子肝素鈉可有效緩解機(jī)體高凝狀態(tài)，改善子宮、胎盤(pán)血流，有助于地屈孕酮在子宮發(fā)揮作用。

INF-γ屬于Th1型細(xì)胞因子，與免疫炎癥反應(yīng)、組織炎性損傷有關(guān)，不利于胚胎發(fā)育[18]。IL-4屬于Th2型細(xì)胞因子，是重要的抑炎因子，可抑制母體對(duì)胚胎的免疫應(yīng)答，有利于促進(jìn)胚胎發(fā)育、維持妊娠[19]。PAPP-A在妊娠早期來(lái)源于妊娠黃體，之后來(lái)源于胎盤(pán)，可促進(jìn)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放和紅細(xì)胞生成，促進(jìn)早期胚胎形成和性腺發(fā)育，參與子宮內(nèi)膜蛻膜化、胚胎植入、滋養(yǎng)細(xì)胞分化等過(guò)程[20]。HO-1具有抗氧化、抗炎、抗細(xì)胞凋亡、免疫調(diào)節(jié)等生理作用，可保護(hù)子宮、胎盤(pán)[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療先兆流產(chǎn)后的IL-4、PAPP-A、HO-1水平均高于單用孕激素治療者，INF-γ低于單用孕激素治療者。調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡、增加妊娠保護(hù)性因子的表達(dá)，可能是其治療先兆流產(chǎn)的重要機(jī)制。

綜上所述，低分子肝素鈉聯(lián)合孕激素治療妊娠早期先兆流產(chǎn)可減輕血栓前狀態(tài)，調(diào)節(jié)相關(guān)因子的表達(dá)，降低便秘、流產(chǎn)、低出生體重及早產(chǎn)的發(fā)生。