施蒙娜，池振靜，鄭皓宇

(南京醫(yī)科大學附屬淮安一院1.檢驗科；2.產(chǎn)科，江蘇 淮安 223300)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠后母體糖代謝異常而首次發(fā)作的糖尿病，與孕期機體對葡萄糖需求增加、胰島素利用不足等因素有關[1]。若孕婦年齡過大、超重或有糖尿病家族史等，也會增加GDM的患病率。絕大多數(shù)GDM患者無明顯臨床癥狀，多通過血糖水平檢測后確診；該病可導致巨大兒、胎兒發(fā)育異常等不良妊娠結局[2]。GDM對孕婦及胎兒的影響取決于糖尿病病情及血糖控制情況，處理包括飲食控制、藥物治療等[3]。有研究發(fā)現(xiàn)孕婦妊娠期間會出現(xiàn)腎功能異?，F(xiàn)象，導致妊娠高血壓、早產(chǎn)等不良事件風險升高[4]。血清胱抑素C(cystatin C，Cys-C)是反應腎功能的敏感指標；同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)已被證實是心腦血管疾病的危險因素[5-6]。因此，本研究對GDM孕婦、正常孕婦及不同妊娠結局GDM孕婦的Cys-C、Hcy水平進行分析，旨在探索GDM血糖控制滿意者Cys-C、Hcy水平與妊娠結局的關系，為臨床減少不良妊娠結局事件提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將我院2019年2月至2022年2月收治的120例GDM血糖控制滿意者納為觀察組，另將同期在我院檢查并分娩的100名健康產(chǎn)婦納為對照組。觀察組年齡22～35歲，平均(28.62±5.41)歲；身體質量指數(shù)(body mass index，BMI)為20～40 kg/m2，平均(30.11±6.42)kg/m2；孕周33～40周，平均(36.64±2.13)周；初產(chǎn)婦93例，經(jīng)產(chǎn)婦27例。對照組年齡22～36歲，平均(29.06±5.57)歲；BMI為21～40 kg/m2，平均(30.63±6.61)kg/m2；孕周34～40周，平均(37.42±2.56)周；初產(chǎn)婦79名，經(jīng)產(chǎn)婦21名。本研究開始前獲醫(yī)院倫理委員會批準，且研究對象對研究知情同意。

1.2 納入和排除標準

研究對象納入標準：①根據(jù)《妊娠合并糖尿病診治指南(2014)》[7]確診為GDM；②年齡為22～40歲；③各項臨床資料信息完善。排除標準：①妊娠前患有糖尿病等代謝疾??；②非單胎妊娠；③心、肝、腎等器官功能不全或有相關病史者；④身體存在嚴重感染或炎癥部位；⑤合并有其他慢性疾??；⑥對研究中所用藥物過敏。

1.3 研究方法

觀察組孕婦確診后，對血糖水平長時間高于正常值患者進行常規(guī)飲食控制等干預，并給予胰島素(開封康諾藥業(yè)有限公司，國藥準字H41024722)，每日0.6～0.8U/kg，同時依據(jù)血糖水平進行劑量調整，直至血糖控制滿意。滿意標準：空腹血糖≤5.6mmol/L，餐后1 h血糖≤6.0mmol/L。將觀察組按妊娠結局情況分為結局良好組和結局不良組；不良妊娠結局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒、胎兒發(fā)育異常等。

1.4 觀察指標

本研究觀察指標包括：①比較兩組Cys-C、Hcy水平：取兩組(觀察組血糖控制滿意后取血，對照組入院后取血)空腹靜脈血3mL，抗凝處理后進行離心(轉速為3 000r/min，時長15min)，取上清液，-80℃保存待測。通過酶聯(lián)免疫法對Cys-C、Hcy水平進行測定，試劑盒來自美國DSL公司；②比較兩組不良妊娠結局發(fā)生情況；③比較觀察組不同妊娠結局患者Cys-C、Hcy水平；④分析明確Cys-C、Hcy預測不良妊娠結局的價值；⑤分析Cys-C、Hcy與不良妊娠結局的相關性。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組血清Cys-C和Hcy水平比較

觀察組血清Cys-C和Hcy水平顯著高于對照組(t值分別為9.182和8.282，P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清Cys-C、Hcy水平比較Table 1 Comparison of serum Cys-C and Hcy levels

2.2 兩組不良妊娠結局發(fā)情況比較

觀察組不良妊娠結局總發(fā)生率顯著高于對照組(χ2=8.398，P<0.05)，見表2。

表2 兩組不良妊娠結局發(fā)生情況比較[n(%)]Table 2 Comparison of adverse pregnancy outcomes between the two groups[n(%)]

2.3 觀察組不同妊娠結局患者Cys-C、Hcy水平比較

觀察組結局不良者血清Cys-C、Hcy水平顯著高于結局良好者(t值分別為4.062和5.052，P<0.05)，見表3。

2.4 Cys-C、Hcy預測不良妊娠結局的ROC分析

ROC分析表明Cys-C、Hcy能夠用于不良妊娠結局的預測(P<0.05)，Cys-C曲線下面積為0.745，截斷值為1.275mg/L；Hcy曲線下面積為0.749，截斷值為13.580μmol/L，見表4和圖1。

表3 觀察組不同妊娠結局患者血清Cys-C、Hcy水平比較Table 3 Comparison of serum Cys-C and Hcy levels in patients with different pregnancy outcomes

表4 Cys-C、Hcy預測不良妊娠結局的ROC分析Table 4 ROC analysis of Cys-C and Hcy in predicting adverse pregnancy outcomes

圖1 Cys-C、Hcy預測不良妊娠結局的ROC曲線Fig.1 ROC curve of Cys-C and Hcy in predicting adverse pregnancy outcomes

2.5 Cys-C、Hcy與不良妊娠結局的相關性分析

Cys-C、Hcy與流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒、胎兒發(fā)育異常均呈正相關關系(r值為0.542～0.682，P<0.05)，見表5。

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病發(fā)生的相關因素

研究報道中國大陸地區(qū)GDM的患病率為14.8%[5]，文獻顯示家族糖尿病史、高齡、肥胖、不良飲食習慣等均與GDM的發(fā)生相關。女性妊娠過程中會產(chǎn)生大量抵抗胰島素活性的激素，如孕酮、雌激素、胰島素酶等，其與靶組織結合后可降低胰島素敏感性，從而導致患者出現(xiàn)胰島素抵抗狀態(tài)。機體通過增加胰島素分泌和釋放來緩解胰島素水平的相對不足，從而形成高胰島素血癥；當代償性分泌的胰島素無法調控血糖水平時則會出現(xiàn)糖耐量異常，進而發(fā)展為GDM[6]。

3.2 妊娠期糖尿病對母嬰健康的影響

GDM是妊娠期常見并發(fā)癥，對孕婦及胎兒的健康都有一定程度的影響，甚至會導致胎兒死亡。妊娠中晚期，孕婦體內拮抗胰島素的物質含量上升，例如泌乳素、雌激素等，使機體對胰島素的敏感性下降，且隨著孕周推移，下降水平逐漸增大[8]。同時，胎盤中還存在胰島素酶，可以分解胰島素。為了保證糖代謝水平穩(wěn)定，機體胰島素需求量會代償性升高。而孕婦由于胰島素抵抗等原因胰島素分泌較少，妊娠期不能代償以上生理變化而造成血糖水平上升，進而導致妊娠期糖尿病。大多數(shù)患者在產(chǎn)后糖代謝水平可以恢復正常，但仍有部分患者在未來患上2型糖尿病的風險增加；同時，其子代患上肥胖及糖尿病的概率也會較大[9]。該病對孕婦及胎兒的影響依賴于孕婦血糖水平，血糖控制不良者會威脅母體及胎兒生命健康。因此，臨床對其處理原則是維持血糖水平正常，一般以飲食治療及運動療法為主，效果不佳時可通過胰島素進行降血糖治療[10-11]。

表5 Cys-C、Hcy與不良妊娠結局的相關性分析Table 5 Correlation analysis of Cys-C,Hcy and adverse pregnancy outcomes

3.3 妊娠期糖尿病血清Cys-C、Hcy水平與妊娠結局的關系

本研究結果顯示觀察組Cys-C、Hcy水平顯著高于對照組，提示GDM患者Cys-C、Hcy水平存在異常。妊娠期間孕婦新陳代謝旺盛，同時胎兒的代謝物也需經(jīng)過母體腎臟排出母體外，造成母體腎臟負擔加重。而GDM患者因體內血糖水平過高導致血流動力學異常，引起體內高血壓，腎小球壓力升高，導致腎小球呈現(xiàn)高濾過狀態(tài)[12]。高濾過會使腎小球基底膜厚度增加，腎小球內系膜顯著變寬，進而損傷腎臟結構[13]。因此，與正常妊娠期孕婦相比，妊娠期糖尿病患者腎功能更加低下。Cys-C是一種反映腎小球濾過率變化的內源性標志物，其水平越高則腎功能越差，故而妊娠期糖尿病患者體內Cys-C要高于正常妊娠期孕婦。同時，血糖水平高于正常水平可導致高血壓，增加心血管疾病等風險；已有研究證實糖尿病是心血管疾病的危險因素[14]。Hcy是反應心腦血管疾病的標志物，其水平升高會增加外周血疾病等風險。因此，相較于正常孕婦，GDM患者體內Hcy水平顯著升高。

另外，本研究結果顯示觀察組不良妊娠結局總發(fā)生率顯著高于對照組，結局不良組Cys-C、Hcy水平顯著高于結局良好組，同時ROC分析表明Cys-C、Hcy能夠用于不良妊娠結局的預測，提示Cys-C、Hcy高水平與不良妊娠結局有顯著關系。妊娠期孕婦體內除了糖代謝水平出現(xiàn)異常外，脂代謝水平也存在異?，F(xiàn)象[15]。有研究顯示，總膽固醇等血脂水平異常與巨大兒等不良妊娠結局發(fā)生情況有顯著關系[16]。同時有研究顯示，GDM患者血脂水平顯著高于正常孕婦[17]。Cys-C廣泛存在于有核細胞及體液中，對于腎功能損傷的評估具有特異性，其水平與疾病進展呈正相關關系。有研究報道Cys-C會介導炎癥反應，參與糖尿病等疾病進程[18]；而Cys-C是Hcy蛋白酶的抑制酶，兩者水平呈正相關關系。因此，通過對Cys-C、Hcy的檢測能夠顯示GDM的進程，進而預測不良妊娠結局的發(fā)生概率。最后，相關性分析顯示Cys-C、Hcy與流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重兒、巨大兒、胎兒發(fā)育異常均呈正相關關系，故后續(xù)在GDM患者的診治過程中應當對上述指標予以密切關注。

綜上所述，GDM血糖控制滿意者血清Cys-C、Hcy水平越高則不良妊娠結局概率越大，需要引起臨床醫(yī)生的重視。