賈雅雅，吳國連，謝冰潔，魏曉娟，王惠梅

(1.山西醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西省兒童醫(yī)院發(fā)育行為兒科，山西 太原 030013)

焦慮是個(gè)體對未來威脅或危險(xiǎn)的一種正常情緒反應(yīng)，具有一定保護(hù)性，一般持續(xù)時(shí)間不長，不影響正常的社會功能。焦慮問題是對個(gè)體成長構(gòu)成危害且持續(xù)較長的負(fù)面情緒體驗(yàn)，若不加以干預(yù)，可演化為更嚴(yán)重的焦慮障礙。焦慮障礙表現(xiàn)為過度或持續(xù)的超出個(gè)體發(fā)育年齡的擔(dān)心和緊張，且明顯擾亂了日常生活。焦慮障礙是最常見的情緒障礙，已影響到全球1.17億兒童和青少年[1]；且由于其高患病率和高共病率，甚至可延續(xù)到成年，給個(gè)人、家庭和社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[2]。焦慮障礙病因復(fù)雜，與遺傳、家庭和環(huán)境因素有關(guān)，這些因素獨(dú)立或共同增加了患病風(fēng)險(xiǎn)。已有研究表明，發(fā)育早期焦慮障礙的存在顯著增加了成年后焦慮的可能性[2]，兒童早期的焦慮亟待關(guān)注。然而，目前國內(nèi)外關(guān)于兒童焦慮的研究多集中于較大的兒童或青少年，對7歲以下兒童的相關(guān)研究甚少[3]?；诖耍狙芯恐荚诹私鈱W(xué)齡前兒童焦慮問題的發(fā)生情況及其與家庭、環(huán)境因素的關(guān)系，為其早期識別和干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究采用分層整群抽樣方法，于2018年9月至11月在太原市城區(qū)3所幼兒園抽取980名發(fā)育正常的兒童參與調(diào)查，共969名兒童完成調(diào)查研究，其中男童504例(52.0%)，女童465例(48.0%)；小、中、大班分別為329例(34.0%)、401例(41.4%)和239例(24.6%)。將檢出焦慮陽性(焦慮得分高于平均分1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，即總得分≥36分)的兒童作為焦慮組(n=158)，焦慮為陰性且不含任一焦慮亞型的兒童作為對照組(n=577)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

本調(diào)查采用問卷形式，在獲得被調(diào)查兒童父母的知情同意后，問卷由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員講解，由被調(diào)查兒童父母填寫。共發(fā)放980份問卷，收回有效問卷969例，有效回收率為98.88%。調(diào)查問卷由以下5個(gè)部分構(gòu)成。

1.2.1 兒童及家庭基本情況

該部分為自制問卷，內(nèi)容包括兒童基本情況(姓名、性別、出生體重等)、父母基本情況(年齡、學(xué)歷及職業(yè))、家庭基本情況(常住人口數(shù)、住房面積、人均月收入)、帶養(yǎng)情況(是否母乳喂養(yǎng)、3歲前帶養(yǎng)人、現(xiàn)在帶養(yǎng)人)及兒童常見行為問題(口吃、遺尿、交流差等)。

1.2.2 學(xué)齡前焦慮量表中文修訂版(父母報(bào)告)

該量表是王美芳等人翻譯修訂的，用于評估我國學(xué)齡前兒童焦慮癥狀的量表[4]。該量表采用0～4分五級評分法，包括28個(gè)項(xiàng)目，5個(gè)維度，分別是分離性焦慮、軀體傷害恐懼、社交恐懼、強(qiáng)迫沖動障礙、廣泛性焦慮。焦慮總分和各維度得分通過相關(guān)項(xiàng)目的分值相加計(jì)算，得分越高表示焦慮問題越嚴(yán)重。本研究將焦慮、各亞型焦慮得分高于平均分1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差定義為焦慮問題、各亞型焦慮問題陽性[4]。

1.2.3 焦慮自評量表

焦慮自評量表是Zung于1971年編制的，用于了解個(gè)體最近一周焦慮癥狀的自評工具[5]。采用1～4分四級評分法，包括20個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目分?jǐn)?shù)相加得到總粗分，再乘以1.25得到總標(biāo)準(zhǔn)分?？倶?biāo)準(zhǔn)分越高代表焦慮程度越重。本研究采用該量表評估兒童母親的焦慮程度。

1.2.4 家庭養(yǎng)育環(huán)境量表

該量表是何守森等人于2008年編制的，用于評測3～6歲兒童所處家庭環(huán)境及家長養(yǎng)育行為的量表[6]。采用1～5分五級評分法，包括53個(gè)條目，6個(gè)因子，分別是語言/認(rèn)知、情感溫暖/自我表達(dá)、社會適應(yīng)/自我管理、忽視/干涉/懲罰、活動多樣性/游戲參與、環(huán)境氣氛。各個(gè)因子所包含的各條目得分之和即為該因子得分。忽視/干涉/懲罰因子得分越低表示家庭養(yǎng)育環(huán)境越好，其余5個(gè)因子得分越高越好。

1.2.5 嬰兒—初中學(xué)生社會生活能力量表

該量表是左啟華等人于1988年完成再標(biāo)準(zhǔn)化的，適用于評定6月～14歲兒童適應(yīng)行為的量表[7]。它包括132項(xiàng)，6個(gè)領(lǐng)域，分別是獨(dú)立生活能力、運(yùn)動能力、作業(yè)、交往、參加集體活動、自我管理。受檢兒童每通過1項(xiàng)計(jì)1分，最后合計(jì)總分。根據(jù)年齡分組和得分范圍，查出相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)分進(jìn)行評價(jià)，得分越高表明兒童的社會生活能力越強(qiáng)。

1.3 質(zhì)量控制

本研究在設(shè)計(jì)課題、抽選樣本、實(shí)施方案、回收問卷及整理數(shù)據(jù)等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。對所有調(diào)查人員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)用語與調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)。問卷經(jīng)詳細(xì)檢查、及時(shí)補(bǔ)全完善后現(xiàn)場收回；收集的數(shù)據(jù)以統(tǒng)一格式整理至Excel表格，采用雙人錄入，并由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、檢驗(yàn)與分析。本研究經(jīng)山西省兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(IRB-KY-2015)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 焦慮陽性檢出狀況及人口學(xué)分布特點(diǎn)

本研究檢出焦慮陽性者158例(16.3%)，作為焦慮組，其中男童79例(15.7%)、女童79例(17.0%)，小班47例(14.3%)、中班71例(17.7%)、大班40例(16.7%)；檢出焦慮為陰性但含有焦慮亞型陽性者234例，未納入后續(xù)因素分析；焦慮為陰性且不含任一焦慮亞型者577例，作為對照組。

各亞型焦慮檢出情況如下：強(qiáng)迫沖動障礙160例(16.5%)，分離性焦慮158例(16.3%)，社交恐懼152例(15.7%)，軀體傷害恐懼148例(15.3%)，廣泛性焦慮142例(14.7%)。檢出1種焦慮亞型陽性者193例(19.9%)，2種亞型陽性者102例(10.5%)，3種及以上陽性者97例(10.0%)。

女童軀體傷害恐懼的得分(t=-2.187，P=0.029)及檢出率(χ2=10.327，P=0.001)均顯著高于男童，而焦慮及其余各亞型得分及檢出率在不同性別間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；焦慮及各亞型得分及檢出率在不同年級間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1和表2。

表1 不同性別、年級間學(xué)齡前兒童的焦慮及其亞型得分比較Table 1 Comparison of scores in anxiety and the subtypes among preschool children of different genders and

表2 不同性別、年級學(xué)齡前兒童的焦慮及其亞型檢出率比較[n(%)]Table 2 Comparison of detection rates of anxiety and the subtypes among preschool children of different genders and grades[n(%)]

組別焦慮分離性焦慮軀體傷害恐懼社交恐懼強(qiáng)迫沖動障礙廣泛性焦慮 χ20.3060.70410.3271.1030.0011.686 P0.5800.4010.0010.2940.9700.194小班(n=329)47(14.3)57(17.3)44(13.4)50(15.2)52(15.8)43(13.1)中班(n=401)71(17.7)61(15.2)62(15.5)69(17.2)64(16.0)63(15.7)大班(n=239)40(16.7)40(16.7)42(17.6)33(13.8)44(18.4)36(15.1) χ21.5920.6351.9051.3980.8321.050 P0.4510.7280.3860.4970.6600.592

2.2 焦慮組與對照組兒童常見行為問題檢出比較

本研究檢出的行為問題包括咬指甲/吸吮手指169例(17.4%)、多動163例(16.8%)、遺尿81例(8.4%)、抽動63例(6.5%)、交流差45例(4.6%)、口吃28例(2.9%)、尿頻25例(2.6%)。除遺尿外，焦慮組患兒發(fā)生口吃、尿頻、交流差、抽動、多動、咬指甲/吸吮手指行為問題的檢出率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為5.374、9.696、31.316、8.806、8.427、7.720，P<0.05)，見表3。

2.3 焦慮組與對照組兒童基本情況比較

焦慮組兒童在經(jīng)常感冒、對幼兒園興趣一般或不喜歡的檢出率顯著高于對照組(χ2值分別為10.837、9.371，P<0.05)；其余因素在兩組間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 焦慮組和對照組基本情況比較Table 4 Comparison of basic information of the preschool children between the anxiety group and the control

基本情況焦慮組(n=158)對照組(n=577)χ2/tP 剖腹產(chǎn)0.2080.649 是77(48.7)293(50.8) 否81(51.3)284(49.2) 獨(dú)生子女0.0010.979 是119(75.3)434(75.2) 否39(24.7)143(24.8) 經(jīng)常感冒10.8370.001 是45(28.5)97(16.8) 否113(71.5)480(83.2) 對幼兒園興趣9.3710.009 喜歡101(63.9)427(74.0) 一般52(32.9)145(25.1) 不喜歡5(3.2)5(0.9)父母基本情況 父親年齡(歲)35.70±4.3536.22±4.81-1.2230.222 母親年齡(歲)34.04±3.9234.29±4.02-0.7050.481 父親學(xué)歷3.6640.160 高中及以下11(7.0)53(9.2) 大專43(27.2)118(20.4) 本科及以上104(65.8)406(70.4) 母親學(xué)歷0.7060.702 高中及以下15(9.5)45(7.8) 大專30(19.0)102(17.7) 本科及以上113(71.5)430(74.5) 父親職業(yè)—0.601a 機(jī)關(guān)事業(yè)單位51(32.3)166(28.8) 交通運(yùn)輸業(yè)22(13.9)98(17.0) 商業(yè)/零售業(yè)35(22.1)118(20.4) 生產(chǎn)/制造/修理業(yè)10(6.3)31(5.4) 餐飲服務(wù)2(1.3)2(0.3) 家務(wù)2(1.3)9(1.6) 其他36(22.8)153(26.5) 母親職業(yè)—0.265a 機(jī)關(guān)事業(yè)單位42(26.6)140(24.3) 交通運(yùn)輸業(yè)40(25.3)181(31.4) 商業(yè)/零售業(yè)21(13.3)73(12.6) 生產(chǎn)/制造/修理業(yè)4(2.5)20(3.5) 餐飲服務(wù)2(1.3)2(0.3) 家務(wù)16(10.1)34(5.9) 其他33(20.9)127(22.0)

基本情況焦慮組(n=158)對照組(n=577)χ2/tP家庭基本情況 常住人口2.2800.131 ≤3人95(60.1)308(53.4) ≥4人63(39.9)269(46.6) 住房面積0.6770.879 <50m23(1.9)10(1.7) 50～80m232(20.3)131(22.7) 80～120m271(44.9)241(41.8) >120m252(32.9)195(33.8) 人均月收入1.2020.548 <3000元32(20.3)96(16.6) 3000～5000元79(50.0)308(53.4) >5000元47(29.7)173(30.0)帶養(yǎng)情況 母乳喂養(yǎng)0.0030.956 有135(85.4)492(85.3) 無23(14.6)85(14.7) 3歲前帶養(yǎng)人0.9320.334 父母108(68.4)417(72.3) (外)祖父母50(31.6)160(27.7) 現(xiàn)在帶養(yǎng)人0.0730.787 父母143(90.5)518(89.8) (外)祖父母15(9.5)59(10.2)

2.4 焦慮組與對照組兒童母親焦慮及家庭養(yǎng)育環(huán)境量表得分比較

焦慮組兒童母親的焦慮得分(38.22±8.30)明顯高于對照組(35.54±7.08)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.703，P<0.001)。家庭養(yǎng)育環(huán)境量表方面，焦慮組患兒忽視/干涉/懲罰因子得分高于對照組(t=7.314，P<0.001)，但語言/認(rèn)知、情感溫暖/自我表達(dá)、社會適應(yīng)/自我管理、活動多樣性/游戲參與、環(huán)境氣氛的得分以及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-6.532、-6.850、-6.620、-6.282、-6.339、-5.920，P<0.01)，見表5。

表5 焦慮組和對照組家庭養(yǎng)育環(huán)境得分比較Table 5 Comparison of scores in family nurturing environment of the preschool children between the anxiety group and the control

2.5 焦慮組與對照組兒童社會生活能力量表得分比較

焦慮組兒童在社會生活能力的各個(gè)領(lǐng)域得分、總粗分和標(biāo)準(zhǔn)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為-4.287、-4.020、-3.571、-3.473、-3.704、-4.110、-4.779、-3.949，P<0.01)，見表6。

表6 焦慮組和對照組社會生活能力得分比較Table 6 Comparison of scores in social living ability of the preschool children between the anxiety group and the control

2.6 影響學(xué)齡前兒童焦慮的多因素分析

將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，以兒童是否焦慮為因變量(是=1，否=0)，進(jìn)行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，兒童交流差、母親焦慮得分、家庭養(yǎng)育環(huán)境量表總分、社會生活能力量表得分與學(xué)齡前兒童焦慮密切相關(guān)。兒童交流差(OR=5.077，95%CI:2.281～11.302)、母親焦慮得分越高(OR=1.039，95%CI：1.014～1.065)，學(xué)齡前兒童發(fā)生焦慮的風(fēng)險(xiǎn)越高；家庭養(yǎng)育環(huán)境總分(OR=0.980，95%CI：0.969～0.990)、社會生活能力得分越高(OR=0.787，95%CI：0.627～0.988)，兒童發(fā)生焦慮的風(fēng)險(xiǎn)越低，見表7。

表7 影響學(xué)齡前兒童焦慮發(fā)生的Logistic回歸分析Table 7 Logistic regression analysis of influencing factors of anxiety of the preschool children

3 討論

3.1 學(xué)齡前兒童焦慮現(xiàn)狀

焦慮問題在學(xué)齡前兒童中較為常見[2]。Spence等人[8]的研究報(bào)告顯示，澳大利亞4～11歲兒童焦慮障礙的患病率為6.5%，其中社交焦慮1.6%，分離性焦慮4.9%，廣泛性焦慮1.7%；Essau等人[2]的研究結(jié)果顯示，英國5～12.9歲兒童的焦慮障礙發(fā)病率為7%；Vasileva等人[3]的薈萃分析顯示，德國1～7歲兒童焦慮障礙患病率為8.5%。國內(nèi)徐禕等人[9]的研究表明，江浙滬部分城市地區(qū)學(xué)齡前兒童總焦慮癥狀陽性檢出率為3.3%，社交焦慮3.7%、分離性焦慮3.1%、廣泛性焦慮3.1%；武偉等人[10]研究顯示，安徽省部分農(nóng)村地區(qū)學(xué)齡前兒童焦慮情緒的檢出率為14.7%。本研究顯示，太原市城區(qū)學(xué)齡前兒童焦慮問題的陽性檢出率為16.3%；各亞型焦慮中強(qiáng)迫沖動障礙水平最高(16.5%)，其他依次為分離性焦慮(16.3%)、社交恐懼(15.7%)、軀體傷害恐懼(15.3%)，廣泛性焦慮(14.7%)。本研究學(xué)齡前兒童焦慮陽性檢出率高于上述既往國內(nèi)外研究結(jié)果，這與調(diào)查地域、研究方法、樣本量不同及判定標(biāo)準(zhǔn)不一致有關(guān)。本研究檢出單一焦慮亞型者19.9%，合并兩種及以上焦慮亞型者20.5%，提示同一個(gè)體可有幾種焦慮亞型，與國外研究發(fā)現(xiàn)較一致[8]。

本研究顯示，女童軀體傷害恐懼檢出率及得分高于男童，而焦慮及其余各亞型焦慮無性別差異。Essau等[2]的研究發(fā)現(xiàn)女童的焦慮發(fā)生率高于男童，武偉等[10]的研究表明女童各焦慮亞型和總焦慮得分均高于男童。目前針對該研究結(jié)果的不同，考慮與父母對女童安全更關(guān)注有關(guān)。學(xué)齡前兒童的焦慮及各亞型的檢出率在不同年級間無顯著差異，與既往研究發(fā)現(xiàn)較一致[9]。

3.2 學(xué)齡前兒童焦慮與行為問題的關(guān)系

學(xué)齡前期是兒童認(rèn)知、社會適應(yīng)能力發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，同時(shí)正值重要的轉(zhuǎn)換時(shí)期，易受環(huán)境等因素的影響而出現(xiàn)情緒和行為問題。本研究顯示，學(xué)齡前兒童常見行為問題檢出率為2.6%～17.4%，焦慮組檢出率為5.7%～24.7%，對照組為1.2%～15.3%。焦慮組的各行為問題檢出率(除遺尿外)均明顯高于對照組，表明有焦慮問題的學(xué)齡前兒童，常常表現(xiàn)有行為問題。由于這個(gè)年齡段兒童自我認(rèn)知以及語言表達(dá)能力尚不成熟，當(dāng)出現(xiàn)焦慮等情緒時(shí)，傾向于用行為來表達(dá)，故呈現(xiàn)出較多的行為問題。本課題組的系列研究已表明[11]，各焦慮亞型也可表現(xiàn)出較為普遍的行為問題，與本研究結(jié)果一致。因此，當(dāng)學(xué)齡前兒童出現(xiàn)咬指甲/吸吮手指、多動、抽動、交流差、口吃、尿頻等行為問題時(shí)，應(yīng)引起關(guān)注并尋找真正原因，及時(shí)給予具有針對性的干預(yù)。

3.3 學(xué)齡前兒童焦慮的影響因素

焦慮的發(fā)生發(fā)展是生物學(xué)、家族史、環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，學(xué)齡前兒童焦慮與母親焦慮、家庭養(yǎng)育環(huán)境、兒童社會生活能力等密切相關(guān)。母親是學(xué)齡前兒童的重要撫養(yǎng)人，其焦慮情緒會直接影響兒童的情緒發(fā)展。Lawrence等人[12]的薈萃分析表明，父母患有焦慮癥可增加子代患焦慮癥和抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)。本研究也顯示，母親焦慮得分越高，學(xué)齡前兒童發(fā)生焦慮的風(fēng)險(xiǎn)越高。國外一項(xiàng)關(guān)于雙胞胎的研究表明焦慮從父母到其青春期子女是由直接的環(huán)境介導(dǎo)的，而不是遺傳因素[13]。兒童可以直接模仿母親的情緒處理方式，焦慮母親表現(xiàn)出負(fù)面的育兒行為等對兒童情緒調(diào)節(jié)的發(fā)展也可造成不良影響。因此，母親保持健康穩(wěn)定的情緒狀態(tài)對兒童情緒的健康發(fā)展十分重要。

家庭是兒童主要的生存環(huán)境，家庭養(yǎng)育環(huán)境評價(jià)的是兒童所處的家庭環(huán)境及家長的養(yǎng)育行為。本研究發(fā)現(xiàn)，焦慮組兒童忽視/干涉/懲罰得分較高，而語言/認(rèn)知、情感溫暖/自我表達(dá)、社會適應(yīng)/自我管理、活動多樣性/游戲參與、環(huán)境氣氛及總分較低；良好的家庭養(yǎng)育環(huán)境可降低學(xué)齡前兒童焦慮的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與既往研究結(jié)果一致[14]。語言支持匱乏、情感交流缺失、過度保護(hù)和包攬、冷漠和過度限制/打罵、活動低參與、家庭氣氛緊張等不良的家庭養(yǎng)育環(huán)境，會限制兒童的自主探索能力，使其缺乏自信心和安全感，容易導(dǎo)致焦慮等不良情緒的產(chǎn)生。張媛媛等人[15]的研究表明，家庭收入較低、居住面積較小、父母年齡小、文化程度低、從事工人/農(nóng)民/個(gè)體或無業(yè)、母親產(chǎn)后有緊張、焦慮抑郁、恐懼情緒等，為不良家庭養(yǎng)育環(huán)境的高危因素。因此，營造良好的家庭養(yǎng)育環(huán)境，對不良環(huán)境因素給予早期干預(yù)，有助于促進(jìn)學(xué)齡前兒童情緒的健康發(fā)展。

對心智發(fā)育正常的兒童，社會生活能力的差異主要在于環(huán)境因素。本研究顯示，焦慮組兒童在獨(dú)立生活能力、運(yùn)動能力、作業(yè)、交往、參加集體活動、自我管理6個(gè)領(lǐng)域得分均顯著低于對照組，且社會生活能力得分越低，其發(fā)生焦慮的風(fēng)險(xiǎn)越高。學(xué)齡前兒童開始離開家庭、接觸社會，社會生活能力低下者不易適應(yīng)群體生活，更易出現(xiàn)自卑、膽怯甚至逃避，導(dǎo)致焦慮等不良情緒的發(fā)生。家長對培養(yǎng)兒童社會生活能力不夠重視、過度保護(hù)、包辦代替、過度使用電子產(chǎn)品等都會導(dǎo)致兒童社會生活能力低下[16]。因此，增強(qiáng)父母對培養(yǎng)兒童社會生活能力的意識，進(jìn)行正確的育兒行為指導(dǎo)，有助于促進(jìn)兒童綜合能力和身心健康發(fā)展。

綜上所述，學(xué)齡前兒童的焦慮問題檢出率居較高水平，各亞型焦慮共患率高，且行為問題常為其外在表現(xiàn)。母親焦慮是導(dǎo)致學(xué)齡前兒童焦慮的危險(xiǎn)因素，而良好的家庭養(yǎng)育環(huán)境和社會生活能力是其保護(hù)因素。因此，通過行為表現(xiàn)早期識別學(xué)齡前兒童焦慮問題，并對兒童及家庭進(jìn)行針對性的干預(yù)和指導(dǎo)，可減少焦慮問題的發(fā)生，促進(jìn)兒童心理健康。