張春瑩，趙 薇，胡煥青，黃愛群，潘曉平

(中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081)

嬰幼兒期是體格發(fā)育的重要時(shí)期，該階段體格發(fā)育狀況易受遺傳、營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境等諸多因素影響[1]。嬰幼兒喂養(yǎng)，尤其是出生后前6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)，是兒童體格發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[2]。若因母親乳汁含量不足、身患疾病等原因不能滿足嬰兒需求或無(wú)法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，則采用配方奶粉等代乳品進(jìn)行混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)[3]。由于可能存在母乳和代乳品營(yíng)養(yǎng)成分不同、喂養(yǎng)自主性等差異，6月齡前純母乳喂養(yǎng)兒童與混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)兒童的體格發(fā)育狀況存在差異[4-5]。既往關(guān)于不同喂養(yǎng)方式下兒童體格發(fā)育的研究多為某個(gè)時(shí)點(diǎn)的橫斷面調(diào)查，無(wú)法全面反映出不同喂養(yǎng)方式下兒童體格發(fā)育差異及變化趨勢(shì)；較少的縱向隨訪研究也多為特定地區(qū)研究，結(jié)果也不盡一致。因此，本研究在中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心母嬰健康動(dòng)態(tài)追蹤監(jiān)測(cè)項(xiàng)目基礎(chǔ)上，探索6月齡前不同喂養(yǎng)方式下所監(jiān)測(cè)地區(qū)0～24月齡嬰幼兒各隨訪時(shí)間點(diǎn)的身長(zhǎng)水平差異情況，以期為嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)與健康促進(jìn)工作的開展提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

母嬰健康動(dòng)態(tài)追蹤監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心于2015年9月至2019年6月開展的基于孕產(chǎn)婦和兒童健康狀況的隨訪監(jiān)測(cè)研究。該項(xiàng)目是在孕產(chǎn)婦及新生兒健康監(jiān)測(cè)工作基礎(chǔ)上，選取南、北方地區(qū)共5個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)縣(北方監(jiān)測(cè)地區(qū)：河北省石家莊市正定縣，遼寧省鞍山市立山區(qū)；南方監(jiān)測(cè)地區(qū)：福建省廈門市海滄區(qū)、集美區(qū)，湖南省岳陽(yáng)市岳陽(yáng)縣)，每個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)縣選取2～5個(gè)社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，選擇符合條件的孕晚期孕婦及所生兒童作為監(jiān)測(cè)對(duì)象，建立母嬰健康動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)隊(duì)列。孕晚期孕婦監(jiān)測(cè)對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①孕28～36周，本次懷孕為單胎；②孕婦戶籍在監(jiān)測(cè)社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))或在該地居住半年以上；③預(yù)計(jì)分娩后至孩子3周歲期間，孕婦和孩子仍在監(jiān)測(cè)社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))居住，且孩子在該地進(jìn)行常規(guī)兒童保??；④在本地建立了《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》，且產(chǎn)前檢查結(jié)果完整、準(zhǔn)確地記錄在手冊(cè)中；⑤自愿配合完成整個(gè)隨訪調(diào)查內(nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有精神疾病或智力障礙。項(xiàng)目共募集符合條件的2 731對(duì)孕晚期孕婦及所生兒童作為監(jiān)測(cè)對(duì)象，追蹤觀察至兒童滿3周歲，系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)地收集各階段孕婦及兒童的健康信息和相關(guān)影響因素信息。

1.2 研究對(duì)象

本研究對(duì)象為上述監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中的0～24月齡兒童。在納入項(xiàng)目的2 731例監(jiān)測(cè)兒童中，共剔除了349例兒童，包括97例早產(chǎn)兒、20例分娩過(guò)程出現(xiàn)新生兒窒息者、10例出生缺陷者、35例低出生體重兒、135例巨大兒和52例無(wú)法界定喂養(yǎng)方式的兒童。本研究最終共納入2 382例監(jiān)測(cè)兒童進(jìn)行分析。

1.3 研究方法

1.3.1 體格測(cè)量

由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)監(jiān)測(cè)新生兒進(jìn)行出生身長(zhǎng)和體重的測(cè)量。按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求，在兒童7個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)(1、3、6、8、12、18、24月齡)由經(jīng)過(guò)國(guó)家級(jí)培訓(xùn)并合格的監(jiān)測(cè)社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))兒童保健人員對(duì)監(jiān)測(cè)兒童進(jìn)行身長(zhǎng)和體重的測(cè)量。所有體格檢查均按照2012年《兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范》要求嚴(yán)格操作[6]。

1.3.2 問(wèn)卷調(diào)查

采用中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心設(shè)計(jì)并修訂的調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括《孕晚期孕婦健康狀況調(diào)查表》和《兒童隨訪調(diào)查表》。由監(jiān)測(cè)點(diǎn)調(diào)查員對(duì)監(jiān)測(cè)孕婦進(jìn)行一對(duì)一當(dāng)面調(diào)查，獲得孕婦個(gè)人及家庭基本情況等信息；并在兒童5個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)(1、6、12、18、24月齡)進(jìn)行一對(duì)一當(dāng)面隨訪調(diào)查，獲得兒童養(yǎng)育情況和喂養(yǎng)情況等信息。

1.4 相關(guān)定義

參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)(the United Nations Children′s Fund，UNICEF)2021年更新的《嬰幼兒喂養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)》定義[7]，并結(jié)合母嬰健康動(dòng)態(tài)追蹤監(jiān)測(cè)項(xiàng)目所獲得的兒童6月齡時(shí)喂養(yǎng)信息，將6月齡前喂養(yǎng)方式分為純母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)。①純母乳喂養(yǎng)：6月齡時(shí)仍未斷母乳，且未給予其他任何乳類或代乳品，也未添加輔食。②人工喂養(yǎng)：指6月齡時(shí)完全用其他乳類或代乳品喂養(yǎng)，從未母乳喂養(yǎng)；③混合喂養(yǎng)：指6月齡時(shí)喂母乳的同時(shí)加用其他乳類或代乳品。

1.5 質(zhì)量控制

本研究基于的母嬰健康動(dòng)態(tài)追蹤監(jiān)測(cè)項(xiàng)目由省、市級(jí)和區(qū)縣級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員、項(xiàng)目專家技術(shù)指導(dǎo)小組成員組成質(zhì)控小組開展現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控工作。質(zhì)控內(nèi)容包括：①體格檢查技術(shù)操作的規(guī)范性；②隨訪調(diào)查表填寫的完整性、規(guī)范性、真實(shí)性；③數(shù)據(jù)錄入的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、一致性等，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)兒童的基本情況

2 382例監(jiān)測(cè)兒童中，男童1 251例(52.5%)，女童1 131例(47.5%)；南方監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童1 339例(56.2%)，北方監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童1 043例(43.8%)。南方地區(qū)的孕婦監(jiān)測(cè)對(duì)象多為經(jīng)產(chǎn)婦，且大部分選擇順產(chǎn)分娩方式；而北方監(jiān)測(cè)地區(qū)則以初產(chǎn)婦居多，大部分選擇剖宮產(chǎn)分娩方式。南、北方監(jiān)測(cè)地區(qū)孕婦分娩年齡35歲以下者居多，兒童父、母親文化程度以大專以下較多。2 382例監(jiān)測(cè)兒童中，6月齡前喂養(yǎng)方式以混合喂養(yǎng)為主，為1 708例(71.7%);純母乳喂養(yǎng)338例(14.2%)，人工喂養(yǎng)336例(14.1%)，詳見表1。

表1 監(jiān)測(cè)兒童的基本情況[n(%)]Table 1 Basic information of infants in monitoring regions[n(%)]

2.2 監(jiān)測(cè)兒童各隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平的性別、地區(qū)差異比較

各隨訪時(shí)間點(diǎn)男童的平均身長(zhǎng)高于女童，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其差值范圍為0.2～1.6cm，且出生后隨著月齡增長(zhǎng)，男、女童身長(zhǎng)水平差距逐漸增大，至6月齡達(dá)到最大值(1.6cm)后，差距又逐漸減小。北方監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童的平均身長(zhǎng)高于南方監(jiān)測(cè)地區(qū)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其差值范圍為0.1～1.6cm，且出生后隨著月齡增長(zhǎng)，南、北方監(jiān)測(cè)兒童身長(zhǎng)水平差距逐漸增大，至8～12月齡達(dá)到最大值(1.6cm)，之后差距又逐漸減小，詳見表2。

表2 不同性別、監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童各隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)比較Table 2 Comparison of follow-up data of length of infants in different gender and monitoring

2.3 監(jiān)測(cè)兒童6月齡前不同喂養(yǎng)方式下各隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平比較

6月齡前不同喂養(yǎng)方式下北方監(jiān)測(cè)地區(qū)男童出生至6月齡的4個(gè)隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平相近，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；8～24月齡4個(gè)隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平的組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F值分別為6.56、6.93、5.25、6.99，P<0.05)，兩兩比較顯示人工喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，人工喂養(yǎng)組身長(zhǎng)較高。相比于男童，北方監(jiān)測(cè)地區(qū)女童僅24月齡時(shí)身長(zhǎng)水平的組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.39，P<0.05)，兩兩比較顯示人工喂養(yǎng)組與純母乳喂養(yǎng)組或混合喂養(yǎng)組間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其余7個(gè)隨訪點(diǎn)的身長(zhǎng)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3、圖1A和1B。

6月齡前不同喂養(yǎng)方式下南方監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童出生至8月齡的5個(gè)隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平接近，12～24月齡的3個(gè)隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平均為人工喂養(yǎng)略高于純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)，但各個(gè)隨訪點(diǎn)測(cè)量值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表4、圖1C和1D。

表3 不同喂養(yǎng)方式下北方監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童各隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平比較Table 3 Comparison of follow-up data of length of infants in northern China with different feeding

表4 不同喂養(yǎng)方式下南方監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童各隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平比較Table 4 Comparison of follow-up data of length of infants in southern China with different feeding

圖1 不同喂養(yǎng)方式下監(jiān)測(cè)地區(qū)男女童各隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平生長(zhǎng)曲線比較Fig.1 Comparison of growth curve of follow-up data of length of boys and girls in monitoring area with different feeding patterns

3 討論

3.1 監(jiān)測(cè)地區(qū)6月齡前純母乳喂養(yǎng)率仍然較低

母乳是全世界公認(rèn)的新生兒首選食物。WHO和UNICEF建議在嬰兒前6個(gè)月堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，并繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議純母乳喂養(yǎng)至少4個(gè)月，最好至6個(gè)月[8]。本研究結(jié)果顯示所監(jiān)測(cè)的五省區(qū)縣，6月齡前純母乳喂養(yǎng)率僅為14.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于《中國(guó)兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》提出的至少達(dá)到50%的計(jì)劃目標(biāo)[9]。這一調(diào)查結(jié)果與我國(guó)部分學(xué)者研究較一致，如一項(xiàng)基于2012年至2014年我國(guó)五省市(上海市、安徽省、廣東省、湖北省和江蘇省)共4 251名嬰幼兒的出生隊(duì)列研究顯示[10]，6月齡前純母乳喂養(yǎng)率僅為13.4%。也有研究學(xué)者調(diào)查所得結(jié)果高于本研究，如2013年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示[11]，6月齡前純母乳喂養(yǎng)率為20.7%，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童看護(hù)人有關(guān)配方奶粉、輔食添加等喂養(yǎng)方面的宣傳教育和健康指導(dǎo)，以降低對(duì)配方奶粉的使用和依賴，科學(xué)合理添加輔食，提高6月齡前純母乳喂養(yǎng)率。

3.2 6月齡前不同喂養(yǎng)方式的兒童出生至6個(gè)月內(nèi)身長(zhǎng)水平無(wú)明顯差異

身長(zhǎng)可反映兒童骨骼生長(zhǎng)情況及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是最常用和最基本的體格測(cè)量指標(biāo)之一[12]。本研究結(jié)果顯示，監(jiān)測(cè)地區(qū)0～24月齡兒童身長(zhǎng)存在性別、地區(qū)差異。1975年至2015年間于我國(guó)9個(gè)城市(北京、哈爾濱、西安、上海、南京、昆明、武漢、廣州和福州)及其郊區(qū)開展共計(jì)5次的7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，兒童體格生長(zhǎng)存在明顯的性別、地區(qū)差異[13]。此外，本研究分別分析了6月齡前不同喂養(yǎng)方式下南、北方監(jiān)測(cè)地區(qū)0～24月齡男、女童身長(zhǎng)水平狀況，結(jié)果顯示南北方監(jiān)測(cè)地區(qū)不同喂養(yǎng)方式兒童6月齡內(nèi)身長(zhǎng)水平無(wú)明顯差異。一項(xiàng)基于我國(guó)2015年“第五次中國(guó)九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查”的數(shù)據(jù)資料分析發(fā)現(xiàn)，6月齡前不同喂養(yǎng)方式的嬰兒身長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差值范圍為-0.2～0.2cm[14]；Eriksen等[15]研究表明不同喂養(yǎng)方式的6月齡嬰兒身長(zhǎng)水平無(wú)差異；Malekzadeh等[16]對(duì)伊朗一項(xiàng)最終納入了400名嬰幼兒的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)不同喂養(yǎng)方式的嬰兒6月齡時(shí)身長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均與本研究結(jié)果一致。

3.3 6月齡前喂養(yǎng)方式對(duì)兒童6月齡之后身長(zhǎng)的影響尚待明確

本研究結(jié)果顯示，北方監(jiān)測(cè)地區(qū)不同喂養(yǎng)方式8～24月齡男童、24月齡女童的身長(zhǎng)水平存在差異，人工喂養(yǎng)組兒童身長(zhǎng)水平更高；南方監(jiān)測(cè)地區(qū)不同喂養(yǎng)方式兒童身長(zhǎng)水平無(wú)明顯差異，提示嬰幼兒身長(zhǎng)生長(zhǎng)狀況可能是遺傳、自然地理環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等南、北方監(jiān)測(cè)地區(qū)間諸多不同因素和喂養(yǎng)方式共同作用的結(jié)果。值得注意的是，本研究并未控制對(duì)嬰幼兒體格發(fā)育有重要影響的遺傳、輔食添加情況、生活方式等因素；且隨著年齡增長(zhǎng)，固體食物等輔食作為兒童營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，其他因素對(duì)體格發(fā)育的影響程度也可能發(fā)生變化，因此6月齡前喂養(yǎng)方式對(duì)兒童6月齡之后身長(zhǎng)的影響如何，本研究尚無(wú)法明確。此外，研究資料為多次重復(fù)測(cè)量的縱向數(shù)據(jù)，同一監(jiān)測(cè)兒童不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量值之間是非獨(dú)立的，后一次測(cè)量值可能受前一次測(cè)量值影響，傳統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)分析方法可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性，因此后續(xù)可采用多水平模型等統(tǒng)計(jì)分析方法，調(diào)整嬰幼兒、母親及家庭等因素，繼續(xù)深入分析6月齡前不同喂養(yǎng)方式對(duì)嬰幼兒體格發(fā)育的影響。

綜上所述，6月齡前不同喂養(yǎng)方式下，南、北方監(jiān)測(cè)地區(qū)兒童6月齡內(nèi)的身長(zhǎng)水平無(wú)明顯差異；6月齡后僅北方監(jiān)測(cè)地區(qū)8～24月齡男童和24月齡女童呈現(xiàn)部分差異，關(guān)于6月齡前喂養(yǎng)方式對(duì)兒童6月齡之后身長(zhǎng)的影響尚待進(jìn)一步研究明確。