張春瑩，趙 薇，胡煥青，黃愛群，潘曉平

(中國疾病預防控制中心婦幼保健中心，北京 100081)

嬰幼兒期是體格發(fā)育的重要時期，該階段體格發(fā)育狀況易受遺傳、營養(yǎng)、環(huán)境等諸多因素影響[1]。嬰幼兒喂養(yǎng)，尤其是出生后前6個月純母乳喂養(yǎng)，是兒童體格發(fā)育所需營養(yǎng)的物質基礎[2]。若因母親乳汁含量不足、身患疾病等原因不能滿足嬰兒需求或無法進行母乳喂養(yǎng)時，則采用配方奶粉等代乳品進行混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)[3]。由于可能存在母乳和代乳品營養(yǎng)成分不同、喂養(yǎng)自主性等差異，6月齡前純母乳喂養(yǎng)兒童與混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)兒童的體格發(fā)育狀況存在差異[4-5]。既往關于不同喂養(yǎng)方式下兒童體格發(fā)育的研究多為某個時點的橫斷面調查，無法全面反映出不同喂養(yǎng)方式下兒童體格發(fā)育差異及變化趨勢；較少的縱向隨訪研究也多為特定地區(qū)研究，結果也不盡一致。因此，本研究在中國疾病預防控制中心婦幼保健中心母嬰健康動態(tài)追蹤監(jiān)測項目基礎上，探索6月齡前不同喂養(yǎng)方式下所監(jiān)測地區(qū)0～24月齡嬰幼兒各隨訪時間點的身長水平差異情況，以期為嬰幼兒營養(yǎng)與健康促進工作的開展提供數據支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源

母嬰健康動態(tài)追蹤監(jiān)測項目是中國疾病預防控制中心婦幼保健中心于2015年9月至2019年6月開展的基于孕產婦和兒童健康狀況的隨訪監(jiān)測研究。該項目是在孕產婦及新生兒健康監(jiān)測工作基礎上，選取南、北方地區(qū)共5個監(jiān)測區(qū)縣(北方監(jiān)測地區(qū)：河北省石家莊市正定縣，遼寧省鞍山市立山區(qū)；南方監(jiān)測地區(qū)：福建省廈門市海滄區(qū)、集美區(qū)，湖南省岳陽市岳陽縣)，每個監(jiān)測區(qū)縣選取2～5個社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))為監(jiān)測點，選擇符合條件的孕晚期孕婦及所生兒童作為監(jiān)測對象，建立母嬰健康動態(tài)監(jiān)測隊列。孕晚期孕婦監(jiān)測對象的納入標準包括：①孕28～36周，本次懷孕為單胎；②孕婦戶籍在監(jiān)測社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))或在該地居住半年以上；③預計分娩后至孩子3周歲期間，孕婦和孩子仍在監(jiān)測社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))居住，且孩子在該地進行常規(guī)兒童保健；④在本地建立了《孕產婦保健手冊》，且產前檢查結果完整、準確地記錄在手冊中；⑤自愿配合完成整個隨訪調查內容，并簽署知情同意書。排除標準：患有精神疾病或智力障礙。項目共募集符合條件的2 731對孕晚期孕婦及所生兒童作為監(jiān)測對象，追蹤觀察至兒童滿3周歲，系統(tǒng)、動態(tài)地收集各階段孕婦及兒童的健康信息和相關影響因素信息。

1.2 研究對象

本研究對象為上述監(jiān)測項目中的0～24月齡兒童。在納入項目的2 731例監(jiān)測兒童中，共剔除了349例兒童，包括97例早產兒、20例分娩過程出現新生兒窒息者、10例出生缺陷者、35例低出生體重兒、135例巨大兒和52例無法界定喂養(yǎng)方式的兒童。本研究最終共納入2 382例監(jiān)測兒童進行分析。

1.3 研究方法

1.3.1 體格測量

由助產機構對監(jiān)測新生兒進行出生身長和體重的測量。按照國家基本公共衛(wèi)生服務的相關要求，在兒童7個隨訪時間點(1、3、6、8、12、18、24月齡)由經過國家級培訓并合格的監(jiān)測社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))兒童保健人員對監(jiān)測兒童進行身長和體重的測量。所有體格檢查均按照2012年《兒童健康檢查服務技術規(guī)范》要求嚴格操作[6]。

1.3.2 問卷調查

采用中國疾病預防控制中心婦幼保健中心設計并修訂的調查問卷，內容包括《孕晚期孕婦健康狀況調查表》和《兒童隨訪調查表》。由監(jiān)測點調查員對監(jiān)測孕婦進行一對一當面調查，獲得孕婦個人及家庭基本情況等信息；并在兒童5個隨訪時間點(1、6、12、18、24月齡)進行一對一當面隨訪調查，獲得兒童養(yǎng)育情況和喂養(yǎng)情況等信息。

1.4 相關定義

參照世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和聯(lián)合國兒童基金會(the United Nations Children′s Fund，UNICEF)2021年更新的《嬰幼兒喂養(yǎng)評估指標》定義[7]，并結合母嬰健康動態(tài)追蹤監(jiān)測項目所獲得的兒童6月齡時喂養(yǎng)信息，將6月齡前喂養(yǎng)方式分為純母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)。①純母乳喂養(yǎng)：6月齡時仍未斷母乳，且未給予其他任何乳類或代乳品，也未添加輔食。②人工喂養(yǎng)：指6月齡時完全用其他乳類或代乳品喂養(yǎng)，從未母乳喂養(yǎng)；③混合喂養(yǎng)：指6月齡時喂母乳的同時加用其他乳類或代乳品。

1.5 質量控制

本研究基于的母嬰健康動態(tài)追蹤監(jiān)測項目由省、市級和區(qū)縣級項目負責人員、項目專家技術指導小組成員組成質控小組開展現場質控工作。質控內容包括：①體格檢查技術操作的規(guī)范性；②隨訪調查表填寫的完整性、規(guī)范性、真實性；③數據錄入的及時性、準確性、一致性等，以確保數據準確無誤。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結果

2.1 監(jiān)測兒童的基本情況

2 382例監(jiān)測兒童中，男童1 251例(52.5%)，女童1 131例(47.5%)；南方監(jiān)測地區(qū)兒童1 339例(56.2%)，北方監(jiān)測地區(qū)兒童1 043例(43.8%)。南方地區(qū)的孕婦監(jiān)測對象多為經產婦，且大部分選擇順產分娩方式；而北方監(jiān)測地區(qū)則以初產婦居多，大部分選擇剖宮產分娩方式。南、北方監(jiān)測地區(qū)孕婦分娩年齡35歲以下者居多，兒童父、母親文化程度以大專以下較多。2 382例監(jiān)測兒童中，6月齡前喂養(yǎng)方式以混合喂養(yǎng)為主，為1 708例(71.7%);純母乳喂養(yǎng)338例(14.2%)，人工喂養(yǎng)336例(14.1%)，詳見表1。

表1 監(jiān)測兒童的基本情況[n(%)]Table 1 Basic information of infants in monitoring regions[n(%)]

2.2 監(jiān)測兒童各隨訪點身長水平的性別、地區(qū)差異比較

各隨訪時間點男童的平均身長高于女童，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其差值范圍為0.2～1.6cm，且出生后隨著月齡增長，男、女童身長水平差距逐漸增大，至6月齡達到最大值(1.6cm)后，差距又逐漸減小。北方監(jiān)測地區(qū)兒童的平均身長高于南方監(jiān)測地區(qū)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其差值范圍為0.1～1.6cm，且出生后隨著月齡增長，南、北方監(jiān)測兒童身長水平差距逐漸增大，至8～12月齡達到最大值(1.6cm)，之后差距又逐漸減小，詳見表2。

表2 不同性別、監(jiān)測地區(qū)兒童各隨訪點身長比較Table 2 Comparison of follow-up data of length of infants in different gender and monitoring

2.3 監(jiān)測兒童6月齡前不同喂養(yǎng)方式下各隨訪點身長水平比較

6月齡前不同喂養(yǎng)方式下北方監(jiān)測地區(qū)男童出生至6月齡的4個隨訪點身長水平相近，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；8～24月齡4個隨訪點身長水平的組間差異均有統(tǒng)計學意義(F值分別為6.56、6.93、5.25、6.99，P<0.05)，兩兩比較顯示人工喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，人工喂養(yǎng)組身長較高。相比于男童，北方監(jiān)測地區(qū)女童僅24月齡時身長水平的組間差異有統(tǒng)計學意義(F=4.39，P<0.05)，兩兩比較顯示人工喂養(yǎng)組與純母乳喂養(yǎng)組或混合喂養(yǎng)組間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，其余7個隨訪點的身長水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表3、圖1A和1B。

6月齡前不同喂養(yǎng)方式下南方監(jiān)測地區(qū)兒童出生至8月齡的5個隨訪點身長水平接近，12～24月齡的3個隨訪點身長水平均為人工喂養(yǎng)略高于純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)，但各個隨訪點測量值的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表4、圖1C和1D。

表3 不同喂養(yǎng)方式下北方監(jiān)測地區(qū)兒童各隨訪點身長水平比較Table 3 Comparison of follow-up data of length of infants in northern China with different feeding

表4 不同喂養(yǎng)方式下南方監(jiān)測地區(qū)兒童各隨訪點身長水平比較Table 4 Comparison of follow-up data of length of infants in southern China with different feeding

圖1 不同喂養(yǎng)方式下監(jiān)測地區(qū)男女童各隨訪點身長水平生長曲線比較Fig.1 Comparison of growth curve of follow-up data of length of boys and girls in monitoring area with different feeding patterns

3 討論

3.1 監(jiān)測地區(qū)6月齡前純母乳喂養(yǎng)率仍然較低

母乳是全世界公認的新生兒首選食物。WHO和UNICEF建議在嬰兒前6個月堅持純母乳喂養(yǎng)，并繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上。美國兒科學會建議純母乳喂養(yǎng)至少4個月，最好至6個月[8]。本研究結果顯示所監(jiān)測的五省區(qū)縣，6月齡前純母乳喂養(yǎng)率僅為14.2%，遠遠低于《中國兒童發(fā)展綱要(2011—2020年)》提出的至少達到50%的計劃目標[9]。這一調查結果與我國部分學者研究較一致，如一項基于2012年至2014年我國五省市(上海市、安徽省、廣東省、湖北省和江蘇省)共4 251名嬰幼兒的出生隊列研究顯示[10]，6月齡前純母乳喂養(yǎng)率僅為13.4%。也有研究學者調查所得結果高于本研究，如2013年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調查結果顯示[11]，6月齡前純母乳喂養(yǎng)率為20.7%，提示應加強對監(jiān)測地區(qū)兒童看護人有關配方奶粉、輔食添加等喂養(yǎng)方面的宣傳教育和健康指導，以降低對配方奶粉的使用和依賴，科學合理添加輔食，提高6月齡前純母乳喂養(yǎng)率。

3.2 6月齡前不同喂養(yǎng)方式的兒童出生至6個月內身長水平無明顯差異

身長可反映兒童骨骼生長情況及長期營養(yǎng)狀態(tài)，是最常用和最基本的體格測量指標之一[12]。本研究結果顯示，監(jiān)測地區(qū)0～24月齡兒童身長存在性別、地區(qū)差異。1975年至2015年間于我國9個城市(北京、哈爾濱、西安、上海、南京、昆明、武漢、廣州和福州)及其郊區(qū)開展共計5次的7歲以下兒童體格發(fā)育調查數據顯示，兒童體格生長存在明顯的性別、地區(qū)差異[13]。此外，本研究分別分析了6月齡前不同喂養(yǎng)方式下南、北方監(jiān)測地區(qū)0～24月齡男、女童身長水平狀況，結果顯示南北方監(jiān)測地區(qū)不同喂養(yǎng)方式兒童6月齡內身長水平無明顯差異。一項基于我國2015年“第五次中國九市7歲以下兒童體格發(fā)育調查”的數據資料分析發(fā)現，6月齡前不同喂養(yǎng)方式的嬰兒身長差異無統(tǒng)計學意義，差值范圍為-0.2～0.2cm[14]；Eriksen等[15]研究表明不同喂養(yǎng)方式的6月齡嬰兒身長水平無差異；Malekzadeh等[16]對伊朗一項最終納入了400名嬰幼兒的回顧性隊列研究發(fā)現不同喂養(yǎng)方式的嬰兒6月齡時身長差異無統(tǒng)計學意義，均與本研究結果一致。

3.3 6月齡前喂養(yǎng)方式對兒童6月齡之后身長的影響尚待明確

本研究結果顯示，北方監(jiān)測地區(qū)不同喂養(yǎng)方式8～24月齡男童、24月齡女童的身長水平存在差異，人工喂養(yǎng)組兒童身長水平更高；南方監(jiān)測地區(qū)不同喂養(yǎng)方式兒童身長水平無明顯差異，提示嬰幼兒身長生長狀況可能是遺傳、自然地理環(huán)境、社會環(huán)境等南、北方監(jiān)測地區(qū)間諸多不同因素和喂養(yǎng)方式共同作用的結果。值得注意的是，本研究并未控制對嬰幼兒體格發(fā)育有重要影響的遺傳、輔食添加情況、生活方式等因素；且隨著年齡增長，固體食物等輔食作為兒童營養(yǎng)的主要來源，其他因素對體格發(fā)育的影響程度也可能發(fā)生變化，因此6月齡前喂養(yǎng)方式對兒童6月齡之后身長的影響如何，本研究尚無法明確。此外，研究資料為多次重復測量的縱向數據，同一監(jiān)測兒童不同隨訪時間點的測量值之間是非獨立的，后一次測量值可能受前一次測量值影響，傳統(tǒng)的統(tǒng)計分析方法可能影響結果準確性，因此后續(xù)可采用多水平模型等統(tǒng)計分析方法，調整嬰幼兒、母親及家庭等因素，繼續(xù)深入分析6月齡前不同喂養(yǎng)方式對嬰幼兒體格發(fā)育的影響。

綜上所述，6月齡前不同喂養(yǎng)方式下，南、北方監(jiān)測地區(qū)兒童6月齡內的身長水平無明顯差異；6月齡后僅北方監(jiān)測地區(qū)8～24月齡男童和24月齡女童呈現部分差異，關于6月齡前喂養(yǎng)方式對兒童6月齡之后身長的影響尚待進一步研究明確。