商偉靜，張世琨，李園園，劉 民

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京 100191；2.中國婦幼健康研究會(huì)，北京 100081)

孕前保健(pre-conception care，PCC)[1]是指以預(yù)防和管理形式開展的一系列干預(yù)措施，旨在識(shí)別和消除威脅女性健康和妊娠結(jié)局的生理、心理和社會(huì)危險(xiǎn)因素。孕前保健關(guān)鍵技術(shù)的應(yīng)用可以提高育齡夫婦的健康意識(shí)，有助于婦女在孕前和孕期保持健康的生活方式，對孕育健康新生兒具有極其重要的意義。本研究通過查閱期刊論文、圖書、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)及美國、英國等多個(gè)國家的孕前保健相關(guān)網(wǎng)站，對1994年至2021年國內(nèi)外孕前保健關(guān)鍵技術(shù)的研究進(jìn)行綜述，旨在為政府制定相關(guān)決策提供參考。

1 國外研究進(jìn)展

隨著孕前保健政策和指南的制定與發(fā)布，國際上孕前保健技術(shù)得到了長足發(fā)展。目前，WHO提出了多項(xiàng)孕前保健技術(shù)，歐美發(fā)達(dá)國家的孕前保健技術(shù)推行較早，取得了一些寶貴經(jīng)驗(yàn)，探索了適宜的公共衛(wèi)生服務(wù)模式。

1.1 WHO提出的孕前保健關(guān)鍵技術(shù)

2013年，WHO發(fā)布主題為“孕前護(hù)理：使婦幼保健的收益最大化”的宣傳手冊，系統(tǒng)提出了孕前保健的關(guān)鍵技術(shù)[2]，包括營養(yǎng)干預(yù)、煙草使用、孕前遺傳健康保健、孕前環(huán)境和職業(yè)保健、生育力保健等13方面的內(nèi)容，詳見表1。

1.2 歐美國家行政及行業(yè)組織提出的孕前保健關(guān)鍵技術(shù)

1.2.1 美國

美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提出的孕前保健關(guān)鍵技術(shù)內(nèi)容與WHO提出的基本相似，涉及計(jì)劃生育和生育間隔、疾病遺傳史、孕前藥物使用情況、疫苗接種、傳染病篩查、藥物及酒精類使用情況、遭受伴侶暴力和性脅迫、營養(yǎng)狀況、運(yùn)動(dòng)和體育活動(dòng)、致畸物環(huán)境和職業(yè)暴露、妊娠醫(yī)療服務(wù)等多個(gè)方面。疫苗接種方面，除WHO推薦的疫苗外，還推薦女性孕前接種或補(bǔ)種百日咳、麻腮風(fēng)、水痘、流感和HPV等疫苗[1,3]。2018年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布“Well-Woman Visit”系統(tǒng)，為育齡女性提供孕前保健咨詢服務(wù)[4]。此外，美國俄勒岡州首次提出“一個(gè)關(guān)鍵問題”的干預(yù)策略[5-6]，該策略通過“您是否計(jì)劃在明年開始妊娠？”問題開始與育齡婦女進(jìn)行定期交流，為其提供孕前咨詢服務(wù)和專業(yè)建議。目前該策略已經(jīng)推廣到美國其他州以及其他國家。

表1 2013年WHO孕前保健關(guān)鍵技術(shù)推薦Table 1 WHO recommendations on key technologies of pre-conception care in 2013

1.2.2 英國

英國公共衛(wèi)生局發(fā)布了《基于證據(jù)的孕前保健指南》，主要保健內(nèi)容及技術(shù)包括：①常規(guī)孕前保?。褐饕婕敖】到逃?、家庭社區(qū)照顧、性健康、宮頸癌篩查、健康生活方式、夫妻關(guān)系、葉酸服用等方面；②孕前保?。褐饕婕斑z傳性疾病風(fēng)險(xiǎn)、童年和家庭暴力經(jīng)歷、肥胖、青少年懷孕、吸煙飲酒、藥物濫用、流動(dòng)人口、精神疾病、長期慢性疾病、高齡妊娠、生育間隔、疫苗接種等方面[7]。英國倫敦圣托馬斯醫(yī)院的湯米慈善機(jī)構(gòu)開發(fā)了一個(gè)交互式的在線“懷孕計(jì)劃”工具[8]，旨在幫助擴(kuò)大社區(qū)民眾對孕前保健的認(rèn)識(shí)。該測量工具能夠檢測育齡女性是否為有計(jì)劃的懷孕，目前該工具已經(jīng)被翻譯成9種語言版本，推廣應(yīng)用到7個(gè)國家[9]。

1.2.3 加拿大

加拿大公共衛(wèi)生署發(fā)布了《以家庭為中心的產(chǎn)婦和新生兒護(hù)理》指南，其中的孕前護(hù)理主要內(nèi)容包括以家庭為中心保健、生育計(jì)劃、生育史、遺傳家族史、環(huán)境有毒有害因素、營養(yǎng)、健康體重、身體活動(dòng)、精神性藥物濫用、藥物治療、口腔健康、免疫性及傳染性疾病、疫苗接種、親密伴侶暴力、心理健康、高齡產(chǎn)婦/延遲生育、慢性病等[10]。

1.2.4 澳大利亞

澳大利亞皇家全科醫(yī)師學(xué)院發(fā)布了《孕前保健指南(第九版)》[11]，主要服務(wù)內(nèi)容包括生育計(jì)劃制定、避孕措施使用、生育史及家族遺傳病史預(yù)防(基因篩查檢測)、葉酸補(bǔ)充、碘補(bǔ)充、營養(yǎng)和體重管理、口腔健康檢查及轉(zhuǎn)診、煙草使用、酒精和非法藥物使用、生育間隔控制、慢性病控制、病原體血清學(xué)檢測和疫苗接種、家庭及工作場所環(huán)境暴露預(yù)防、心理健康保護(hù)。

1.2.5 新西蘭

新西蘭現(xiàn)行最新孕前保健指南是由皇家婦產(chǎn)科學(xué)院2017年發(fā)布的《懷孕計(jì)劃》，主要服務(wù)內(nèi)容及關(guān)鍵技術(shù)涉及孕前飲食、營養(yǎng)素?cái)z入(葉酸和碘攝入)、體重管理、運(yùn)動(dòng)健康、醫(yī)療狀況、煙草使用、酒精及限制性藥物攝入、生活工作環(huán)境、孕前健康檢查和伴侶健康檢查[12]。

1.2.6 日本

日本母子健康促進(jìn)委員會(huì)、婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)和助產(chǎn)士協(xié)會(huì)共同合作發(fā)布《產(chǎn)前—產(chǎn)后保健支持業(yè)務(wù)指南》[13]，主要內(nèi)容涉及孕前健康檢查、心理咨詢等。日本現(xiàn)行《孕產(chǎn)婦懷孕前飲食生活指南(2021)》[14]的服務(wù)內(nèi)容及關(guān)鍵技術(shù)包括均衡飲食(主食、主菜和副菜搭配)、葉酸、鐵和鈣劑攝入、減鹽、體重管理、懷孕、分娩、育兒咨詢、戒煙酒等方面；其他孕前保健服務(wù)技術(shù)還包括不孕不育治療、感染性疾病預(yù)防、孕前藥物服用等方面。

2 國內(nèi)研究進(jìn)展

2.1 國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目

國家免費(fèi)孕前優(yōu)生項(xiàng)目是一個(gè)以人群為基礎(chǔ)，以基層計(jì)劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，以社區(qū)計(jì)劃妊娠育齡夫婦為對象的孕前健康及風(fēng)險(xiǎn)評估項(xiàng)目。該項(xiàng)目為符合生育政策、計(jì)劃妊娠的農(nóng)村夫婦提供免費(fèi)的優(yōu)生教育、健康檢查、風(fēng)險(xiǎn)評估及咨詢指導(dǎo)等19項(xiàng)孕前優(yōu)生服務(wù)[15-16]。

國家孕前優(yōu)生項(xiàng)目實(shí)施采用先試點(diǎn)后推廣的方法。2010年，原國家衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部啟動(dòng)了“國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目”試點(diǎn)工作，為31個(gè)省100個(gè)項(xiàng)目試點(diǎn)縣的農(nóng)村育齡夫婦提供孕前健康教育、健康檢查、風(fēng)險(xiǎn)評估和孕前咨詢等19項(xiàng)孕前健康服務(wù)項(xiàng)目；2012年，國務(wù)院政府工作報(bào)告要求將健康檢查試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到60%的區(qū)縣；2013年，項(xiàng)目實(shí)施范圍擴(kuò)大到全國所有縣(市、區(qū))，目標(biāo)人群已經(jīng)覆蓋全部農(nóng)村計(jì)劃妊娠夫婦，包括流動(dòng)人口；截至2013年，中央財(cái)政累計(jì)向該項(xiàng)目撥款16億，累計(jì)2 242萬名農(nóng)村計(jì)劃懷孕的育齡夫婦受益于該項(xiàng)目，平均年度目標(biāo)人群覆蓋率達(dá)80%以上，項(xiàng)目地區(qū)育齡婦女的妊娠結(jié)局得到顯著改善?！笆濉逼陂g(2011至2015年)，國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查項(xiàng)目目標(biāo)人群從農(nóng)村擴(kuò)大到城鎮(zhèn)，全國城鄉(xiāng)基本建立了免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查制度[17]。

國家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查服務(wù)內(nèi)容包括以下8項(xiàng)內(nèi)容[18]：①優(yōu)生健康教育；②育齡夫婦病史詢問，評估孕前風(fēng)險(xiǎn)；③體格檢查(含常規(guī)及生殖系統(tǒng)檢查)；④實(shí)驗(yàn)室檢查九項(xiàng)(含陰道分泌物、血液常規(guī)、尿液常規(guī)等九項(xiàng)檢查)；⑤病毒篩查四項(xiàng)(含梅毒螺旋體、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲)；⑥影像學(xué)婦科超聲常規(guī)檢查；⑦風(fēng)險(xiǎn)評估；⑧咨詢指導(dǎo)。該項(xiàng)目實(shí)施后，項(xiàng)目覆蓋地區(qū)育齡夫婦的孕前保健意識(shí)得到提升，其妊娠結(jié)局進(jìn)一步改善。孫麗洲等[19]、劉民等[20]對該項(xiàng)目實(shí)施后的效果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示參與免費(fèi)孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目的夫婦孕前危險(xiǎn)因素的暴露風(fēng)險(xiǎn)逐年下降，女性孕前貧血、超重肥胖、糖耐量異常、糖尿病等患病率顯著降低，新生兒出生缺陷發(fā)生率也逐年下降。Zhou等[21]研究表明孕前父親吸煙與子代先天性心臟病、肢體異常和神經(jīng)管缺陷有關(guān)，改變吸煙行為會(huì)降低這些風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組孕前和孕期保健指南

2018年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組修訂并發(fā)布《孕前和孕期保健指南(2018)》。該指南中涉及的孕前保健服務(wù)(孕前3個(gè)月)內(nèi)容及關(guān)鍵技術(shù)包括[15]：①健康教育及指導(dǎo)(含計(jì)劃妊娠、合理營養(yǎng)、補(bǔ)充葉酸、評估女性孕前遺傳疾病情況等九項(xiàng)內(nèi)容)；②常規(guī)保健(包括孕前高危因素評估和體格檢查等內(nèi)容)；③必查項(xiàng)目(含血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、梅毒血清抗體、HIV、地中海貧血等十項(xiàng)篩查內(nèi)容)；④備查項(xiàng)目(含子宮頸細(xì)胞學(xué)、TORCH、陰道分泌物、婦科超聲等九項(xiàng)檢查項(xiàng)目)。

2.3 國內(nèi)其他孕前保健服務(wù)及關(guān)鍵技術(shù)

2016年10月，黨中央國務(wù)院發(fā)布《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，要求普及避孕節(jié)育和生殖健康知識(shí)、提供安全有效避孕措施、減少非意愿妊娠、改進(jìn)人工流產(chǎn)手術(shù)技術(shù)和保護(hù)男女性生育力。我國避孕關(guān)鍵技術(shù)包括復(fù)方避孕口服藥、避孕套、避孕針、宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植劑和男女性絕育手術(shù)等；男女性生育力保存的孕前保健關(guān)鍵技術(shù)主要包括輔助生殖等技術(shù)。2019年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組制定《高齡婦女妊娠前、妊娠期及分娩期管理專家共識(shí)(2019)》[22]，對高齡女性進(jìn)行孕前保健，以確保其安全和改善妊娠結(jié)局。除了《孕前和孕期保健指南(2018)》中提到的孕前保健內(nèi)容外，高齡婦女還需控制孕前身體質(zhì)量指數(shù)、適當(dāng)減重、評估基礎(chǔ)疾病、掌握用藥指征等。

3 總結(jié)與展望

孕前保健服務(wù)的優(yōu)劣關(guān)系到國家未來后代的健康和福祉。國外孕前保健服務(wù)技術(shù)發(fā)展較早，服務(wù)內(nèi)容涉及面更廣，技術(shù)發(fā)展更成熟；與國外相比，我國孕前保健服務(wù)起步較晚，孕前保健服務(wù)技術(shù)內(nèi)容覆蓋面不夠。近年來，我國的生育率逐年降低，生育間隔擴(kuò)大，高齡孕產(chǎn)婦數(shù)量增加[23]，但我國現(xiàn)行的孕前保健服務(wù)指南未涉及生育間隔方面的內(nèi)容。在現(xiàn)行“三孩”生育政策放開的情況下，對育齡女性孕前進(jìn)行合理生育間隔的健康教育對于提高生育率、降低妊娠分娩風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。此外，我國現(xiàn)行孕前保健指南對常規(guī)疫苗補(bǔ)種及女性生殖健康相關(guān)疫苗普及接種等內(nèi)容暫未提及，生育力保健方面措施等相對不足，未來尚需進(jìn)一步發(fā)展和完善。因此，建議依托我國孕前優(yōu)生檢查項(xiàng)目，落實(shí)政策保障，加大專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)和創(chuàng)建支持性環(huán)境，進(jìn)一步完善孕前保健服務(wù)內(nèi)容，發(fā)展關(guān)鍵技術(shù)，促進(jìn)我國孕前保健服務(wù)向更高水平發(fā)展。