姚詩(shī)清，周蘭，汪超，孫濤

目前西醫(yī)院校中很多專業(yè)培養(yǎng)方案均把中醫(yī)學(xué)課程納入其中，但實(shí)際安排的學(xué)時(shí)較少，而且不安排中醫(yī)實(shí)習(xí)，導(dǎo)致臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)缺乏，所以西醫(yī)院校的中醫(yī)教學(xué)質(zhì)量一直不高[1]。中醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，因此像臨床見習(xí)這樣把中醫(yī)理論與實(shí)踐很好地結(jié)合起來的教學(xué)機(jī)會(huì)要牢牢把握好，如何提高臨床見習(xí)教學(xué)效果，塑造學(xué)生中西醫(yī)結(jié)合臨床思維，始終是臨床教師努力的方向[2-3]。

近幾年，我教研室一直在課間見習(xí)教學(xué)中探索實(shí)踐多種教學(xué)模式，比較了以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)、以授課為基礎(chǔ)的教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)、以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning，CBL)等教學(xué)模式的優(yōu)缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法較LBL、CBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生四診技能的培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力的提高更優(yōu)，教學(xué)效果更佳，教學(xué)方法滿意度更高[4-5]。其中，在PBL教學(xué)法帶教實(shí)踐中又發(fā)現(xiàn)其與SDSR教學(xué)法2者有機(jī)結(jié)合起來進(jìn)行教學(xué)，學(xué)生對(duì)于四診、辨證的知識(shí)體系掌握更好，效果更優(yōu)。為進(jìn)一步研究觀察其對(duì)學(xué)生理論、實(shí)踐成績(jī)的提高和滿意度的提升情況，我們開展了基于PBL的SDSR教學(xué)法在中醫(yī)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院見習(xí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的197名同學(xué)作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組(99人)和對(duì)照組(98人)，其中觀察組男48人，女51人；年齡21～23(21.67±0.45)歲。對(duì)照組男47人，女51人；年齡20～23(21.58±0.52)歲,2組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 觀察組和對(duì)照組各隨機(jī)分為9個(gè)小組，每小組10～12人，在2個(gè)月的教學(xué)周期內(nèi)，每小組輪轉(zhuǎn)進(jìn)入中醫(yī)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行課間見習(xí)教學(xué)，每周1次，每次3學(xué)時(shí)，共計(jì)2次見習(xí)機(jī)會(huì)。

1.2.1 對(duì)照組 采用LBL教學(xué)法帶教，分兩步，第一步：帶教教師把見習(xí)的目標(biāo)、需要掌握的內(nèi)容、重難點(diǎn)擺出來，復(fù)習(xí)理論課堂上講授的四診的方法和具體內(nèi)容，八綱、臟腑辨證基本證型的辨別；第二步：教師安排典型中醫(yī)內(nèi)科住院患者，指導(dǎo)學(xué)生規(guī)范進(jìn)行四診，收集臨床資料，歸納分析患者中、西醫(yī)診斷、證型，教師最后作總結(jié)辨證分析、下一步診療措施、處方用藥，并對(duì)該病種的最新研究進(jìn)展和診療新技術(shù)做闡述。教師主導(dǎo)整個(gè)帶教過程，學(xué)生參與其中。

1.2.2 觀察組 采用基于PBL的SDSR教學(xué)法帶教，如帶教1例眩暈住院患者，老師提前3～7天讓學(xué)生預(yù)習(xí)課本相關(guān)知識(shí)，把眩暈的臨床特征、典型舌脈、證型辨治、課前問題分享給學(xué)生，思考題要圍繞逐步建立學(xué)生的中西醫(yī)結(jié)合臨床思維來設(shè)置(包括疾病中醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中醫(yī)證型鑒別、西醫(yī)診斷及鑒別診斷)；要求學(xué)生復(fù)習(xí)課本中眩暈相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，查閱文獻(xiàn)并熟悉眩暈的最新診療研究進(jìn)展，獨(dú)立完成思考題。見習(xí)開始后指定患者讓觀察組學(xué)生收集四診資料，然后進(jìn)一步分析辨證，并總結(jié)辨病辨證的依據(jù)，結(jié)合患者診察資料，積極發(fā)言、辯論，小組長(zhǎng)匯總，得出最終討論意見，最后教師在課堂上針對(duì)學(xué)生診察中的不規(guī)范行為、辯證分析中出現(xiàn)的不恰當(dāng)之處予以糾正，重難點(diǎn)內(nèi)容掌握不全面之處結(jié)合案例進(jìn)行深刻剖析，并指引學(xué)生探索和發(fā)現(xiàn)眩暈相關(guān)臨床前沿問題，提出自己的看法和見解。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 理論成績(jī) 以閉卷形式考核理論成績(jī)，單項(xiàng)選擇題100題，試卷由試題庫(kù)隨機(jī)抽取，滿分100分。

1.3.2 臨床實(shí)踐考核 選擇典型患者讓同學(xué)獨(dú)立臨證，包括中醫(yī)四診及體格檢查、中西醫(yī)辨病辨證依據(jù)、中西醫(yī)診斷和中醫(yī)證型、中西醫(yī)治則方法和應(yīng)檢查項(xiàng)目、臨床思維答辯5個(gè)環(huán)節(jié)，由2位具有豐富臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的副主任以上醫(yī)師獨(dú)立評(píng)分并取平均值作為最后成績(jī)，滿分100分。具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 實(shí)踐能力考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.3 教學(xué)滿意度評(píng)價(jià) 見習(xí)結(jié)束后填寫滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括是否提高中醫(yī)學(xué)習(xí)興趣、提高中醫(yī)四診能力、加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握、提高綜合分析問題能力、提高探索創(chuàng)新能力、提高自學(xué)能力、提高查閱文獻(xiàn)能力、有利于提高語言表達(dá)能力、滿意本教學(xué)方法等9個(gè)項(xiàng)目[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組學(xué)生理論及實(shí)踐成績(jī)比較 觀察組學(xué)生理論及實(shí)踐成績(jī)均高于對(duì)照組學(xué)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學(xué)生理論及實(shí)踐成績(jī)比較分)

2.2 2組學(xué)生教學(xué)滿意度比較 觀察組學(xué)生對(duì)四診、自學(xué)、語言表達(dá)及查閱文獻(xiàn)能力的提高、基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握、綜合分析問題能力提升等各項(xiàng)滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

3 結(jié)論

西醫(yī)院校學(xué)生經(jīng)過西醫(yī)習(xí)慣性思維定勢(shì)后，學(xué)習(xí)中醫(yī)有一定難度，甚至對(duì)中醫(yī)思維有一些排斥。中醫(yī)的生命力就是顯著的療效，中醫(yī)臨證較抽象的中醫(yī)理論又更為形象，因此學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)不但有興趣，而且通過和患者的溝通能感受學(xué)習(xí)到中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種和突出療效。好的見習(xí)效果既能升華課堂教學(xué)的理論知識(shí)，還能讓學(xué)生直觀感受中醫(yī)的四診、辨證、遣方、用藥的具體過程，見證中醫(yī)藥的療效，認(rèn)可中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，對(duì)以后的臨床工作和中西醫(yī)結(jié)合科研思維的建立都有很大的幫助[7-8]。

現(xiàn)階段，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的中醫(yī)臨床見習(xí)大多使用LBL教學(xué)法，側(cè)重于理論知識(shí)的傳授，不利于學(xué)生四診、辨證能力的提高和中西醫(yī)結(jié)合臨床診療思維的建立[9]。PBL教學(xué)法是以病例為先導(dǎo)、問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的啟發(fā)式教育，側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力[10]。SDSR教學(xué)模式是以學(xué)生為中心來展開，包含自學(xué)、討論、總結(jié)、探索四個(gè)教學(xué)步驟，逐步提升知識(shí)的掌握層級(jí)，既能培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，還能培養(yǎng)其協(xié)作、探索精神。

所謂基于PBL的SDSR教學(xué)法，就是把SDSR融入PBL，課前引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立自學(xué)臨床見習(xí)案例相關(guān)資料、完成文獻(xiàn)檢索、解決提出的問題，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、信息查找、總結(jié)問題的能力。課堂病例討論增加了學(xué)生的參與度和積極性，通過不同辨治思路的碰撞，對(duì)于模糊不清的問題可以進(jìn)一步深入到文獻(xiàn)和患者身上去求證，加深其對(duì)知識(shí)的掌握和理解程度，提高其辨證、治療的準(zhǔn)確性，通過辯論以及總結(jié)問題答案，也培養(yǎng)了學(xué)生的團(tuán)體協(xié)作精神[11]。教師對(duì)于學(xué)生討論過程中產(chǎn)生的問題和錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)要進(jìn)一步加以引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生自主探索、發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯(cuò)誤的診療行為，提出新見解、新思路，不斷探索學(xué)科前沿高地。

本教學(xué)法對(duì)教師要求更高，不但要有扎實(shí)的中醫(yī)藥治療基礎(chǔ)和多年臨證經(jīng)驗(yàn)，要提前閱讀文獻(xiàn)，準(zhǔn)備靈活、開放的教案；選擇典型的中醫(yī)特色臨床案例，提出層級(jí)遞進(jìn)臨床思維的引導(dǎo)性問題；課堂討論環(huán)節(jié)要激發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考，提出想法，相互辯論，并掌控討論重點(diǎn)不脫離教學(xué)目標(biāo)；還要對(duì)學(xué)科前沿有精準(zhǔn)的把握，以此帶領(lǐng)學(xué)生探索前沿進(jìn)展。最后，教師還要根據(jù)帶教過程中出現(xiàn)的新問題，不斷總結(jié)、應(yīng)對(duì)、提高，持續(xù)改進(jìn)、提高教學(xué)水平[12]。

帶教結(jié)束后學(xué)生和老師均反映整個(gè)帶教過程是一次挑戰(zhàn)，是痛苦并快樂的，痛苦在于教學(xué)雙方課前的知識(shí)儲(chǔ)備過程、學(xué)生獨(dú)立面對(duì)患者臨證的過程，快樂是師生激烈辯論，一起探索前沿，共同提高，教學(xué)相長(zhǎng)的過程。對(duì)照組采用臨床常見的LBL教學(xué)法，老師復(fù)習(xí)課堂知識(shí)，帶領(lǐng)學(xué)生四診、辨證，介紹中西醫(yī)診療思路，闡述前沿進(jìn)展，整個(gè)“走馬觀花”過程下來，老師和學(xué)生都很輕松，但是學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、檢索文獻(xiàn)、語言表達(dá)、臨床實(shí)踐、病例討論、綜合診治思路、探索求新，這些日后成為合格甚至優(yōu)秀醫(yī)師所具備的能力都沒有得到鍛煉，學(xué)生見習(xí)效果一般，老師的教學(xué)水平也沒有提升[13-15]。

本項(xiàng)目研究結(jié)果顯示觀察組應(yīng)用基于PBL的SDSR教學(xué)法進(jìn)行中醫(yī)臨床見習(xí)后，學(xué)生理論及實(shí)踐成績(jī)均高于對(duì)照組；觀察組學(xué)生對(duì)四診、自學(xué)、語言表達(dá)及查閱文獻(xiàn)能力的提高，基礎(chǔ)理論知識(shí)掌握，綜合分析問題能力提升的滿意度等均高于對(duì)照組。

綜上所述，基于PBL的SDSR教學(xué)法，有利于學(xué)生檢索文獻(xiàn)、自主學(xué)習(xí)、探索新知識(shí)和解決臨床問題能力的提升，有利于其養(yǎng)成積極參與和協(xié)作解決臨床問題的態(tài)度，有利于提高學(xué)生四診、辨證能力，建立中西醫(yī)結(jié)合的臨床思維，是一個(gè)值得推廣的教學(xué)模式。