陳倩

不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina,UA)是臨床常見急性冠狀動脈綜合征，發(fā)病率呈逐年升高趨勢，以胸悶、心悸、持續(xù)性心絞痛為主要癥狀，處于急性心肌梗死與穩(wěn)定性心絞痛之間，若未及時進行有效治療，易發(fā)展為急性心肌梗死，嚴重威脅患者身體健康[1]。目前，臨床治療多以雙聯(lián)抗血小板為主，阿司匹林可抑制血小板聚集，改善血管收縮，減少血栓素形成[2]。氯吡格雷可抑制糖蛋白GP II b/IIIa的激活通路，通過破壞血小板和纖維蛋白結(jié)合，抑制血小板凝集。但其藥物反應性對部分患者具有差異，抗血小板作用存在不確定性[3]。因此，提出藥物聯(lián)合，旨在提高其治療效果。低分子肝素鈉具有多種藥理作用，能有效改善凝血功能，稀釋血黏度，進而抑制血栓形成，收縮斑塊，其還可改善血管內(nèi)皮功能，可用于預防靜脈血栓的產(chǎn)生[4-5]。本研究將低分子肝素鈉、雙聯(lián)抗血小板藥物聯(lián)合應用于UA患者，分析其對疾病治療效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院門診2019年1月—2021年5月UA患者84例，采用隨機數(shù)字表法分為2組，每組42例。對照組男29例，女13例；年齡61～77(67.82±2.71)歲；病程5～28(15.47±5.02)月；病理類型：12例混合型，16例初發(fā)型，14例惡化勞力型；體質(zhì)量指數(shù)22.2～28.9(25.28±1.23)kg/m2；空腹血糖3.5～6.0(4.72±0.42)mmol/L；總膽固醇2.57～5.15(3.64±0.31)mmol/L。實驗組男27例，女15例；年齡61～75(66.75±2.83)歲；病程4～27(16.09±4.87)月；病理類型：14例混合型，15例初發(fā)型，13例惡化勞力型；體質(zhì)量指數(shù)22.1～28.7(25.16±1.17)kg/m2；空腹血糖3.7～6.1(4.68±0.41)mmol/L；總膽固醇2.61～5.17(3.71±0.35)mmol/L。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：(1)均符合《不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[6]不穩(wěn)定心絞痛診斷標準；(2)年齡>60歲；(3)患者自愿參加本次研究，并簽署知情同意書；(4)對本研究藥物無禁忌或過敏者；(5)近4周內(nèi)未服用其他降脂藥物。排除標準：(1)收縮壓<100 mmHg；(2)消化道出血；(3)依從性較差，未完成退出者；(4)伴有惡性腫瘤者；(5)伴有其他器質(zhì)性心臟病。

1.3 方法 2組均進行擴張冠狀動脈、調(diào)節(jié)高血脂、控制血壓等常規(guī)綜合治療。對照組予以阿司匹林(四川升和藥業(yè)股份有限公司，批準文號H51021053)聯(lián)合氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準文號H20056410]治療，阿司匹林口服，每次劑量100 mg，1次/天；氯吡格雷口服，每次劑量75 mg，1次/天。實驗組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合低分子肝素鈉(ALFASIGMA S.p.A.，國藥準字HJ20140281)治療，皮下注射，每次劑量5 000 IU，1次/12小時。2組均持續(xù)用藥2周。

1.4 療效評估標準 顯效：ST段正常，心絞痛消失，發(fā)作次數(shù)減少>80%；有效：ST段明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)50%～80%;無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)無減少甚至增加。顯效及有效計入總有效率。

1.5 觀察指標 (1)比較2組患者治療總有效率；(2)分別記錄治療前后2組患者心絞痛持續(xù)時間、發(fā)作次數(shù)、發(fā)作間隔時間、心電圖ST段下移、心電圖T波倒置等心絞痛相關(guān)指標變化情況；(3)分別抽取2組患者治療前后晨起空腹靜脈血4 mL，離心取血清，采用放射免疫比濁法檢測ET、TXB2，采用硝酸還原法檢測NO，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測VWF；(4)觀察并統(tǒng)計2組患者治療過程中出現(xiàn)再出血、注射部位瘀斑、急性心肌梗死等不良反應癥狀。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較 實驗組總有效率(92.86%)高于對照組(76.19%)(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療效果比較

2.2 2組患者心絞痛癥狀相關(guān)指標比較 治療前，2組患者心絞痛癥狀相關(guān)指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，實驗組心絞痛持續(xù)時間短于對照組，心絞痛發(fā)作間隔時間長于對照組(P<0.05)，實驗組發(fā)作次數(shù)、心電圖ST段下移、心電圖T波倒置低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心絞痛癥狀相關(guān)指標比較

2.3 2組患者血管內(nèi)皮功能比較 治療前，2組患者ET、NO、VWF、TXB2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，實驗組ET、VWF、TXB2水平低于對照組，NO水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者ET、NO、VWF、TXB2水平比較

2.4 2組患者不良反應發(fā)生率比較 治療過程中，2組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發(fā)生率比較

3 討論

UA是常見急性冠心病事件，其發(fā)病機制為不穩(wěn)定冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊發(fā)生異常，引起大量血小板因子分泌，導致血小板聚集，從而形成血栓。其發(fā)作持續(xù)時間長，疼痛感強烈，隨著病情發(fā)展，易演變?yōu)樾募」Ｋ?，增加死亡風險[7-8]。雙聯(lián)抗血小板已廣泛應用于不穩(wěn)定心絞痛患者，阿司匹林可抑制血栓素形成，從而阻礙血小板凝集。氯吡格雷屬于受體拮抗劑，可直接作用于血小板受體，且具有選擇性，能減少血小板聚集，抑制血栓素合成[9]。此外，還可抑制血小板活化，進而抑制機體炎性癥狀，改善冠狀粥樣病變。2者聯(lián)合使用可加強抑制血小板聚集，具有明顯協(xié)同作用[10]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定心絞痛患者血流灌注和血管內(nèi)皮功能異常。因此，本研究擬定低分子肝素鈉聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療不穩(wěn)定心絞痛，低分子肝素鈉是硫酸氨基葡聚糖，具有抗凝血因子Xa，可破壞凝血酶活性，進而抑制機體血栓合成，減小出血可能性。同時，其還可降低患者血脂，加強對側(cè)支循環(huán)刺激，進而改善心肌缺血癥狀，減小缺血面積，加強組織器官供血，修復內(nèi)皮損傷，降低體內(nèi)血管性假血友病因子水平，有效改善血管內(nèi)皮功能[12]。本研究結(jié)果表明，治療后，實驗組總有效率高于對照組，心絞痛癥狀相關(guān)指標優(yōu)于對照組，提示低分子肝素鈉聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療不穩(wěn)定心絞痛效果明顯，可有效改善心絞痛臨床癥狀?？赡芘c低分子肝素鈉可減少血小板聚集，抑制凝血因子生物活性，持續(xù)發(fā)揮藥效，從而促進病情恢復有關(guān)。

血管內(nèi)皮功能與不穩(wěn)定心絞痛發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[13]。文獻[14]報道，不穩(wěn)定心絞痛患者在缺氧情況下發(fā)作時，導致血管內(nèi)皮分泌大量ET、VWF、TXB2等活性物質(zhì)。ET是血管收縮因子，可促進增殖平滑肌細胞，參與新生血管形成，但其釋放過多會導致反作用，擴大缺血面積。NO作為舒血管因子，可有效改善冠狀動脈，修復心肌血液灌流，還可阻止血栓合成。不穩(wěn)定心絞痛患者VWF水平異常升高，可作為反映內(nèi)皮受損的重要指標，TXB2大量釋放，其可轉(zhuǎn)化為無活性TXB2，進而參與調(diào)節(jié)血栓合成、血小板聚集和血管張力[15-16]。本研究結(jié)果表明，治療后與對照組比較，實驗組ET、VWF、TXB2水平較低、NO水平較高，提示2者聯(lián)合可抑制活性物質(zhì)產(chǎn)生，減少內(nèi)皮損害，有效調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，治療效果提高，可作為治療不穩(wěn)定心絞痛方案之一。分析認為可能與低分子肝素鈉可改善心肌缺血環(huán)境，缺血面積縮小，內(nèi)皮損傷減輕，從而有效抑制活性物質(zhì)分泌有關(guān)。

綜上所述，低分子肝素鈉聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板藥物可有效改善血管內(nèi)皮功能，減輕內(nèi)皮損傷，有效緩解臨床癥狀，效果顯著，值得臨床推廣。