王柳青，李海劍，張紅，張濛，魏斐菲，金玉鏡

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種全身性的免疫系統(tǒng)疾病，具有發(fā)病時間長、發(fā)病持續(xù)性、關節(jié)侵蝕等特征，臨床主要病理特征表現(xiàn)為關節(jié)滑膜炎癥，依據活動期分為早期、中期和嚴重期，早期發(fā)病時間一般維持在2個月～1年[1-2]。糖皮質激素是體內一種比較重要的調節(jié)激素，對機體發(fā)育生長、免疫功能及代謝等具有重要作用，在臨床中能夠發(fā)揮較強的抗炎效果，如今在治療RA中受到關注，但是該藥物毒副作用較多，用量高低存在一定爭議，因此，合理有效使用該藥意義重大。鑒于此，本研究將188例早期RA患者分為4組，觀察不同劑量糖皮質激素聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2019年12月本院收治的早期RA患者188例，采用隨機數字表法分為4組，即對照組、低、中、高劑量組，每組47例。對照組：男22例，女25例；年齡48～60(54.26±5.59)歲；病程0.80～1.65(1.22±0.41)年。低劑量組：男24例，女23例；年齡47～59(53.26±4.95)歲；病程0.92～1.66(1.27±0.35)年。中劑量組：男21例，女26例；年齡49～61(55.17±6.01)歲；病程0.85～1.78(1.32±0.45)年。高劑量組：男23例，女24例；年齡49～61(54.76±5.68)歲；病程0.85～1.74(1.30±0.43)年。4組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 入選標準 納入標準：符合美國風濕病學會RA診斷標準[3]；治療前未接受抗風濕類藥物治療；病程<2年。排除標準：關節(jié)嚴重畸形；合并肝腎功能損害嚴重；系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫疾病；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 方法 對照組：口服甲氨蝶呤(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31160644，規(guī)格2.5 mg)，每次10 mg，1次/周；口服來氟米特(山東齊魯制藥有限公司，國藥準字H20173195)，每次10 mg，1次/天。低、中、高劑量組均在對照組基礎上進行。高劑量組：125 mg糖皮質激素靜滴(醋酸潑尼松龍注射液，浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163134)，連續(xù)3 d，從第4 d開始改為口服10 mg/d。(醋酸潑尼松片，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42162111)。中劑量組：口服7.5～10 mg/d醋酸潑尼松片治療。低劑量組：口服5 mg/d醋酸潑尼松片治療。若癥狀有所緩解可減少劑量使用直至停藥。4組患者治療時間為3個月。

1.4 觀察指標 (1)臨床療效；(2)臨床癥狀緩解：觀察治療前后四組關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、晨僵時間；(3)類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)、DAS28評分：采集治療前、后4組患者空腹靜脈血5 mL，用于檢測RF、ESR。DAS28評分：為疾病活性評分，DAS 28>5.1為高度活動，3.2～5.1為中度活動，2.6～3.2為低度活動，<2.6為疾病緩解；(4)免疫功能：取治療前、后4組空腹靜脈血5 mL，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+表達水平；(5)不良發(fā)生反應率：包括腸胃不適、體重增加、白細胞減少及腹痛。

2 結果

2.1 4組患者臨床療效比較 治療后，低、中、高劑量組總有效率(87.23%、89.36%、95.74%)高于對照組(70.21%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著糖皮質激素劑量增加，3組患者總有效率呈現(xiàn)上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 4組患者臨床療效比較

2.2 4組患者臨床癥狀緩解情況比較 治療前，4組患者關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、晨僵時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，低、中、高劑量組關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、晨僵時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著糖皮質激素劑量增加，3組患者關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、晨僵時間呈現(xiàn)下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者臨床癥狀緩解情況比較

2.3 4組患者RF、ESR及DAS28評分比較 治療前，4組患者RF、ESR、DAS28評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，低、中、高劑量組RF、ESR、DAS28評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著糖皮質激素劑量增加，3組患者RF、ESR、DAS28評分呈現(xiàn)下降趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 4組患者RF、ESR及DAS28評分比較

2.4 4組患者免疫功能比較 治療前，4組患者CD3+、CD4+水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，低、中、高劑量組CD3+、CD4+水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著糖皮質激素劑量增加，3組患者CD3+、CD4+水平呈現(xiàn)上升趨勢，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 4組患者CD3+、CD4+水平比較

2.5 4組患者不良反應率發(fā)生比較 治療后，4組患者不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 4組患者不良反應發(fā)生率比較

3 討論

RA主要臨床表現(xiàn)癥狀有關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬等，隨著該病反復發(fā)作，在晚期導致關節(jié)受累出現(xiàn)畸形或功能喪失，致殘率極高[4]。糖皮質激素是一種類固醇激素，通過膽固醇在酶的加工下轉化而來，能抑制機體內免疫應答和炎性反應，目前被廣泛應用于臨床，歐洲抗風濕病聯(lián)盟在2013年將其列為早期RA治療方案，我國類風濕診斷標準也將其列為治療RA藥物，可見糖皮質激素對RA治療具有一定參考依據[5-6]。然而關于糖皮質激素不同劑量使用尚未統(tǒng)一，需要我們進一步的探究。研究[7-8]結果顯示，不同糖皮質激素聯(lián)合治療能有效降低早期RA患者炎性反應，明顯改善臨床效果，不良反應發(fā)生率未增加，且高劑量效果更佳。本研究中使用低、中、高劑量糖皮質激素給予治療早期RA患者，觀察臨床療效、臨床癥狀緩解發(fā)現(xiàn)，低、中、高劑量組治療后總有效率均高于對照組，隨著糖皮質激素劑量增加，3組總有效率呈現(xiàn)上升趨勢，而高劑量組總有效率高于低、中劑量組；而且治療后關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、晨僵時間均低于對照組，隨著糖皮質激素劑量增加，3組關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、晨僵時間呈現(xiàn)下降趨勢；高劑量組關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、晨僵時間低于低、中劑量組。這說明不同濃度糖皮質激素能有效改善早期RA患者臨床療效和臨床癥狀，高劑量組效果更佳。究其原因可能是因為不同劑量糖皮質激素，可明顯改善患者對骨吸收和代謝情況，從而減少對骨組織的破壞，劑量越高，對骨組織損傷的破壞越小。

RF、ESR是RA診斷的產檢輔助指標，RF是一種RA自身抗體，常見有l(wèi)gE、lgA、lgG和lgM類型，且RF能在關節(jié)滑膜、骨髓等產生[9]，有研究[10]報道RF診斷RA患者敏感度達到80%。ESR簡稱為血沉，是紅細胞在一定情況下的沉降速度，受多重因素影響，正常人體內波動范圍較小，在RA患者體內ESR加快情況與病情輕重相關[11]。RA是一種免疫相關疾病，與機體免疫應答反應有關，CD3+、CD4+細胞可反應人體細胞的免疫功能情況[12-13]。CD3+是成熟T淋巴細胞，但其CD3+降低時，表示細胞免疫功能降低，機體容易受到感染[14]；CD4+是誘導性T細胞/輔助性T細胞，對T淋巴細胞成熟及發(fā)育有影響[15]。在早期RA患者血清內CD3+、CD4+表達水平降低，而且炎性因子分泌相應增加，進而影響RA發(fā)展[16]。本研究結果顯示，使用低、中、高劑量糖皮質激素給與治療早期RA患者后，低、中、高劑量組治療后RF、ESR、DAS28評分均低于對照組；隨著糖皮質激素劑量增加，3組RF、ESR、DAS28評分呈現(xiàn)下降趨勢；高劑量組RF、ESR、DAS28評分低于低、中劑量組(P<0.05)；治療后CD3+、CD4+表達水平均高于對照組；隨著糖皮質激素劑量增加，3組CD3+、CD4+表達水平呈現(xiàn)上升趨勢；高劑量組CD3+、CD4+表達水平高于低、中劑量組；4組不良反應發(fā)生率無顯著變化，隨著糖皮質激素劑量增加，3組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。這說明不同濃度糖皮質激素能提高早期RA患者免疫功能，降低DAS28評分，且高劑量組效果更佳，不良反應發(fā)生率也未增加。

總之，不同劑量糖皮質激素聯(lián)合甲氨蝶呤、來氟米特能有效提高早期RA患者臨床癥狀，降低DAS 28評分，提高免疫功能，且高劑量組效果更佳。