李俊駿，王櫻瑛

留置導(dǎo)尿管是ICU住院患者基本治療措施，可幫助昏迷、絕對臥床及尿潴留患者及時解決排尿困擾，但因其會損傷泌尿系統(tǒng)黏膜，不可避免造成病原菌逆行入侵，導(dǎo)致患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染風(fēng)險增加[1]。導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染約占醫(yī)院獲得性感染的35%，若得不到有效干預(yù)，易誘發(fā)全身性重癥感染，嚴(yán)重影響預(yù)后，增加治療難度[2]。搜索臨床相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，多數(shù)研究將重點放在導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染患者病原學(xué)特征方面，影響因素相關(guān)文獻(xiàn)相對較少，且各研究之間存在異質(zhì)性，導(dǎo)致臨床相關(guān)疾病預(yù)防、干預(yù)受制約。鑒于此，本研究將重點研究可能影響ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，并針對其制定相關(guān)干預(yù)措施，以期為臨床相關(guān)疾病預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年7月—2021年12月某院ICU留置導(dǎo)尿管的180例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：開展疾病相關(guān)手術(shù)且術(shù)后均行留置導(dǎo)尿；患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位或全身性嚴(yán)重感染；有免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素用藥史；合并自身免疫性疾??；合并惡病質(zhì)、精神疾患；導(dǎo)尿前合并泌尿系統(tǒng)感染。根據(jù)是否發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染分為尿路感染組(90例)和無尿路感染組(90例)，診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者于留置導(dǎo)尿后48 h內(nèi)新發(fā);(2)符合《成人導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷、預(yù)防和治療——2009年美國感染病學(xué)會國際臨床實踐指南》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(3)尿培養(yǎng)革蘭陰性菌≥105cfu/mL，真菌與革蘭陽性菌≥104cfu/mL。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 利用基線資料調(diào)查量表，記錄年齡(≥60歲/<60歲)、性別(男/女)、合并糖尿病(是/否)、吸煙史(是/否)、導(dǎo)管留置時間(≥7天/<7天)、夾管訓(xùn)練(是/否)等基本信息。吸煙史：每日平均吸煙量≥1支，吸煙持續(xù)時間1年以上。

1.2.2 實驗室生化指標(biāo) 抽取入院次日晨起空腹靜脈血，高速離心(3 000 r/min，離心10 min，離線半徑15 cm)后取上層血清，待檢項目：(1)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)與腫瘤壞死因子-α (TNF-α) (試劑盒均由武漢博士生物工程有限公司提供)。(2)低蛋白血癥：采用OLYMPUS AU2700全自動生化分析儀檢測血漿白蛋白(科華試劑及其配套的定標(biāo)液)，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)(第8版)》[4]中相關(guān)內(nèi)容，血漿白蛋白水平<30 g/L。所有受試者的血液標(biāo)本檢測均由同一組檢驗科醫(yī)師進(jìn)行，嚴(yán)格按照操作指南進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染單因素分析 單因素分析顯示，2組間年齡、合并糖尿病、尿管留置時間、術(shù)后低蛋白血癥、血清TNF-α及TGF-β1水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染單因素分析

2.2 ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染為因變量(1=尿路感染，0=無尿路感染)，將表1單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量,賦值見表2。多因素Logistic回歸分析顯示：年齡≥60歲、合并糖尿病、尿管留置時間≥7 d、術(shù)后低蛋白血癥、血清TNF-α、TGF-β1高表達(dá)均是ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的危險因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 自變量賦值表

表3 ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

留置導(dǎo)尿管為侵入性操作，常導(dǎo)致尿道生理環(huán)境破壞，吞噬細(xì)胞功能下降，膀胱對抗細(xì)菌生理性沖刷作用減弱，細(xì)菌逆行入侵膀胱、輸尿管等器官并大肆繁殖，繼而誘發(fā)感染[4-5]。

本研究單因素分析顯示，年齡、合并糖尿病、尿管留置時間、術(shù)后低蛋白血癥及血清TNF-α、TGF-β1水平可能與患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染有關(guān)，經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、尿管留置時間≥7 d、術(shù)后低蛋白血癥及血清TNF-α、TGF-β1高表達(dá)均是ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的危險因素。針對上述危險因素，做如下分析：(1)年齡≥60歲：老年患者全身防御系統(tǒng)能力減弱，機體免疫力較低，諸多條件致病菌可趁機大量繁殖，誘發(fā)機體內(nèi)源性感染，加之老年患者合并多種基礎(chǔ)疾病，尿路感染風(fēng)險也隨之增加[6-8]。(2)合并糖尿病：一方面糖尿病患者機體長時間處于高血糖狀態(tài)，免疫功能受損，自主神經(jīng)損傷嚴(yán)重，罹患神經(jīng)源性膀胱風(fēng)險增加，排尿神經(jīng)調(diào)控障礙，容易滋生細(xì)菌，誘發(fā)尿路感染；另一方面，持續(xù)高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓升高，抑制白細(xì)胞黏附、趨化等生理作用與細(xì)胞內(nèi)殺傷作用，同時誘導(dǎo)細(xì)菌繁殖，增加尿路感染風(fēng)險[9-11]。(3)尿管留置時間≥7 d：長時間留置尿管，尿管表面出現(xiàn)生物膜，增加常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)難度，降低抗生素敏感性，為微生物、細(xì)菌等聚集、繁殖提供微菌落，增加尿路感染風(fēng)險[12-13]。張秋萍等[14]也明確了合并糖尿病、導(dǎo)尿管留置時間是導(dǎo)尿患者術(shù)后尿路感染的獨立危險因素，與本研究結(jié)果相似。(4)血清TNF-α高表達(dá)：血清TNF-α是典型促炎因子，高表達(dá)會刺激腎血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)大量白介素-6釋放，誘發(fā)纖維蛋白原分泌大量凝血因子，形成局部炎癥的微血栓狀態(tài)，同時合并泌尿道黏膜損傷，促進(jìn)炎癥細(xì)胞浸潤，誘發(fā)尿路感染[15-16]。(5)血清TGF-β1高表達(dá)：血清TGF-β1主要有參與炎癥，調(diào)節(jié)細(xì)胞分化、增殖、免疫等作用，高表達(dá)時，機體免疫活性被抑制，免疫應(yīng)答對細(xì)菌清除能力下降，導(dǎo)致細(xì)菌持續(xù)存在，誘發(fā)并加重炎癥反應(yīng)[17]。(6)術(shù)后低蛋白血癥：血清白蛋白水平與炎癥因子及外周血中T細(xì)胞亞群之間關(guān)系密切，低蛋白血癥導(dǎo)致機體炎癥應(yīng)激程度加重，機體免疫功能紊亂，細(xì)菌與真菌感染風(fēng)險增加，患者尿路感染風(fēng)險隨之增加[18]。

針對上述危險因素，提出以下干預(yù)措施：合并糖尿病患者，應(yīng)積極控制血糖水平，調(diào)整患者身體狀況；因病情需要長時間留置導(dǎo)尿患者，需嚴(yán)密觀察患者是否出現(xiàn)生物膜感染，按需更換導(dǎo)尿管；術(shù)后低蛋白血癥患者，應(yīng)嚴(yán)格加強早期營養(yǎng)支持，糾正負(fù)氮平衡，維持機體正常營養(yǎng)代謝需求；血清TNF-α及TGF-β1高表達(dá)患者應(yīng)積極給予針對性抗菌藥物，改善相關(guān)血清表達(dá)。做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，以降低尿路感染的風(fēng)險，改善患者預(yù)后。但因本研究為回顧性分析，采集資料受限，且納入患者樣本量單一，研究結(jié)論的可信度還需開展大樣本的前瞻性研究加以驗證。

綜上所述，高齡、合并糖尿病、留置導(dǎo)尿時間長、術(shù)后低蛋白血癥、血清TNF-α及TGF-β1高表達(dá)均是ICU留置導(dǎo)尿管患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的危險因素，臨床應(yīng)針對合并上述危險因素患者，采取相關(guān)干預(yù)措施，以降低感染風(fēng)險。