楊昕，劉飛，徐建華，曾文革

急性膽囊炎(acute cholecystitis，AC)多由膽囊管阻塞或細(xì)菌感染所致的膽囊炎癥，以腹直肌強(qiáng)直、右上腹陣發(fā)性絞痛、明顯觸痛為典型臨床表現(xiàn)，有時(shí)還伴有嘔吐、惡心癥狀，后期易出現(xiàn)寒戰(zhàn)、低熱，當(dāng)出現(xiàn)膽管并發(fā)炎癥或肝門(mén)淋巴結(jié)腫大時(shí)，可致患者發(fā)生黃疸[1-2]。腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、微創(chuàng)、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可清楚辨別病變部位和膽囊解剖結(jié)構(gòu)，是治療AC的重要手段[3-4]。但不同發(fā)病階段的AC的病理表現(xiàn)存在一定差異，炎癥會(huì)引起周?chē)M織粘連、水腫充血和Calot三角變厚，影響術(shù)中組織結(jié)構(gòu)顯露的清晰程度，手術(shù)操作難度明顯增加，故不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療效果不盡相同，臨床對(duì)于何時(shí)對(duì)患者實(shí)施手術(shù)尚未達(dá)成一致。本研究選擇就診于江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的96例老年AC患者為研究對(duì)象，分析不同時(shí)機(jī)行腹腔鏡手術(shù)治療對(duì)老年AC患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)及免疫功能的影響，旨在為臨床手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2021年12月就診于江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院的96例老年AC患者為研究對(duì)象，按手術(shù)時(shí)機(jī)不同分為早期組(n=53)和延期組(n=43)。早期組男21例，女32例；年齡60～79(68.65±2.14)歲；膽囊炎分型：化膿性39例，單純性8例，壞疽性6例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(american society of anesthesiologist，ASA)：Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)25例；體質(zhì)量指數(shù)為19～29(24.32±1.22)kg/m2。延期組男15例，女28例；年齡61～78(68.57±2.12)歲；膽囊炎分型：化膿性30例，單純性6例，壞疽性7例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)19例；體質(zhì)量指數(shù)為19～29(24.32±1.22)kg/m2。2組患者性別、年齡、膽囊炎分型、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合第8版《外科學(xué)》[5]中AC診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)；(2)擬接受腹腔鏡手術(shù)治療；(3)患者簽署知情同意書(shū)；(4)年齡≥60歲；(5)凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?2)患有胰腺炎、膽管結(jié)石；(3)過(guò)敏體質(zhì)；(4)既往有開(kāi)腹手術(shù)史；(5)血液系統(tǒng)疾??；(6)合并其他感染性疾病者或全身性炎性反應(yīng)綜合征；(7)合并惡性腫瘤；(8)精神障礙；(9)哺乳期或妊娠期女性。

1.3 方法 2組患者均行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，早期組于發(fā)病48 h內(nèi)行膽囊切除術(shù)，延期組于發(fā)病48 h后行膽囊切除術(shù)。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)：常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，取左側(cè)臥位，超聲下明確膽囊穿刺部位，常規(guī)消毒、麻醉后，經(jīng)穿刺點(diǎn)將18G穿刺針刺入皮內(nèi)，經(jīng)肝床于膽囊床上、中段1/3處刺入膽囊，回抽流出膽汁，將F5～F8豬尾導(dǎo)管經(jīng)引導(dǎo)絲置入膽囊內(nèi)約5 cm，將引導(dǎo)絲拔出。無(wú)菌敷料包扎、固定導(dǎo)管，與無(wú)菌引流袋相連，持續(xù)引流，定期更換引流袋、沖洗引流管，術(shù)后定期復(fù)查，按照患者恢復(fù)情況適時(shí)將引流管拔出。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：硬膜麻醉后取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾后，在臍上1公分處穿刺為第1孔，將CO2注入，建立人工氣腹，再將套管、腹腔鏡置入，在右肋3下鎖骨中線處做穿刺為第2孔，用于膽道鏡檢查、結(jié)石取出和術(shù)后留置引流管，于右肋下腋前線處穿刺為第3孔，用于套管置入和術(shù)后引流管留置，于劍突下穿刺為第4孔，用于膽總管縫合。按照常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作流程實(shí)施探查和膽囊切除，切除膽囊后用生理鹽水對(duì)腹腔反復(fù)沖洗，常規(guī)留置引流管，將切口關(guān)閉。術(shù)后常規(guī)實(shí)施抗感染藥物治療、對(duì)癥處理。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組患者圍術(shù)期指標(biāo)、免疫功能、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)圍術(shù)期指標(biāo)包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、留置引流管時(shí)間等；(2)采集2組患者術(shù)前1天和術(shù)后1天空腹肘靜脈血5 mL，離心10 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑8 cm，取上清液，使用BD公司的流式細(xì)胞儀(FACSCanto型)測(cè)定免疫功能(CD3+、CD4+)水平；(3)對(duì)2組患者并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥包括穿孔、化膿、水腫、壞疽、感染、膽管損傷、腹腔內(nèi)出血等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較 早期組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間較延期組短，術(shù)中出血量低于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者留置引流管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 2組患者免疫功能比較 2組患者術(shù)前1天CD3+、CD4+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組患者術(shù)后1天CD3+、CD4+水平低于術(shù)前1天，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；早期組術(shù)后1天CD3+、CD4+水平均高于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者免疫功能比較

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 早期組化膿、水腫發(fā)生率高于延期組，感染、穿孔、壞疽、膽管損傷、腹腔內(nèi)出血發(fā)生率低于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

老年人肝膽過(guò)濾作用明顯減弱，易發(fā)生膽囊結(jié)石，且其形成后梗阻膽道，能夠?yàn)榧?xì)菌生長(zhǎng)、繁殖提供良好的環(huán)境，易引起膽囊感染、壞疽、化膿，同時(shí)老年患者多伴有糖尿病、高血壓等慢性疾病，與AC相互作用，加重病情，治療難度較大[6-7]。手術(shù)切除是治療老年AC的重要手段，但常規(guī)開(kāi)腹術(shù)式存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、住院時(shí)間長(zhǎng)等不足，不利于患者病情早期恢復(fù)[8]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是經(jīng)幾個(gè)大小約為1 cm的穿刺孔操作，能夠降低對(duì)患者肌肉和腹壁的損傷，且切口相對(duì)隱匿，不會(huì)出現(xiàn)明顯的瘢痕，患者滿意度較高，同時(shí)術(shù)野清晰，便于術(shù)者快速找出病灶的準(zhǔn)確位置，予以處理，降低術(shù)中失血量，再加上手術(shù)操作是在相對(duì)封閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，腹腔的暴露和創(chuàng)傷明顯降低，與常規(guī)開(kāi)腹術(shù)式相比，其能有效減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短治療時(shí)間，可彌補(bǔ)開(kāi)腹手術(shù)的不足，被廣泛應(yīng)用于AC治療[9-10]。但因老年AC病情特殊性，如何把握手術(shù)時(shí)機(jī)降低并發(fā)癥發(fā)生率是手術(shù)的關(guān)鍵。

本研究中，早期組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間較延期組短，術(shù)中出血量低于延期組；早期組化膿、水腫發(fā)生率高于延期組，感染、穿孔、壞疽、膽管損傷、腹腔內(nèi)出血發(fā)生率低于延期組，2組留置引流管時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異，提示術(shù)后早期實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療可減小手術(shù)創(chuàng)傷，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，利于加快機(jī)體恢復(fù)進(jìn)程。李泉等[11]分別對(duì)老年AC患者行早期與延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，結(jié)果顯示，早期組術(shù)中出血量顯著少于延期組，住院時(shí)間顯著短于延期組，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于延期組，與本研究結(jié)果存在一致性。原因在于，AC術(shù)后早期膽囊壁水腫相對(duì)較強(qiáng)且膽囊周?chē)鸁o(wú)粘連現(xiàn)象，且此時(shí)結(jié)締組織疏松，腹腔鏡下分離相對(duì)容易，加上粘連少，腹腔鏡下易準(zhǔn)確定位三角結(jié)構(gòu)，膽囊管與肝膽總管間的解剖關(guān)系可清晰顯示，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)用時(shí)，減少出血量[12-13]。同時(shí)早期手術(shù)可解除膽囊壓力，減少水腫滲液，還能使其對(duì)周?chē)M織的壓迫減輕，有助于術(shù)后胃腸功能早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[14]。另外，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在超聲引導(dǎo)下可準(zhǔn)確定位膽囊，將膽囊內(nèi)淤積的膿液和膽汁引流出，減輕膽囊壓力，有助于減輕患者疼痛、緩解膽囊炎癥，早期實(shí)施腹腔鏡手術(shù)有助于縮小膽囊體積，減輕與周?chē)M織的粘連程度，利于膽囊分離，降低手術(shù)操作難度，有助于縮短手術(shù)用時(shí)，減少出血量，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短引流管留置時(shí)間。隨著AC患者膽囊感染時(shí)間的持續(xù)延長(zhǎng)，會(huì)增加各組織區(qū)粘連程度，并逐漸致密，增加膽囊三角辨認(rèn)難度，同時(shí)易損傷周?chē)K器，會(huì)影響手術(shù)的順利實(shí)施，延長(zhǎng)手術(shù)操作時(shí)間[15-16]。同時(shí)因炎性病灶清除、膽囊切除不及時(shí)，會(huì)造成后期炎癥發(fā)作不明顯，提高機(jī)體損傷程度，增加感染、穿孔、壞疽、膽管損傷、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響術(shù)后病情恢復(fù)進(jìn)程，術(shù)后住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)[17-18]。本研究中，術(shù)后1天2組患者CD3+、CD4+水平低于術(shù)前1天，早期組術(shù)后1天CD3+、CD4+水平均高于延期組，提示早期腹腔鏡手術(shù)可提高機(jī)體免疫功能。原因在于，延期手術(shù)時(shí)，患者的水腫、充血更嚴(yán)重，組織間發(fā)生程度不一的粘連，影響手術(shù)實(shí)施，同時(shí)發(fā)病時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一定程度上會(huì)影響T細(xì)胞功能，再加上手術(shù)刺激及手術(shù)創(chuàng)口引起的肝臟缺血，嚴(yán)重影響患者術(shù)后免疫功能，影響病情恢復(fù)[19-20]。臨床在實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：(1)膽囊切除時(shí)須先辨認(rèn)膽囊壺腹部，游離出膽囊三角，尤其當(dāng)膽囊水腫嚴(yán)重或三角解剖結(jié)構(gòu)模糊不清時(shí)，需更仔細(xì)游離并妥善結(jié)扎膽囊血管，辨清膽囊管與膽總管的位置關(guān)系后，再處理膽囊管，避免損傷右肝管和肝總管；(2)規(guī)范術(shù)中操作，切勿隨意切割、電凝、鉗夾，分離膽總管和膽囊時(shí)，需沿膽囊體頸部操作，避免損傷十二指腸和橫結(jié)腸。本研究納入樣本量偏小、觀察指標(biāo)選擇存在一定主觀性等，結(jié)果仍存在一定不足之處，今后仍需加大樣本量深入研究，進(jìn)一步論證研究結(jié)果。

綜上所述，老年AC發(fā)病后48 h內(nèi)接受腹腔鏡手術(shù)治療創(chuàng)傷小，可降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率，免疫功能明顯提高，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，值得臨床推廣。