艾長(zhǎng)思

急性腦梗死(ACI)是我國(guó)最常見(jiàn)的腦血管意外疾病，居城鄉(xiāng)人口致殘、致死率首位，且該病發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)。ACI患者的預(yù)后一方面與發(fā)作后治療是否及時(shí)密切相關(guān)，另一方面與治療后復(fù)發(fā)情況存在緊密聯(lián)系[1-2]。腦梗死復(fù)發(fā)會(huì)增加患者的神經(jīng)功能缺損癥狀，給患者及家屬均帶來(lái)嚴(yán)重身心困擾[3-4]。早期篩查腦梗死復(fù)發(fā)高危人群并采取針對(duì)性治療手段強(qiáng)化療效、減少治療后復(fù)發(fā)，可能為臨床ACI患者治療結(jié)局優(yōu)化的可靠途徑。但目前缺乏腦梗死復(fù)發(fā)早期評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，尋找簡(jiǎn)便可靠的參考指標(biāo)用于ACI患者的治療指導(dǎo)是當(dāng)下臨床研究重點(diǎn)。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)是反映機(jī)體炎癥嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，其比值越高說(shuō)明炎癥反應(yīng)越劇烈，NLR與ST段抬高型心肌梗死[5]、腦靜脈竇血栓形成[6]等心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，但關(guān)于NLR與ACI復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性研究極少。本文以此為切入點(diǎn)探討NLR在預(yù)測(cè)ACI患者治療后復(fù)發(fā)方面的可行性，旨在為ACI患者進(jìn)行早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層等提供更多參考指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月本院收治的急性腦梗死患者625例，其中男性332例，女293例；年齡43～78(65.45±11.94)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ACI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)首次發(fā)作ACI，既往無(wú)相關(guān)病史；(3)ACI發(fā)病至就診時(shí)間≤72 h；(4)全程配合相關(guān)治療及檢查；(5)患者本人或家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)既往腦卒中、腦外傷病史；(2)合并腦腫瘤、腦血管畸形等腦部疾患；(3)合并嚴(yán)重心肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良等可能影響ACI相關(guān)治療實(shí)施及遠(yuǎn)期療效獲得的情況；(4)合并全身炎癥反應(yīng)綜合征、結(jié)締組織病等；(5)無(wú)法獲得出院后1年隨訪資料者。

1.2 資料收集 收集患者基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、嗜煙(≥20支/日)、ACI家族史、合并癥、入院24 h內(nèi)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Hcy]、隨訪期藥物使用情況(抗血小板聚集藥、他汀類藥)。

1.3 隨訪及腦梗死復(fù)發(fā) 所有入組患者經(jīng)治療出院后開(kāi)始為期1年的隨訪，以腦梗死復(fù)發(fā)作為隨訪終點(diǎn)，記錄復(fù)發(fā)率。腦梗死復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)影像學(xué)檢查明確腦部新的缺血灶；(2)新發(fā)神經(jīng)功能缺損癥狀體征；(3)ACI癥狀體征較之前加重(除外進(jìn)展性腦卒中)。

2 結(jié)果

2.1 2組ACI患者入院后早期NLR比較 625例ACI患者隨訪期內(nèi)99例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，納入復(fù)發(fā)組，其余526例未復(fù)發(fā)病例納入未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組患者入院后早期NLR為(4.95±0.86)，高于未復(fù)發(fā)組患者的(4.10±0.86)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 入院后早期NLR預(yù)測(cè)ACI患者復(fù)發(fā)的效能 ROC曲線顯示，入院后早期NLR預(yù)測(cè)ACI患者隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)的最佳截?cái)嘀禐?.37，AUC為0.890[95% CI=(0.852～0.927)]，對(duì)應(yīng)的靈敏度、特異度分別為72.07%、86.87%。見(jiàn)圖1。

圖1 入院后早期NLR預(yù)測(cè)ACI患者復(fù)發(fā)的ROC曲線

2.3 ACI患者隨訪期復(fù)發(fā)的單因素分析 復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者間性別、年齡、高血壓、冠心病、TC、TG、Hcy、他汀類藥物服藥情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組間BMI、嗜煙、糖尿病、ACI家族史、NLR、LDL-C、HDL-C、抗血小板聚集藥服藥情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 ACI患者隨訪期復(fù)發(fā)的單因素分析

續(xù)表1

2.4 ACI患者隨訪期復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 以ACI患者隨訪期是否復(fù)發(fā)作為因變量(0=未復(fù)發(fā)，1=復(fù)發(fā))，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示：BMI≥24 kg/m2、嗜煙、糖尿病、NLR≥4.37、LDL-C高水平、HDL-C低水平、不規(guī)律使用或未服抗血小板聚集藥物是ACI患者隨訪期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 ACI患者隨訪期復(fù)發(fā)的多因素分析

3 討論

早期NLR被認(rèn)為與包括非小細(xì)胞肺癌[8]、子宮內(nèi)膜癌[9]在內(nèi)的惡性腫瘤預(yù)后相關(guān)，作用機(jī)理可能涉及炎癥反應(yīng)對(duì)癌細(xì)胞惡性生物學(xué)行為的影響。ACI是典型的腦血管疾病，炎癥反應(yīng)為國(guó)內(nèi)公認(rèn)的作用機(jī)理，如魚(yú)海等[10]研究指出降鈣素原與ACI患者的梗死面積呈正相關(guān)；張子京等[11]也指出，糖尿病合并動(dòng)脈粥樣硬化性急性腦梗死患者體內(nèi)存在異常上調(diào)的炎癥介質(zhì)。NLR已被證實(shí)是特異性炎癥標(biāo)志物，對(duì)炎癥反應(yīng)程度具有特異性，故成為較多疾病炎癥程度評(píng)估的可靠指標(biāo)[12-13]。關(guān)于NLR與ACI遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的關(guān)聯(lián)性研究尚未發(fā)現(xiàn)。

本文對(duì)ACI患者治療后進(jìn)行為期1年的隨訪，入院后24 h內(nèi)NLR水平復(fù)發(fā)組高于未復(fù)發(fā)組。ROC曲線顯示NLR為4.37時(shí)預(yù)測(cè)ACI患者隨訪1年內(nèi)復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度分別達(dá)72.07%、86.87%，提示NLR在預(yù)測(cè)ACI患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)方面具有較高的價(jià)值。腦梗死復(fù)發(fā)涉及諸多因素，持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)可能在其中也扮演重要角色。血栓形成或者栓塞是腦梗死發(fā)生的直接原因，除膽固醇外炎癥反應(yīng)在斑塊形成的各個(gè)階段也發(fā)揮重要作用，炎癥可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞并分泌一系列黏附分子導(dǎo)致白細(xì)胞聚集于局部并形成斑塊。黃必武等[14]研究指出超敏C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞水平較高者不僅代表腦梗死病情嚴(yán)重且預(yù)示著遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高，也提示炎癥反應(yīng)在腦梗死復(fù)發(fā)中發(fā)揮的作用。

當(dāng)前研究經(jīng)單因素分析和多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI≥24 kg/m2、嗜煙、糖尿病、NLR≥4.37、LDL-C高水平、HDL-C低水平、不規(guī)律使用或未服用抗血小板聚集藥物是ACI患者隨訪期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步明確了NLR過(guò)高對(duì)ACI治療后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的影響。高水平的NLR提示機(jī)體處于明顯炎癥反應(yīng)狀態(tài)，已有不少研究[15-16]證實(shí)炎癥反應(yīng)是腦栓塞發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，腦梗死患者本身血管處于損傷狀態(tài)，炎癥反應(yīng)使血小板更易聚集于損傷部位并形成栓子，最終促使腦梗死患者復(fù)發(fā)。肥胖、糖尿病及血脂紊亂均可加劇腦血管局部的血流動(dòng)力學(xué)紊亂，是導(dǎo)致腦血管血栓形成及栓塞的最主要原因之一。吸煙對(duì)ACI發(fā)生的促發(fā)作用可能與腦血管內(nèi)皮損傷、血管收縮等相關(guān)[17-18]。ACI治療后規(guī)律服用抗血小板聚集藥物以避免血栓再次形成是疾病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，故不規(guī)律服藥甚至不服藥者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。上述結(jié)果表明腦梗死復(fù)發(fā)是一個(gè)多因素參與的過(guò)程，基礎(chǔ)NLR較高對(duì)腦梗死患者治療后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)起促進(jìn)作用。

綜上所述，ACI患者入院后早期NLR異常增高為1年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，可用于ACI患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層及個(gè)體化干預(yù)措施選擇的指導(dǎo)。