周燕，姜迎海，余四海

三叉神經(jīng)是第五對(duì)腦神經(jīng)，由軀體感覺纖維和特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維構(gòu)成，具有傳遞溫覺/痛覺、支配肌肉等功能。三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)即患者因觸發(fā)因素而致單側(cè)陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛[1]，患者一般存在焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，甚至導(dǎo)致自殺行為，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。臨床TN的主要治療方式分為保守治療和手術(shù)治療，藥物療效差、無法耐受的患者通常接受手術(shù)治療。常規(guī)手術(shù)方式有微血管減壓術(shù)(microvasculardec ompression,MVD)、經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)甘油破壞術(shù)(percutaneous retrogasserian glycerol rhizotomy, PRGR)等，雖能有效及時(shí)鎮(zhèn)痛，但為有創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥較多[3-4]。高齡患者的抗應(yīng)激能力較弱，無法承受較大的手術(shù)創(chuàng)傷[5]。研究[6-8]表明，經(jīng)皮射頻熱凝術(shù)(percutaneous radiofrequency thermocoagulation,PRT)、伽馬刀立體定向放射外科(stereotactic radiosurgery,SRS)為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者的損傷較小。但2種手術(shù)方式、療效以及術(shù)后并發(fā)癥反應(yīng)各異，本研究對(duì)PRT、SRS手術(shù)效果以及預(yù)后進(jìn)行比較，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年6月本院接受治療的高齡TN患者117例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(57例)和對(duì)照組(60例)。其中觀察組男35例，女22例；年齡80～90(86.64±2.80)歲；病程1.0～5.0(3.00±0.81)年；合并癥：高血壓20例、糖尿病32例、高血脂29例；病變分支：右側(cè)第Ⅱ支30例、Ⅲ支27例。對(duì)照組男37例，女23例；年齡81～92(86.00±3.05)歲；病程1.0～5.0(3.12±0.91)年；合并癥：高血壓17例、糖尿病35例、高血脂30例；病變分支：右側(cè)第Ⅱ支33例、Ⅲ支27例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者經(jīng)臨床診斷確診為TN[9-10]，且核磁常規(guī)掃描未發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)；(2)患者為首次接受TN相關(guān)手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者存在嚴(yán)重精神疾??；(2)患者有重大外科手術(shù)史；(3)患者對(duì)藥物、酒精存在嚴(yán)重依賴癥；(4)患者存在幽閉恐懼癥等核磁掃描禁忌；(5)患者合并有其他其他慢性疼痛疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：XYSZXYY20181207)，參與患者以及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情并已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 (1)觀察組：采用PRT治療?；颊呷⊙雠P位，肩膀墊高，使頸部屈伸，采用Hartel前入路法進(jìn)行三叉神經(jīng)半月節(jié)穿刺，在CT指引下確定卵圓孔入路途徑，并標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、麻醉后，采用絕緣針刺入，在患者意識(shí)清醒的狀態(tài)下調(diào)整針刺入深度和角度，設(shè)置刺激參數(shù)[感覺(50 Hz、0.1 ms)、運(yùn)動(dòng)(2 Hz、1 ms)]。手術(shù)期間注意溫度不得超過42 ℃，保持45 V電壓、脈沖寬度10 ms、脈沖頻率4 Hz，結(jié)束后用75 ℃熱凝120 s。(2)對(duì)照組：采用SRS治療?；颊唧w位和術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，采用Leksell-G型定位框架，Y軸平行患者框外側(cè)緣與外耳門中點(diǎn)連線，X軸平行患者身體正中線、Z軸高于患者頭部。將靶區(qū)中心三叉神經(jīng)根入橋腦段外側(cè)2 mm，中心劑量為70～80 Gy，并保證腦干表面接受劑量低于15 Gy。術(shù)后進(jìn)行預(yù)防腦干水腫常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄患者術(shù)后2周內(nèi)的卡馬西平單日服用量以及患者住院期間總花費(fèi)，對(duì)所有患者進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪，調(diào)查其術(shù)后1年的復(fù)發(fā)情況。(2)術(shù)后1個(gè)月，對(duì)2組患者的手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)估。治愈：患者的疼痛完全消失；顯效：患者的疼痛顯著緩解，無需服用或偶爾服用藥物；好轉(zhuǎn)：患者的疼痛緩解50%～90%，需要服用少量藥物；無效：患者的疼痛緩解不顯著，仍需服用藥物，總有效率=(治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)分別于術(shù)前及術(shù)后第1、2、4周，采用VAS對(duì)2組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[11]。指導(dǎo)患者在10 cm的刻度尺上選擇與自身疼痛相匹配的刻度，該量表總分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的疼痛程度越顯著。(4)觀察記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，主要包括面部麻木、咬肌無力、眼瞼下垂、聽力喪失、張口受限。

2 結(jié)果

2.1 2組患者預(yù)后情況比較 觀察組患者卡馬西平單日服用量以及總花費(fèi)少于對(duì)照組(P<0.05)，但觀察組術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者預(yù)后情況比較

2.2 2組患者治療療效比較 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療療效比較

2.3 2組患者VAS評(píng)分比較 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)的VAS時(shí)間、組間及交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F交互=132.509、F組間=651.038，F(xiàn)時(shí)間=791.654，P值均<0.001)。術(shù)前，2組患者VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第1、2、4周，2組患者的VAS評(píng)分逐漸降低(P<0.05)，且觀察組的VAS評(píng)分低于同時(shí)間的對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評(píng)分比較分)

2.4 2組患者并發(fā)癥情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥有多種，而對(duì)照組患者的并發(fā)癥主要為面部麻木。2組患者面部麻木、咬肌無力、聽力喪失發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組的眼瞼下垂以及張口受限發(fā)生率多于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

三叉神經(jīng)是最大的腦神經(jīng)，作為感覺神經(jīng)支配顱面部區(qū)域皮膚、口腔、牙齒、鼻腔等較小肌肉以及硬腦膜和腦動(dòng)脈[12]。TN的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高，同時(shí)高齡人群的耐受能力降低，因此TN是影響高齡人群生活質(zhì)量的一重要疾病[13]。高齡患者易伴有多種合并癥，對(duì)于手術(shù)要求較高，尋找微創(chuàng)、有效、并發(fā)癥少的治療方式一直是臨床治療難點(diǎn)和重點(diǎn)[14]。

卡馬西平為TN的一線治療藥物，患者術(shù)后2周內(nèi)卡馬西平單日的服用量可反應(yīng)患者術(shù)后TN癥狀改善情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者卡馬西平單日服用量、總花費(fèi)均低于對(duì)照組。分析原因，這是因?yàn)镻RT是通過高溫選擇性破壞神經(jīng)節(jié)，起效快，而伽馬刀SRS射線作用需要一定過程，對(duì)神經(jīng)的阻滯作用需要經(jīng)過一段時(shí)間的炎癥反應(yīng)，因此2種手術(shù)方式起效進(jìn)度不一致。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組，說明PRT可提高TN的治療療效。PRT是通過射頻發(fā)生器產(chǎn)生高頻交流電，引起離子震蕩，使電極周圍干燥、脫水，發(fā)生減固性壞死，從而達(dá)到阻斷神經(jīng)細(xì)胞間疼痛傳導(dǎo)效果。同時(shí)，非髓鞘傷害感受纖維、髓鞘傷害感受纖維的熱敏感性不同[15]，射頻熱凝設(shè)置溫度在70℃～75℃間，僅能使非髓鞘傷害感受纖維變形，因此可選擇性破壞半月神經(jīng)節(jié)，保留其他感覺神經(jīng)完整性。此外，PRT還可通過控制脈沖、輸出頻率，可使熱量及時(shí)消散，可避免溫度過高而損傷神經(jīng)組織。三叉神經(jīng)被覆少突膠質(zhì)細(xì)胞，對(duì)于伽瑪射線十分敏感，在接受一定量照射后會(huì)局部產(chǎn)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、神經(jīng)節(jié)內(nèi)細(xì)胞減少、神經(jīng)索斷裂。高能伽馬射線照射三叉神經(jīng)根入腦橋處，以阻滯感覺神經(jīng)根的傳導(dǎo)。因此，伽馬刀SRS屬于微創(chuàng)、有效、低風(fēng)險(xiǎn)的治療手段。孫軍委等[16]研究指出，70歲以上的老人采用PRT出院時(shí)疼痛緩解率為100%，SRS術(shù)是TN其他外科手術(shù)治療無效后的有效選擇，2種手術(shù)方式治療療效無差異，本研究結(jié)果與其不一致，這可能與2個(gè)研究樣本年齡或機(jī)體狀態(tài)各異有關(guān)。此外，從2組患者術(shù)后1個(gè)月的VAS評(píng)分變化也可看出，PRT組患者止痛快，而接受伽馬刀SRS治療的患者需要經(jīng)過一段時(shí)間的疼痛緩解期。

面部麻木是觸覺神經(jīng)功能損傷的結(jié)果，傳遞觸覺神經(jīng)的Aα、Aβ神經(jīng)雖比傷害性感受傳遞神經(jīng)Aδ、C更耐高溫，但術(shù)中難免會(huì)因患者體質(zhì)造成大面積損傷，過度的面部麻木會(huì)引起患者強(qiáng)烈不適，嚴(yán)重影響其預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的并發(fā)癥種類多于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率也較高，這可能與射頻熱凝和伽馬射線作用方式不同有關(guān)。PRT術(shù)中對(duì)于射頻溫度具有較高的要求，不同溫度下對(duì)復(fù)發(fā)率、面部麻木程度均有影響，同時(shí)不同機(jī)體的組織敏感度可能不一致，因此神經(jīng)修復(fù)以及非目標(biāo)區(qū)域神經(jīng)元損傷較難控制。方勝春等[17]研究表示，TN的PRT溫度選擇并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)穿刺定位精確性以及溫度均可影響手術(shù)效果。Cai等[18]指出，PRT術(shù)患者動(dòng)脈粥樣硬化、血液黏度以及精神壓力均可導(dǎo)致血管痙攣以及局部缺血，從而存在誘發(fā)視覺神經(jīng)病變的可能性，但是目前并無明確的治療方法。PRT以及伽馬刀SRS手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素較多，所以在本研究中的研究結(jié)果可能存在一定誤差，在今后的研究中會(huì)進(jìn)一步完善方案、提高結(jié)果的科學(xué)性。

綜上所述，PRT治療TN的總有效率高于SRS，同時(shí)PRT可快速緩解疼痛，具有風(fēng)險(xiǎn)小、低侵入性、花費(fèi)少的特點(diǎn)，但是術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高、且并發(fā)癥較多；SRS為非侵入性療法，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，但是疼痛緩解周期長(zhǎng)。在臨床實(shí)際治療中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情的嚴(yán)重程度以及患者需求，制定合適的治療措施；同時(shí)向患者詳細(xì)解釋2種手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)，提高患者對(duì)手術(shù)效果、臨床局限性的接受度。