王小建，周艷英，朱浩源，方亮

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是治療膽囊疾病的重要手段，在腹腔鏡直視下進行手術(shù)，能夠清楚辨識膽囊表面及周圍組織，手術(shù)視野清晰，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，有效提高膽囊疾病患者治愈率，改善患者生活質(zhì)量[1-2]。但LC術(shù)后惡心嘔吐、疼痛等并發(fā)癥在一定程度上影響患者恢復(fù)質(zhì)量，治愈率已不再是LC手術(shù)唯一標(biāo)準(zhǔn)，采取有效措施加快LC患者術(shù)后恢復(fù)成為外科醫(yī)師關(guān)注的重點[3-4]?？焖倏祻?fù)因可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)、促進術(shù)后康復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率被廣泛用于外科手術(shù)中，但為保證麻醉效果，術(shù)中會給予一定阿片類藥物，進而不可避免增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[5]。因此，尋找積極有效干預(yù)措施保證麻醉效果、提高患者滿意度至關(guān)重要。經(jīng)皮穴位電刺激(transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS)是無創(chuàng)、安全的新型針灸療法，將神經(jīng)電刺激與針灸理念結(jié)合，通過對穴位進行電刺激，可釋放機體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，具有操作便捷、療效確切等優(yōu)勢[6-7]。本研究旨在探究TEAS應(yīng)用在LC快速康復(fù)中的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，選取2021年4—12月醫(yī)院收治的184例行LC治療的患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組92例；患者或家屬簽訂研究知情同意書。對照組中男50例，女42例；年齡29～60(46.96±4.19)歲；美國麻醉師協(xié)會(american society of anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級30例、Ⅱ級43例，Ⅲ級19例；疾病類型：膽囊結(jié)石或息肉49例、慢性膽囊炎43例；手術(shù)時間33～52(46.69±5.42)min。觀察組中男55例，女37例；年齡25～59(47.41±4.33)歲；ASA分級：Ⅰ級28例、Ⅱ級40例，Ⅲ級24例；疾病類型：膽囊結(jié)石或息肉53例、慢性膽囊炎39例；手術(shù)時間35～55(46.71±5.32)min。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)CT、B超等影像學(xué)檢查確診為膽囊疾?。虎诨颊呔邆銵C適應(yīng)證，在本院進行手術(shù)治療；③年齡18～60歲；④患者精神正常，可配合本次研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；②合并惡性腫瘤者；③近期膽囊炎急性發(fā)作者；④凝血功能異常者；⑤合并肝臟、腎臟等疾病者；⑥對本次使用的麻醉藥物過敏者；⑦不適宜進行TEAS干預(yù)者，如皮膚破損；⑧中途轉(zhuǎn)院或病死者；⑨手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)問題，進行其他手術(shù)治療者；⑩患者拒絕TEAS干預(yù)方案。

1.3 方法 2組患者均在同一麻醉醫(yī)師團隊下手術(shù)，實施氣管插管全身麻醉，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測血壓、血氧飽和度等生命體征。依次靜脈注射咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222)0.1 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171)0.3 μg/kg、阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20171002)0.15 mg/kg、依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020511)0.3 mg/kg、地塞米松磷酸鈉(河北長天藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13020570)10 mg進行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機械通氣，設(shè)定參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，通氣頻率12次/分鐘，呼吸比為1∶2。麻醉維持：靶控輸注丙泊酚5 mg/kg/h，瑞芬太尼濃度維持在0.2 μg/min/kg，阿曲庫銨5 mL/h，并吸入1%～2%七氟醚，腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測麻醉深度維持40～60之間。根據(jù)患者血壓及心率情況，適當(dāng)使用鹽酸麻黃堿、阿托品以糾正血壓及心率。術(shù)畢送至麻醉恢復(fù)室觀察。(1)觀察組：麻醉誘導(dǎo)前30 min，采用韓式穴位電刺激儀進行TEAS干預(yù)，取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交、曲池、合谷，清潔患者感到最酸脹處皮膚，并粘貼電極，將儀器連接電極片，波形為疏密波(2/100 Hz)，根據(jù)患者耐受情況選擇電流刺激強度，當(dāng)患者腹部出現(xiàn)麻木、脹感顯示有效，以患者無刺痛感為度，術(shù)中維持TEAS干預(yù)，術(shù)畢立即停止刺激。(2)對照組：對照組不進行電刺激。

1.4 評價指標(biāo) (1)記錄2組患者術(shù)中瑞芬太尼和丙泊酚用量、蘇醒時間和拔管時間、術(shù)后24 h視覺模擬評分VAS[8]，VAS計分方法：讓患者根據(jù)自我感受在長10 cm橫向上畫記號，長線的一端表示沒有任何痛感，而長線的另一邊表示劇烈的疼痛感，總分0～10分，10分表示劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越重。(2)記錄并比較2組患者術(shù)后并發(fā)癥(惡心嘔吐、呼吸抑制、煩躁、嗜睡)發(fā)生率、再入院率(患者因術(shù)后并發(fā)癥而再次入院治療者)。(3)麻醉滿意度：參照王雪璐等[9]研究自制麻醉滿意度量表，主要包括麻醉醫(yī)師術(shù)前提供的信息、術(shù)后鎮(zhèn)痛措施、術(shù)后惡心嘔吐干預(yù)、麻醉蘇醒、麻醉科提供的服務(wù)5個方面，共計20個條目，每個條目采用Likert 5級評分法(0～4分)，總分80分，分?jǐn)?shù)越高，患者滿意度越高；總分在70～80之間為非常滿意，60～69分之間為滿意，<60分為不滿意；總滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉及恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量少于對照組，蘇醒時間、拔管時間短于對照組，且術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者麻醉及恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥、再入院率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組患者再入院率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥、再入院率比較 (n=92)

2.3 2組患者麻醉滿意度比較 觀察組麻醉總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者麻醉滿意度比較 (n=92)

3 討論

LC是目前普外科較成熟的微創(chuàng)術(shù)式之一，具有愈合快、創(chuàng)傷小等特點，被醫(yī)師及患者所接受，利于提高患者生活質(zhì)量。但圍術(shù)期因受麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷等多種因素影響，患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，疼痛程度較重，增加再入院風(fēng)險，影響患者術(shù)后舒適度，降低滿意度[10-11]。以往臨床多采用止吐、鎮(zhèn)痛藥物以緩解LC患者術(shù)后不適感，雖然可有效減輕患者癥狀，但不良反應(yīng)較大，效果有限[12]。因此，尋找有效的干預(yù)方式以保證麻醉質(zhì)量、提高患者舒適度及滿意度十分必要。

TEAS是將經(jīng)皮電刺激與中醫(yī)針灸穴位相結(jié)合的鎮(zhèn)痛方法，近年被廣泛用于麻醉管理中，具有痛苦輕、便于操作、無創(chuàng)傷等優(yōu)點[13]。TEAS以經(jīng)絡(luò)穴位作為依據(jù)，將電極刺激貼片置于患者相應(yīng)穴位上，能夠達(dá)到止痛、消炎、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險率的作用[14]。牟玉慶等[15]研究顯示，TEAS不僅具有鎮(zhèn)痛作用，還可在一定程度上減輕手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物用量，提高患者蘇醒質(zhì)量。根據(jù)中醫(yī)理論，對合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里穴等進行電刺激，可有效降低術(shù)后惡心嘔吐、認(rèn)知障礙等并發(fā)癥風(fēng)險，進而促進患者恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚用量少于對照組，蘇醒時間、拔管時間短于對照組，且術(shù)后24 h VAS評分低于對照組，表明TEAS應(yīng)用于LC快速康復(fù)中，可減少術(shù)中麻醉藥物用量，提高蘇醒速度及質(zhì)量，減輕術(shù)后患者疼痛程度。分析原因在于，TEAS可通過電刺激信號，使腺垂體釋放β腦啡肽進入血液中，且在刺激下，機體部分神經(jīng)通路被激活，進而釋放內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛作用[17]。此外，合谷、內(nèi)關(guān)、足三里是具有鎮(zhèn)痛作用的重要穴位，曲池是手陽明大腸經(jīng)之合穴，配伍合谷穴可疏經(jīng)通絡(luò)，達(dá)到止痛效果。刺激上述穴位可通經(jīng)止痛，減輕患者術(shù)后疼痛程度，進而減少麻醉藥物用量，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量。陸斌等[18]研究報道，TEAS應(yīng)用于LC中，可降低VAS評分，利于促進患者早期恢復(fù)，這也與本研究結(jié)論相似，但本研究中未觀察TEAS對患者血流動力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)等影響，這也是本研究一個局限，今后還需進一步研究證實TEAS對患者各時點血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組麻醉總滿意率高于對照組，惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡發(fā)生率低于對照組，說明TEAS應(yīng)用于LC快速康復(fù)中，可降低術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者滿意度。分析原因在于，足三里可調(diào)理腸胃，主治腹痛、嘔吐等癥；內(nèi)關(guān)穴是常用腧穴，可預(yù)防惡心嘔吐，主治腹脹嘔吐；TEAS通過電刺激上述穴位，可起到降低惡心嘔吐、煩躁等并發(fā)癥發(fā)生率，進而提高麻醉滿意度[19-20]。但本研究也有局限，如未觀察TEAS應(yīng)用于LC快速康復(fù)中，對患者術(shù)后不同時點生活質(zhì)量的影響。關(guān)于TEAS對LC患者術(shù)后遠(yuǎn)期效果的影響還需今后延長隨訪時間進一步證實。

綜上所述，TEAS應(yīng)用于LC快速康復(fù)中，可減少術(shù)中麻醉藥物用量，提高蘇醒速度，減輕術(shù)后疼痛感，提高患者麻醉滿意度。