張紅艷，張燦，高艷，宮鑫，葉斌

腦梗死是由于各種原因導致腦血管發(fā)生阻塞，腦組織缺血缺氧壞死后導致患者出現神經功能缺損癥狀的疾病[1]，治療的關鍵是盡快使堵塞的血管再通，恢復大腦的血流，減少腦組織進一步缺血壞死，靜脈溶栓是目前有效的治療手段[2]，雖然靜脈溶栓的時間窗在改變，但重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)仍是目前常用的溶栓藥物[3]。靜脈溶栓患者的預后受到高齡、溶栓前CT影像早期缺血性改變、高血糖或糖尿病史、神經功能缺損癥狀及意識水平嚴重程度等多種因素的影響[4]。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS評分)作為評定腦卒中患者神經功能缺損程度的量表，臨床上應用廣泛，具有可實施性；而D-二聚體與急性腦梗死患者凝血-纖溶系統(tǒng)失衡密切相關，本研究旨在探討二者對急性腦梗死靜脈溶栓患者預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—12月蚌埠市第三人民醫(yī)院卒中病區(qū)經rt-PA治療的急性腦梗死患者166例，采用改良Rankin評分量表對其發(fā)病后90 d進行隨訪評估，將mRS評分≤2分定為預后良好組，mRS評分>2定為預后不良組。預后良好組38例，其中男29例，女9例；年齡40～89(66.61±11.08)歲。預后不良組128例，其中男91例，女37例；年齡45～86(72.61±10.84)歲。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者及家屬簽署知情同意書。(1)納入標準：①腦梗死符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]的診斷標準；②首次發(fā)??；③經rt-PA靜脈溶栓治療。(2)排除標準：①臨床資料不完整；②合并有嚴重的肝腎功能不全或合并其他惡性腫瘤；③溶栓橋接取栓治療。

1.2 資料收集 (1)患者的臨床資料：年齡、性別、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、冠心病史、房顫病史、吸煙飲酒史。(2)實驗室資料：患者靜脈溶栓前由急診科護士抽取肘靜脈外周血，統(tǒng)一由2名固定專業(yè)技師運用流式細胞技術+核酸熒光染色技術，血常規(guī)采用日本希森美康XE2100液分析儀進行分析，生化采用奧森多5600分析儀進行分析。主要包括血常規(guī)中白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數，血漿D-二聚體水平、生化指標中的HDL、LDL、TG、TC、隨機血糖、尿酸、C反應蛋白。由于同型半胱氨酸和糖化血紅蛋白指標有缺失，本研究未將其列入研究列表。(3)其他資料：發(fā)病時間、溶栓前基線NIHSS評分、入院至靜脈溶栓給藥時間(DNT)、發(fā)病后90 d的mRS評分。

1.3 方法 所有患者均在溶栓治療時間窗內，采用德國勃林格殷格翰制藥公司生產的重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)進行溶栓治療。溶栓劑量按照0.9 mg/kg進行精確計算(最大劑量均不超過90 mg)，其中10%在1 min內靜脈推注，剩余90%則在1 h內使用微量泵持續(xù)泵入。

1.4 溶栓前基線NIHSS評分及改良Rankin評分評定 (1)NIHSS評分[6]：共分為11項，共計42分，主要包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢體運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥。評分越高，神經功能越差。(2)改良Rankin評分量表評分[7]：0～6分,評分越高，生活能力越差，其中≤2分為預后良好，>2分為預后不良。

2 結果

2.1 急性腦梗死患者靜脈溶栓預后的單因素分析 單因素分析顯示，2組患者在高血壓病、腦血管病、糖尿病患病率、吸煙史、飲酒史、發(fā)病時間、DNT、中性粒細胞、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯、尿酸、C反應蛋白方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而預后不良組患者的年齡、房顫患病率、白細胞計數、基線NIHSS評分、D-二聚體水平高于預后良好組,血小板計數小于預后良好組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 急性腦梗死患者靜脈溶栓預后的單因素分析

續(xù)表1

2.2 急性腦梗死患者靜脈溶栓預后的多因素分析 以患者的預后作為因變量(不良預后=1,良好預后=0)，年齡、D-二聚體水平、基線NIHSS評分、血小板計數、房顫作為自變量(是=1，否=0)，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示基線NIHSS評分、D-二聚體水平是經rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者預后的獨立危險因素。

表2 急性腦梗死患者靜脈溶栓預后的多因素分析

2.3 基線NIHSS評分、D-二聚體水平對靜脈溶栓后腦梗死預后的預測價值 基線NIHSS和D-二聚體水平預測腦梗死預后的ROC曲線下面積分別為0.818和0.736，最佳臨界值分別為8.5和0.518，靈敏度和特異性分別為76.30%、74.2%和68.4%、71.1%。見圖1。

圖1 基線NIHSS評分及D-二聚體預測腦梗死靜脈溶栓預后的ROC曲線

3 討論

腦梗死發(fā)病率、患病率、復發(fā)率、致殘率及致死率較高，且年齡逐漸趨于年輕化，不僅給家庭，也給社會帶來了沉重的負擔，rt-PA的應用改善了部分急性期時間窗內腦梗死患者的預后，但該部分患者的預后仍受到很多因素的影響，如何進一步改善患者的預后，值得臨床醫(yī)生關注。

本研究結果顯示預后不良組患者的基線NIHSS評分、D-二聚體水平高于預后良好組，且是影響患者預后的獨立危險因素，與余青龍等[6]、翟躍芬等[8]研究基本一致。本研究通過繪制ROC曲線得出基線NIHSS評分對患者發(fā)病后90 d的預后有一定的預測價值，ROC曲線下面積為0.818，最佳臨界值為8.5，敏感度和特異度分別為76.30%、74.2%，最佳臨界值為8.5,提示當NIHSS評分大于8.5分時患者預后不良可能性大，而Amitrano等[9]的研究則顯示NIHSS>12分是急性腦梗死靜脈溶栓治療3月后不良結局的預測因素。另有類似研究[10]表明，當NIHSS≤8分時靜脈溶栓患者的神經功能改善更明顯，NIHSS≥16分時則改善不佳。NIHSS評分是一種重要的腦卒中量表，能夠全面評價患者的意識活動、運動、感覺、反應和高級神經功能，患者基線NIHSS評分高，提示其發(fā)病時神經功能越差，臨床癥狀越重，且當評分≥6分時，常提示大血管病變[11]，其梗死體積較大，側支循環(huán)差，血腦屏障破壞的越嚴重，溶栓后易出血[12]，導致其預后不良。

D-二聚體作為臨床上易操作的檢測指標，常用于靜脈血栓栓塞癥的篩查及診斷，正常人血漿中D-二聚體水平較低，在肺栓塞發(fā)生時常升高，另外在急性主動脈夾層、房顫、冠狀動脈疾病、心臟驟停及腦梗死等疾病中也會升高[13]。本研究顯示D-二聚體是腦梗死靜脈溶栓預后的獨立危險因素，高水平的D-二聚體與急性腦梗死患者靜脈溶栓不良預后有關，涂秀等[14]研究表明D-二聚體與老年人腦梗死的嚴重程度成正相關，張漪等[15]研究發(fā)現D-二聚體對早期進展性腦梗死有較高的預測價值。林先萍等[16]研究表明D-二聚體對靜脈溶栓患者30 d后的預后有一定的預測價值，本研究也發(fā)現D-二聚體對靜脈溶栓患者90 d的預后有一定的預測價值，且通過繪制受試者ROC曲線得出其曲線下面積為0.736，敏感度和特異度分別為68.4%和71.1%，最佳臨界值為0.518，與熊晶等[17]研究一致。

D-二聚體是纖維蛋白降解的最終產物，主要反應纖維蛋白的溶解功能，可作為血栓形成及溶解的特異性標志物[18]。D-二聚體升高提示血管內有血栓正在形成或降解，血栓形成導致再灌注障礙，梗死區(qū)擴大，朱來運等[19]研究也證明了D-二聚體與梗死體積有關，而血栓降解導致再灌注出血損傷。也有研究[20]證明D-二聚體升高時，腦梗死患者出血轉化的風險大，此外，D-二聚體還會激活人體的炎癥反應加重出血轉化風險[21]，從而導致患者預后不良。

綜上，基線NIHSS評分、D-二聚體水平是對急性腦梗死患者靜脈溶栓預后有一定的預測價值，基線NIHSS評分較D-二聚體有較高的預測價值，但此次研究為單中心研究，患者的預后還受到個體康復治療等因素的影響，且患者的同型半胱氨酸和糖化血紅蛋白數據有缺失，另外只研究了入院前NIHSS評分、D-二聚體水平的影響價值，未能研究二者尤其是D-二聚體溶栓前后的動態(tài)變化等因素對患者預后的預測價值，導致本研究具有一定的局限性。