李天生，馮東升，菅書明

上消化道穿孔是臨床常見急癥，具有起病急、高疼痛度、病情進(jìn)展快等特征，以中老年患者最為多見，臨床多表現(xiàn)驟發(fā)性腹部劇烈疼痛、嘔吐等。目前為止，手術(shù)是臨床最有效的治療方式[1-2]。傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)是臨床治療上消化道穿孔的金標(biāo)準(zhǔn)，已經(jīng)獲得一定成果，但由于其切口大、出血量多，且術(shù)后腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，綜合效果不甚如意[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)理念的發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)走進(jìn)人們的視野，因其具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血量小、并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)，極大降低了患者軀體及心理不適度，更有利于患者康復(fù)，在臨床上備受醫(yī)生及患者青睞[4]。但老年患者身體素質(zhì)、軀體恢復(fù)能力等均降低，加上多數(shù)患者伴隨有基礎(chǔ)疾病或其他疾病，給手術(shù)治療增加一定難度[5]。本研究以85例老年上消化道穿孔患者為研究對(duì)象，旨在探究上消化道穿孔的最佳治療方式，以期為臨床提供參考。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2020年11月在本院接受手術(shù)治療的老年上消化道穿孔患者85例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為傳統(tǒng)組42例(行傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)治療)和腹腔鏡組43例(實(shí)施腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療)。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，聯(lián)合臨床癥狀確診為上消化道穿孔；②年齡≥65歲；③患者及家屬對(duì)本研究全面了解，自愿參與，并在知情協(xié)議書上簽字；④對(duì)手術(shù)無(wú)禁忌癥者；⑤首次發(fā)病者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<65者；②合并有惡性腫瘤者；③合并有嚴(yán)重肝腎功能不全者；④合并有艾滋病等特殊疾病者；⑤有嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重自身免疫性疾病者；⑥家屬不支持參與者。

1.3 方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)急診手術(shù)準(zhǔn)備，2組患者均接受常規(guī)檢測(cè)，并接受正確體位訓(xùn)練，術(shù)前8～12 h進(jìn)食。麻醉方式：氣管插管麻醉。傳統(tǒng)組：術(shù)前協(xié)助患者正確擺放體位，麻醉起效后，自患者右上腹經(jīng)腹直肌做10～20 cm長(zhǎng)的切口，術(shù)中采用溫生理鹽水沖洗腹腔，探查、確定穿孔部位，清理腹腔積液，對(duì)胃腸壁全層間斷縫合修補(bǔ)，同時(shí)收集病灶旁組織標(biāo)本，送至病理室進(jìn)行檢測(cè)，確認(rèn)全部修補(bǔ)完成后在小網(wǎng)膜囊和膀胱直腸陷窩部位放置硅膠引流管，隨后對(duì)腹壁進(jìn)行逐層縫合，關(guān)閉腹腔。腹腔鏡組：術(shù)前建立人工氣腹，壓力控制在1.20～1.46 kPa；術(shù)中首先在臍部建立一個(gè)刺孔，置入30°腹腔鏡探頭，探查、明確患者病灶部位，在左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處做3～5 mm的操作孔(為主操作孔)，其輔助操作孔設(shè)在左側(cè)鎖骨中線平肚臍處，分別從主、副操作孔放置5 mm Trocar，首先使用吸引器清理患者肝門部位的食物殘?jiān)皾B液，隨后進(jìn)行全腹腔清洗，取病灶組織送至病理檢查，按照解剖部位牽開肝臟，使用可吸收線行“8”子縫合或間斷全層縫合，大網(wǎng)膜覆蓋并固定于修補(bǔ)處，確定修補(bǔ)處無(wú)滲漏后，使用溫生理鹽水沖洗，隨即使用吸引器吸盡沖洗液，對(duì)滲出液較多者，在其小網(wǎng)膜孔處留置硅膠引流管，觀察患者腹壁戳卡穿刺處無(wú)出血情況，腹腔充分放氣減壓后拔出戳卡，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后均放置胃管、導(dǎo)尿管，并進(jìn)行常規(guī)胃腸減壓、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)平衡及質(zhì)子泵藥物抑制胃酸治療等，待肛門排氣后拔出胃管，進(jìn)食按照流食-半流食-固體食物，術(shù)后1 d拔出引流管。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)胃腸激素水平變化比較。分別在術(shù)前及術(shù)后3 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，利用離心機(jī)(河南天馳離心機(jī)制造有限公司，型號(hào)GL21)，4 000 r/min，離心10 min，抽取1.50 mL上清液，使用全自動(dòng)生化分析儀(上海名元實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)Pointcare M3)定量檢測(cè)血清胃泌素(GAS)、胃動(dòng)素(MTL)、血管活性腸肽(VIP)水平。(2)應(yīng)激反應(yīng)水平變化比較。分別在術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者空腹靜脈血使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血清皮質(zhì)醇(Cor)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、去甲狀腺激素(NE)水平變化。(3)2組生化指標(biāo)水平變化比較。分別在術(shù)前及術(shù)后24 h抽取患者空腹靜脈血，采用免疫組織化學(xué)法，檢測(cè)患者淋巴細(xì)胞亞群(CD4+、CD8+)水平變化，使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、WBC水平，試劑盒均由北京科展生物科技有限公司提供。(4)并發(fā)癥發(fā)生率。分別統(tǒng)計(jì)2組患者腹腔內(nèi)出血、腹腔膿腫、切口感染、腹脹的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者胃腸激素水平變化比較 術(shù)前，2組患者GAS、MTL、VIP水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，2組患者血清GAS、MTL、VIP水平均較術(shù)前偏低，腹腔鏡組優(yōu)于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者胃腸激素水平變化比較

2.2 2組患者應(yīng)激因子水平變化比較 術(shù)后24 h，2組患者血清Cor、hs-CRP、NE水平均較術(shù)前升高，腹腔鏡組水平低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)水平變化比較

2.3 2組患者生化指標(biāo)水平變化比較 術(shù)后24 h，2組血清CD4+水平均較術(shù)前降低，血清CD8+、WBC、IL-6水平較術(shù)前升高，腹腔鏡組CD4+水平高于常規(guī)組，CD8+、WBC、IL-6水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者生化指標(biāo)水平變化比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為9.31%，低于傳統(tǒng)組的30.95%(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

老年群體機(jī)體代謝、免疫及多個(gè)器官功能均表現(xiàn)為低下狀態(tài)，并且多數(shù)患者伴隨有基礎(chǔ)疾病，增加了其他疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，由于大部分老年患者對(duì)疾病早期癥狀反應(yīng)敏感度較低，老年患者疾病確診時(shí)均呈現(xiàn)較重情況，增加治療難度及風(fēng)險(xiǎn)[6-8]。老年上消化道穿孔是臨床胃腸十二指腸疾病患者常見嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床上主要以手術(shù)干預(yù)為主，有研究[9-10]表示，老年上消化道穿孔患者，胃十二指腸黏膜呈現(xiàn)退化、萎縮等情況，自我修護(hù)功能減弱，當(dāng)發(fā)生穿孔時(shí)，穿孔部位往往是直徑大且深的情況，導(dǎo)致腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，對(duì)老年上消化道穿孔患者早期進(jìn)行安全、有效的手術(shù)方式，有助于避免或減少并發(fā)癥，進(jìn)而有效提高臨床效果，減少危險(xiǎn)因素，促進(jìn)患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，2組患者血清GAS、MTL、VIP水平均呈低表達(dá)，但腹腔鏡組胃腸激素各指標(biāo)水平均高于傳統(tǒng)組，提示老年上消化道穿孔患者采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療對(duì)其胃腸激素分泌影響較小，更有助于其胃腸功能恢復(fù)，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)行。此外，本研究結(jié)果還顯示腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，說(shuō)明相較傳統(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)，老年上消化道穿孔的患者應(yīng)用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療創(chuàng)傷小、安全性可。白正忠等[11]研究也證實(shí)這一點(diǎn)。這可能是因?yàn)椋簜鹘y(tǒng)開腹修補(bǔ)術(shù)切口較大，對(duì)腹壁肌肉、神經(jīng)、血管均造成較大損傷，無(wú)法直視對(duì)上腹部進(jìn)行勘察，只能用手觸摸，具有一定的盲目性，對(duì)胃腸組織創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重影響其功能恢復(fù)，導(dǎo)致胃腸激素分泌異常，同時(shí)也增大了腸梗阻、腹腔膿腫、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率[12-13]。而腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)是新型微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)在直視下進(jìn)行，切口小，避免了傳統(tǒng)手術(shù)大切口導(dǎo)致內(nèi)臟暴露過多、暴露時(shí)間長(zhǎng)的情況，可有效減少血管及組織的刺激，同時(shí)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)還具有輔助診斷功能，避開了傳統(tǒng)手術(shù)的盲目性，能有效減輕手術(shù)操作對(duì)機(jī)體的損傷，從而減輕對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、腸道屏障功能等的影響，提高預(yù)后，幫助患者術(shù)后恢復(fù)[14]。

CD4+、CD8+主要由淋巴細(xì)胞發(fā)育形成，在免疫應(yīng)答過程中發(fā)生重要作用，可較為準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體免疫情況。Cor、hs-CRP、NE均是臨床用于評(píng)估機(jī)體受損情況的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。WBC、IL-6是臨床常用于反映炎癥反應(yīng)程度的常用指標(biāo)，參與多種疾病的發(fā)生發(fā)展。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h，2組患者血清CD4+水平均較術(shù)前降低，血清Cor、hs-CRP、NE、CD8+、WBC、IL-6水平均較術(shù)前升高，這主要是因?yàn)楫?dāng)機(jī)體受到內(nèi)外環(huán)境刺激，會(huì)導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，機(jī)體呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)白細(xì)胞等分泌異常，應(yīng)激因子及炎癥因子水平異常增高，免疫水平降低。術(shù)后24 h，腹腔鏡組患者血清CD4+水平高于傳統(tǒng)組，血清Cor、hs-CRP、NE水平顯著低于傳統(tǒng)組，說(shuō)明相比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)老年上消化道穿孔患者造成的創(chuàng)傷更小，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)小。與周正明等[15]研究結(jié)果“腹腔鏡手術(shù)在老年結(jié)腸癌患者中臨床效果、安全性均較高，且對(duì)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥因子均有積極意義”具有同質(zhì)性，究其原因：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)中采用吸引器徹底清理胃部?jī)?nèi)容物及穿孔部位食物殘?jiān)?，可降低異物感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)采用雙極電凝等操作，可降低對(duì)胃腸道的損傷，并且腹腔鏡手術(shù)是采用操作孔進(jìn)行，切口小，對(duì)機(jī)體組織的機(jī)械性牽拉作用小，可在一定程度上減輕機(jī)體應(yīng)激，從而減輕或抑制中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的活性，進(jìn)而抑制相關(guān)細(xì)胞因子分泌，降低應(yīng)激因子水平。

綜上所述，老年上消化道穿孔患者使用腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療對(duì)其機(jī)體和胃腸功能影響更小，有助于減輕應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者康復(fù)，具有較高推廣應(yīng)用價(jià)值。