楊方

乳腺癌是女性常見惡性病變，發(fā)病率隨著生活方式改變呈上升趨勢且趨向年輕化，已成為女性患者死亡的主要病因[1]。外科手術為主要治療手段，傳統(tǒng)腫瘤根治術雖能有效控制病情，但創(chuàng)傷大，可影響美觀度，給患者造成巨大的心理負擔，年輕女性患者接受度較低[2]。隨著臨床研究不斷深入及女性患者對美觀度要求與日俱增，乳腺癌保乳術(breast conservative surgery，BCS)逐漸應用于臨床，且大量研究[3-4]證實，BCS在提高美觀度、減輕患者負性情緒、提高生活質量方面具有顯著優(yōu)勢。然而，BCS在實際操作過程中，病變組織切除不徹底，可導致病情復發(fā)，增加二次手術風險[5]。因此，如何精確切除病變組織，減輕正常組織損傷，最大程度確保乳房外觀，一直是外科醫(yī)師亟待攻克的難題。選取本院76例年輕乳腺癌患者分組進行對照研究，旨在探究超聲引導定位法指導BCS在年輕乳腺癌患者治療中的臨床優(yōu)勢?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月我院收治的76例年輕乳腺癌患者，根據手術方式不同分為超聲組(n=38)和常規(guī)組(n=38)。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 入選標準 (1)納入標準：①經組織活檢、影像學檢測，符合2017版《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[6]中乳腺癌相關診斷；②均為單側發(fā)??；③年齡22～35歲；④生命體征穩(wěn)定；⑤符合手術指征；⑥無麻醉禁忌證患者；⑦患者簽署知情同意書。(2)排除標準：①臟器功能異常者；②合并強迫癥、抑郁癥、帕金森病等精神系統(tǒng)疾病者；③近期接受抗腫瘤藥物、化療等其他治療方案者；④凝血功能障礙者；⑤其他部位腫瘤確診者。

1.3 方法 (1)術前準備：①患者術前以多普勒超聲診斷儀明確腫瘤大小、位置、深度、邊界；②采用鉬靶確認腫瘤毛刺延伸及鈣化范圍；③根據檢測結果設計手術方案，并由同一手術團隊于無菌環(huán)境下完成操作。(2)超聲組采用超聲引導定位下實施BCS，具體操作：①患者仰臥，實施全身麻醉，術野消毒鋪無菌巾；②術前1～2 h以超聲引導于影像檢測腫瘤邊界外1 cm處進行定位，采用4～6點法將0.25%亞甲藍注射液(西南藥業(yè)公司，批準文號H50020109)按照0.2 mL/定位點注射于腺體表面；③于腫瘤正上方行切口(梭形)，最大限度切除腫瘤在皮膚表層投影內組織，沿切口垂直切至腺體表面，并向腫瘤中心反向游離，直至亞甲藍定位點全部顯露，垂直沿定位點切入至乳腺后間隙，為確保自然屏障完整性，術中保留胸大肌筋膜；若術前影像檢測顯示或在操作過程中發(fā)現病灶已累及胸大肌筋膜，則需將胸大肌筋膜切除。(3)常規(guī)組采用常規(guī)BCS，術前準備、手術切口均參照超聲組，依照影像學結果憑感覺將距腫瘤1 cm內胸大肌筋膜及正常組織切除。2組標本切緣以墨汁染色后送檢。

1.4 觀察指標 (1)手術相關指標，手術時間、術中出血量、住院時間。(2)2組患者微創(chuàng)性、精確性比較，包括最大切緣≤2 cm占比率、切緣陰性占比率及切緣陽性擴切結局。(3)2組患者免疫功能比較，采集4 mL靜脈血，常溫凝固，離心10 min取血清液；以流式細胞儀(希森美康公司，CyFlow Counter)以免疫法測定血清T淋巴細胞CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。(4)乳房美容效果，術后3個月以乳腺癌手術患者乳房美容問卷進行評估[7]，包括乳頭乳暈復合體移位、皮膚顏色、瘢痕、質地、對稱性及彈性，共30分，優(yōu)(>24分)、良(18～24)、差(<18分)。(5)術后3個月生活質量，術后3個月以乳腺癌生存質量量表(FACT-B)[8]進行評估，包含5個維度，36個評估項目，評分范圍0～144分，得分越高表示生活質量越好。

2 結果

2.1 2組患者手術相關指標比較 超聲組患者術中出血量低于常規(guī)組，手術時間、住院時間短于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關指標比較

2.2 2組患者微創(chuàng)性及精確性比較 超聲組最大切緣≤2 cm占比94.74%、切緣陰性占比89.47%，均高于常規(guī)組的52.63%、68.42%(P<0.05)；擴切后超聲組切緣均為陰性，而常規(guī)組3例切緣陽性，行乳腺全切術。見表3。

表3 2組患者微創(chuàng)性及精確性比較

2.3 2組患者免疫功能指標水平比較 術前，2組患者CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d,2組患者CD4+、CD4+/CD8+水平較術前下降，CD8+水平較術前上升，且超聲組CD4+、CD4+/CD8+水平高于常規(guī)組，CD8+水平低于常規(guī)組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者免疫功能指標水平比較

2.4 2組患者術后3個月乳房美容效果比較 超聲組乳房美容優(yōu)良率為92.11%，高于常規(guī)組的73.68%(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后滿意度比較

2.5 2組患者術后3個月FACT-B評分比較 術后隨訪3個月，超聲組FACT-B評分為(109.73±6.42)分，高于常規(guī)組的(96.35±5.89)分(t=9.467，P<0.001)。

3 討論

乳房為女性第二性征，乳腺癌發(fā)病早期采用乳房切除術雖能實現腫瘤徹底清除，但術后可滋生患者負性情緒，影響生活質量及生存期。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，外科手術逐漸趨向微創(chuàng)化及整形化，而BCS逐漸取代傳統(tǒng)腫瘤根治術成為乳腺癌患者首選治療手段[9]。相關研究[10]顯示，BCS后切緣陰性患者生存率高于切緣陽性患者，局部復發(fā)率低于切緣陽性患者。因此如何精確定位切緣，明確切除范圍對提高手術成功率，減少局部復發(fā)至關重要。外科醫(yī)師在既往乳腺癌手術操作中憑借臨床經驗進行病灶切除，切緣仍需顯微鏡進一步確認，由于乳腺腺體游離度大，實際操作能損傷正常組織，因此本研究嘗試以最大切緣≤2 cm評估手術的微創(chuàng)性。

亞甲藍為淋巴示蹤及目標定位常用生物染色劑，但在BCS切緣定位方面的報道鮮少?；诖耍驹阂猿曇龑嵤﹣喖姿{定位技術，結果顯示，相較于常規(guī)組，超聲組最大切緣≤2 cm占比較高，切緣陽性率較低，且在擴切后超聲組切緣均呈陰性，而常規(guī)組出現3例切緣陽性則轉為乳腺全切術，其原因在于切緣切除情況與病變組織浸潤情況有關，超聲引導下定位能避免乳房活動度、醫(yī)師經驗性操作等因素影響，切緣陽性率低。任輝等[11]研究以超聲引導定位基技術指導BCS操作提高切緣陰性率，精確度高，與本研究結果類似。而2組擴切后轉乳腺全切術發(fā)生率無顯著差異，與張宏旭等[12]研究不一致，可能與本研究樣本容量較小有關。本研究顯示，相較于常規(guī)組，超聲組手術時間、住院時間較短，術中出血量較低，究其原因為超聲引導定位能避免傳統(tǒng)手術中腫瘤定位，降低手術難度，手術時間縮短，術中出血隨之減少，有助于術后恢復，故住院時間短。

手術作為創(chuàng)傷性操作，在損傷機體同時，能促使腎上腺髓質分泌兒茶酚胺，興奮交感神經，損傷免疫功能，造成代謝發(fā)生變化[13]。既往研究[14]顯示，T淋巴細胞作為機體免疫系統(tǒng)重要組成因素，不僅能反映機體創(chuàng)傷程度，還能反映術后機體恢復情況。本研究結果顯示，術后3天超聲組CD4+、CD4+/CD8+水平高于常規(guī)組，CD8+水平低于常規(guī)組，分析其機制：(1)超聲引導定位能提高精確性及微創(chuàng)性，減少正常組織損傷，能降低機體應激反應程度，免疫功能抑制較輕；(2)超聲組手術時間較短，減輕手術風險，一定程度上減輕免疫功能抑制。這也是超聲組患者住院時間較短的主要原因。此外，BCS不僅滿足患者保留第二性征意愿，還應最大限度保留乳房完整性，因此手術實施過程中還用符合美學要求[15]。本研究還顯示，術后3個月超聲組美容優(yōu)良率及FACT-B評分均高于常規(guī)組，提示超聲引導定位法能提高BCS后乳腺美觀度，有助于提高患者生活質量，考慮原因為：超聲引導定位能使切緣處于同一高度，能降低乳暈乳頭移位風險，有助于乳房維持對稱性及完整性，減輕患者抑郁、焦慮等負性情緒，從而改善生活質量。

綜上所述，超聲引導定位法能提高BCS的精準性與微創(chuàng)性，可優(yōu)化手術情況，減輕免疫功能損傷，改善乳腺癌患者乳房美容效果，患者生活質量較高。