楊麗芬，吳珂，劉娟

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，貴陽 550000)

干眼癥又稱結(jié)膜干燥綜合征，是一種由多種因素共同影響引起的常見眼表疾病[1]。干眼癥是因淚液質(zhì)或量發(fā)生異常變化導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定以及眼表遭受損傷的疾病總稱。干眼癥臨床癥狀主要表現(xiàn)為異物感、干澀感、燒灼感、眼癢感等[2]。干眼癥早期癥狀較輕，僅對(duì)視力產(chǎn)生輕度影響，如癥狀加重可引發(fā)角膜損傷，發(fā)生角膜潰瘍、穿孔及形成瘢痕等，嚴(yán)重影響視力[3]。干眼癥屬于慢性疾病，用眼過度、睡眠不足、眼部手術(shù)等均可導(dǎo)致疾病發(fā)生[4]。干眼癥是接受角膜屈光手術(shù)治療患者術(shù)后常見并發(fā)癥之一，對(duì)術(shù)后療效及患者的視覺質(zhì)量均產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因此受到臨床醫(yī)師及患者的廣泛關(guān)注[5]。目前，角膜屈光術(shù)后干眼癥患者數(shù)量仍在不斷增加，臨床上其發(fā)生的具體相關(guān)因素尚未明確，針對(duì)性防治措施及方案均有待進(jìn)一步完善優(yōu)化?，F(xiàn)就角膜屈光術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況及影響因素進(jìn)行綜述。

1 角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生情況

干眼通常伴有眼表炎癥反應(yīng)、組織損傷、神經(jīng)異常等，進(jìn)而眼部出現(xiàn)各種不適感，病情嚴(yán)重時(shí)甚至可引發(fā)視功能障礙[6]。隨著人們使用電子產(chǎn)品頻率、佩戴隱形眼鏡的不斷增加，干眼癥發(fā)病率有逐年遞增趨勢(shì)[7]。目前，國內(nèi)尚無完整、權(quán)威的角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但臨床護(hù)理中發(fā)現(xiàn)此類患者數(shù)量日益增加。激光角膜屈光手術(shù)是目前臨床治療屈光不正的主要方式之一，主要通過準(zhǔn)分子激光將中央角膜基質(zhì)切削，使角膜中央前表面的曲率發(fā)生改變，進(jìn)而達(dá)到矯正的目的[8]。手術(shù)引起的這些變化均會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致術(shù)后干眼癥。術(shù)后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，患者術(shù)眼表面也逐漸恢復(fù)，但部分患者術(shù)后仍長(zhǎng)期存在視疲勞、眼澀、眼干等癥狀，生活質(zhì)量受到一定影響。有文獻(xiàn)指出，自2005年起，臨床角膜屈光手術(shù)量呈爆發(fā)式增長(zhǎng)趨勢(shì)，年均手術(shù)量超過95萬臺(tái)[9]。術(shù)后97%的患者可獲得預(yù)期屈光矯正效果和良好視覺，但部分患者會(huì)出現(xiàn)角膜并發(fā)癥，術(shù)后視覺質(zhì)量受到一定影響[10]。干眼癥作為一種角膜屈光手術(shù)治療患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，部分患者的眼部不適癥狀嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間久，眼部舒適度及視覺質(zhì)量均受到嚴(yán)重影響[11]。Szczotka-Flynn等[12]指出，干眼癥不僅對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，還明顯降低視覺功能。準(zhǔn)分子激光屈光角膜手術(shù)治療后，患者眼球知覺明顯降低，淚液分泌減少，淚液質(zhì)量降低，角結(jié)膜上皮完整性以及杯狀細(xì)胞密度均受到不同程度的影響，因此患者眼球表面健康也受到影響。國外文獻(xiàn)指出，在美國成年人中，存在明顯癥狀的干眼癥患者比例高達(dá)14%[13]。干眼癥病情嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者視力喪失，引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，且治療難度大，盡管近年來該病治療技術(shù)、方案得到不斷完善，療效已顯著提高，但干眼癥防治仍是一個(gè)備受關(guān)注的問題[14]。因此，加強(qiáng)對(duì)角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生、進(jìn)展及影響因素、防治方法的研究有重要臨床意義和價(jià)值。

2 引發(fā)角膜屈光術(shù)后干眼癥的主要影響因素

角膜屈光術(shù)后干眼癥發(fā)生的影響因素較多，如患者自身原因、術(shù)式、手術(shù)操作、藥物使用。明確引發(fā)角膜屈光術(shù)后干眼癥的主要因素，及時(shí)采取針對(duì)性措施進(jìn)行積極防治對(duì)降低干眼癥的發(fā)生率具有重要意義。

2.1術(shù)前自體眼表狀況 在眼部，淚膜是營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)角膜、有效維持眼表平衡健康的一個(gè)重要結(jié)構(gòu)。當(dāng)淚膜結(jié)構(gòu)遭受破壞時(shí)，眼表穩(wěn)定性降低，進(jìn)而導(dǎo)致眼表干燥，眼表正常動(dòng)態(tài)平衡無法得到有效維持，進(jìn)而影響眼表角膜表面損傷上皮的修復(fù)。接受角膜屈光術(shù)治療前，如患者已患有干眼癥，其手術(shù)治療后干眼癥癥狀加重的風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)前未患有干眼癥者術(shù)后干眼癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低。因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者眼部情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，了解患者是否存在干眼癥狀、眼部異物感、眼部充血等以及是否能夠耐受角膜接觸鏡等。Li等[15]研究顯示，在1 849例角膜屈光術(shù)后干眼癥患者中，830例患者術(shù)前伴有干眼癥。Cohen和Spierer[16]研究指出，多數(shù)患者選擇接受角膜屈光手術(shù)治療的原因是干眼癥不能耐受角膜接觸鏡或長(zhǎng)時(shí)間佩戴角膜接觸鏡導(dǎo)致干眼癥。因此，術(shù)前干眼是導(dǎo)致患者角膜屈光術(shù)后干眼發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。干眼癥患者眼表形態(tài)表現(xiàn)為不規(guī)則性，可對(duì)角膜地形圖、角膜曲率、波陣面像差等術(shù)前檢查結(jié)果產(chǎn)生一定影響，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，進(jìn)而對(duì)手術(shù)方案的制訂產(chǎn)生直接影響。術(shù)后干眼可使患者出現(xiàn)視力波動(dòng)、視物模糊等癥狀，直接影響視覺質(zhì)量及術(shù)后感受。因此，術(shù)前干預(yù)診療對(duì)提高患者角膜屈光術(shù)后并發(fā)癥防治效果具有重要意義。

2.2術(shù)式及參數(shù)設(shè)置 放射狀角膜切開術(shù)屬于一種經(jīng)過改進(jìn)的屈光手術(shù)，目前在矯正近視治療中廣泛應(yīng)用。但該種術(shù)式對(duì)度數(shù)的要求存在明顯局限，即近視度數(shù)要在1 200度以內(nèi)，散光、遠(yuǎn)視度數(shù)均要在600度以內(nèi)，且手術(shù)可預(yù)測(cè)性的精準(zhǔn)程度相對(duì)欠佳，術(shù)者術(shù)中實(shí)施切開角膜長(zhǎng)度及深度均存在一定差異，術(shù)后患者易出現(xiàn)視力波動(dòng)回退以及眩光等。同時(shí)瘢痕導(dǎo)致患者角膜不規(guī)則，使結(jié)膜上皮細(xì)胞受到刺激后黏液蛋白分泌量減少，進(jìn)而降低眼表淚膜黏附能力，最終導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀。角膜屈光手術(shù)治療過程中，不同術(shù)式對(duì)患者角膜神經(jīng)纖維造成的干擾程度也存在明顯差異。因此，術(shù)式的選擇對(duì)患者術(shù)后干眼發(fā)生率的影響存在明顯差異。有研究指出，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡切除術(shù)(smallincision lenticule extraction,SMILE)、準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser assisted in situ keratomileusis,LASIK)的應(yīng)用均可引起術(shù)后干眼癥狀，降低中央角膜知覺，但SMILE的影響更小，患者術(shù)后角膜知覺得到良好保留，干眼癥狀較輕[17]。劉春生等[18]研究顯示，LASIK術(shù)后患者角膜的厚度、剛度均明顯減小，表明術(shù)后角膜的抵抗外力能力受到一定影響。LASIK將角膜部分神經(jīng)纖維切斷，導(dǎo)致角膜知覺下降，瞬目減少，進(jìn)而瞼板腺排出脂質(zhì)減少，因此可導(dǎo)致脂質(zhì)層厚度明顯降低[19]。徐婷等[20]研究中選用智能脈沖技術(shù)輔助經(jīng)角膜上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)、飛秒激光制瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)給予超高度近視合并散光患者治療后，術(shù)后患者眼內(nèi)散射指數(shù)均明顯升高，客觀視覺質(zhì)量均有明顯降低，但客觀散射指數(shù)、斯特列爾比、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率數(shù)值均正常，術(shù)后滿意度良好。研究發(fā)現(xiàn)，SMILE治療對(duì)患者術(shù)后干眼產(chǎn)生的影響相對(duì)較小，術(shù)前檢查也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕微干眼癥狀[21]。此外，相關(guān)手術(shù)參數(shù)的設(shè)計(jì)也會(huì)對(duì)患者術(shù)后干眼的發(fā)生及病情嚴(yán)重程度產(chǎn)生一定影響，如激光切削角膜組織的光區(qū)大小、切削深度、角膜帽或角膜瓣厚度、角膜瓣蒂位置等。王佼佼等[22]深入研究了SMILE中不同激光能量參數(shù)設(shè)置對(duì)視覺質(zhì)量、Ⅰ期不透明氣泡層產(chǎn)生的影響，采用4.5 μm點(diǎn)間距時(shí)，能量參數(shù)范圍內(nèi)，能量越低，對(duì)術(shù)中Ⅰ期不透明氣泡層產(chǎn)生率造成的影響越不明顯，但術(shù)后患者視覺質(zhì)量更好。

由此可知，手術(shù)方式的選擇及術(shù)中相關(guān)參數(shù)術(shù)的設(shè)置均會(huì)對(duì)角膜屈光術(shù)后干眼癥的發(fā)生產(chǎn)生一定影響。結(jié)合患者實(shí)際病情，選擇最佳的術(shù)式并根據(jù)手術(shù)要求及患者實(shí)際情況設(shè)置最理想的參數(shù)能在保證治療效果的同時(shí)最大限度地降低干眼癥等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證患者術(shù)后獲得更好康復(fù)。

2.3手術(shù)操作 除術(shù)式的選擇外，術(shù)中負(fù)壓環(huán)的使用也會(huì)對(duì)角膜屈光術(shù)后干眼的發(fā)生產(chǎn)生明顯影響。LASIK術(shù)中負(fù)壓環(huán)的使用可導(dǎo)致患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞以及角膜緣旁結(jié)膜杯狀神經(jīng)發(fā)生機(jī)械性損傷，減少致黏液蛋白的分泌量，減弱淚膜的黏附力，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后干眼癥狀。同時(shí)，負(fù)壓吸引環(huán)會(huì)對(duì)患者術(shù)后結(jié)膜杯狀細(xì)胞產(chǎn)生較長(zhǎng)時(shí)間的影響。SMILE治療過程中使用負(fù)壓吸引環(huán)位于角膜緣，不與結(jié)膜表面直接碰觸，可明顯減少結(jié)膜杯狀細(xì)胞損傷，且吸引力較LASIK顯著減小。因此，SMILE治療期間應(yīng)用負(fù)壓吸引環(huán)也可明顯減輕杯狀細(xì)胞損傷，顯著降低患者淚膜與眼表親附力。手術(shù)實(shí)施過程中，各個(gè)環(huán)節(jié)的操作均直接影響手術(shù)療效、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。聶新鋼等[23]的回顧性分析結(jié)果顯示，飛秒激光LASIK術(shù)后患者的角膜厚度、各項(xiàng)角膜生物力學(xué)指標(biāo)均顯著降低，3個(gè)月后能夠基本恢復(fù)穩(wěn)定。無論選用何種術(shù)式，在術(shù)中均必須保證各個(gè)環(huán)節(jié)輕柔、嫻熟操作，最大限度地減少對(duì)患者眼表組織的干擾。同時(shí)，盡量縮短負(fù)壓吸引的時(shí)間，減輕患者結(jié)膜杯狀細(xì)胞、角膜緣的損傷程度。術(shù)中還必須避免表面麻醉藥物過量，降低患者角膜上皮剝脫、水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療的安全性，降低患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是干眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。干眼為L(zhǎng)ASIK術(shù)后一種多發(fā)并發(fā)癥，術(shù)中加強(qiáng)各個(gè)環(huán)節(jié)操作控制，可有效減少該并發(fā)癥的發(fā)生[24]。

2.4術(shù)后角膜及神經(jīng)損傷 角膜最內(nèi)層的角膜內(nèi)皮細(xì)胞是不可再生單層細(xì)胞，在維持角膜正常功能以及透明性中均發(fā)揮重要作用[25]。角膜屈光手術(shù)會(huì)對(duì)患者的角膜神經(jīng)纖維造成一定損傷，進(jìn)而導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)干眼癥狀。有文獻(xiàn)指出，角膜神經(jīng)損傷是目前公認(rèn)的屈光手術(shù)后發(fā)生干眼的一個(gè)重要原因[26]。與LASIK相比，SMILE治療對(duì)患者角膜神經(jīng)纖維造成的損傷相對(duì)更小。但有文獻(xiàn)指出，SMILE需要飛秒制作側(cè)切口，并經(jīng)該切口分離和取出基質(zhì)透鏡，因此會(huì)導(dǎo)致切口周圍角膜組織受到嚴(yán)重?fù)p傷[27]。當(dāng)角膜基質(zhì)神經(jīng)纖維遭受不同程度破壞后，角膜的敏感性會(huì)明顯降低，反射性淚液的分泌也隨之明顯減少，淚膜缺乏良好穩(wěn)定性，進(jìn)而引起眼表干燥，出現(xiàn)干眼癥狀。眼表淚膜缺乏良好穩(wěn)定性可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)減少，進(jìn)而使神經(jīng)生長(zhǎng)因子減少，影響患者術(shù)后角膜上皮及神經(jīng)修復(fù)，延長(zhǎng)上皮切口的愈合時(shí)間，使患者術(shù)后的干眼癥狀長(zhǎng)時(shí)間無法獲得有效緩解。角膜屈光術(shù)后患者有明顯眼脹痛、眼酸等眼部不適癥狀，均考慮為神經(jīng)痛、視疲勞等與干眼同時(shí)存在。角膜屈光術(shù)后視疲勞發(fā)生主要與正負(fù)相對(duì)性、幅度、靈敏度調(diào)節(jié)及滯后量調(diào)節(jié)等相關(guān)參數(shù)的改變有關(guān)[28]。角膜屈光術(shù)后，隨著神經(jīng)纖維形態(tài)、角膜敏感度逐漸恢復(fù)正常，患者的干眼癥狀也隨之逐漸減輕。

2.5藥物使用 角膜屈光手術(shù)表面麻醉中所使用的藥物含有防腐劑，長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)對(duì)角膜上皮產(chǎn)生一定損傷，進(jìn)而降低術(shù)后眼表的淚膜穩(wěn)定性，引發(fā)術(shù)后干眼。陳開建等[29]研究指出，角膜屈光手術(shù)治療前檢查中，散瞳藥物、麻醉藥物的使用以及接觸式眼壓計(jì)檢查、角膜厚度測(cè)量等均有可能對(duì)患者淚膜的穩(wěn)定性造成一定破壞。劉暢[30]研究顯示，在角膜屈光手術(shù)前使用左氧氟沙星滴眼液1 d和3 d對(duì)患者淚膜穩(wěn)定性產(chǎn)生的影響均相對(duì)較小，但仍需深入研究角膜屈光手術(shù)前藥物使用可能產(chǎn)生的不良作用機(jī)制，以提高手術(shù)安全性。角膜屈光術(shù)后，為了防止患者出現(xiàn)屈光回退、角膜上皮下霧狀混濁，通常會(huì)給患者使用激素類滴眼液。此類藥物可對(duì)患者角膜表面切口愈合產(chǎn)生一定抑制，但使用時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可破壞淚膜的穩(wěn)定性，減少淚液分泌，增加術(shù)后干眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。梁俊榮[31]的研究顯示，聚維酮碘稀釋液應(yīng)用于眼科術(shù)前消毒，患者術(shù)后早期干眼癥發(fā)生率無明顯增加。角膜屈光術(shù)后減少激素類滴眼液的使用，同時(shí)使用針對(duì)性藥物進(jìn)行術(shù)后干眼癥預(yù)防治療，可有效降低干眼癥的發(fā)生率。

3 小 結(jié)

隨著角膜屈光手術(shù)總體技術(shù)和水平的不斷提高，手術(shù)并發(fā)癥或不良反應(yīng)的控制效果也不斷提高，干眼癥發(fā)生率明顯降低，但目前干眼癥仍是該手術(shù)方式后的一種常見并發(fā)癥。角膜屈光手術(shù)后干眼的發(fā)生與諸多因素相關(guān)，為了進(jìn)一步降低角膜屈光術(shù)后干眼發(fā)生率，提高患者手術(shù)治療后視覺質(zhì)量以及治療滿意度，必須加強(qiáng)術(shù)后干眼的防治。在角膜屈光手術(shù)治療中，加強(qiáng)患者圍手術(shù)期診療，采取針對(duì)性措施可最大限度地降低術(shù)后干眼的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高手術(shù)規(guī)范化質(zhì)量控制效果。