俞瑩瑩

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧，530000）

血液凈化專職護(hù)士在患者治療期間，確保其中心靜脈置管處于通暢狀態(tài)、維持良好的血液循環(huán)通路是臨床血液凈化技術(shù)順利開展的重要前提[1]。經(jīng)皮深靜脈（即中心靜脈）留置導(dǎo)管屬于血液凈化技術(shù)常用的一種臨時(shí)血管通路建立方式，其具有操作簡便、對外周靜脈損傷小等特點(diǎn)，但是長期應(yīng)用發(fā)現(xiàn)其置管后容易出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血現(xiàn)象，嚴(yán)重可導(dǎo)致堵管、需要重新置管，從而加劇患者的痛苦[2]。故臨床需積極采取科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)以預(yù)防及改善穿刺點(diǎn)出血。本文對近年來臨床開展于血液凈化患者治療期間穿刺點(diǎn)出血的護(hù)理措施相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后護(hù)理人員選擇規(guī)范合理的干預(yù)措施提供一定參考。

1.出血原因

（1）患者因素：①患者自身病痛折磨，導(dǎo)致其頭頸部及腿部活動幅度過大或者身體代謝油脂分泌旺盛、出汗多，容易造成穿刺點(diǎn)局部敷貼出現(xiàn)卷邊、松散等情況；嚴(yán)重者甚至可能因縫線斷開而出現(xiàn)局部出血、導(dǎo)管移位或脫落等不良事件，使患者必須重新進(jìn)行置管，增加其醫(yī)療成本支出[3]。②壓迫位置不合理、消毒棉球在穿刺進(jìn)針的血管壁位置錯(cuò)誤按壓，極易引發(fā)起皮下滲血；此外，部分患者及家屬未能對穿刺部位局部壓迫予以重視，過早將加壓繃帶解除也會增加穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。（2）醫(yī)護(hù)人員因素：部分低年資護(hù)士存在穿刺技術(shù)不熟練的情況，未能全面掌握患者的血管走向及深淺，導(dǎo)致一次性穿刺未成功，反復(fù)穿刺容易引發(fā)血管破裂。

2.預(yù)見性護(hù)理

2.1 出血風(fēng)險(xiǎn)評估 護(hù)理人員對血液凈化患者出血傾向?qū)嵤┰u估，針對高危群體，在其每次開展治療后準(zhǔn)確評估管路的凝血情況并做好相關(guān)記錄，交接班時(shí)全面講解患者當(dāng)前病情及出血風(fēng)險(xiǎn)，并做好穿刺點(diǎn)周圍的皮膚護(hù)理；定期檢查其凝血功能指標(biāo)，若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，則治療期間盡可能減少低分子肝素或抗血小板藥物的應(yīng)用[5]。

2.2 固定保護(hù)套 導(dǎo)管固定牢靠是保障患者順利完成血液凈化的重要前提，其直接影響臨床整體護(hù)理質(zhì)量。固定保護(hù)套設(shè)計(jì)中采用的魔術(shù)貼能夠依據(jù)患者體型差異合理調(diào)整松緊度，并采用雙固定帶方式進(jìn)行加固，使固定更加牢靠，可顯著減輕患者因自主活動所引發(fā)的皮膚牽拉痛，并有效降低其穿刺點(diǎn)出血、感染及管道移位等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。李阿敏、趙云飛、劉玉潔[7]等人對血液凈化中心用臨時(shí)經(jīng)皮中心靜脈置管的56 例患者分別使用傳統(tǒng)固定方法（對照組）與固定保護(hù)套（試驗(yàn)組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者干預(yù)后視覺模擬評分法（VAS）量表評分、穿刺點(diǎn)感染（10.0%）、出血（10.0%）、管道移位（6.7%）等不良事件的發(fā)生率均顯著低于對照組（23.1%、38.5%、30.8%）。

3.止血護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理 護(hù)士將一塊小紗布覆蓋于穿刺點(diǎn)部位，并采用收縮性良好、黏彈且柔軟的繃帶進(jìn)行加壓包扎。置管結(jié)束，將敷料對折放置于穿刺部位；注意對患者肢體進(jìn)行制動并及時(shí)予以換藥；必要情況下可采用冰袋對血管進(jìn)行冷敷，以刺激其快速收縮，或者將對折海綿覆蓋于穿刺部位上方，有利于滲血部位快速止血[8]。

3.2 循證護(hù)理模式 循證護(hù)理模式通過不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，并將數(shù)據(jù)庫各種科學(xué)證據(jù)作為理論基礎(chǔ)，使理論與實(shí)踐充分結(jié)合，能夠保證臨床護(hù)理的科學(xué)性、可行性以及可靠性，從而有效避免護(hù)士在既往開展常規(guī)護(hù)理過程中出現(xiàn)的主觀性判斷。針對血液凈化穿刺點(diǎn)出血患者開展循證護(hù)理，能夠有效制定科學(xué)護(hù)理方案，確保臨床醫(yī)護(hù)工作順利開展。徐小玲[9]等學(xué)者報(bào)道顯示，觀察組（循證護(hù)理）患者1h 之內(nèi)止血成功率高達(dá)100.00%，明顯優(yōu)于對照組80.95%（常規(guī)護(hù)理），其感染發(fā)生率（4.76%）及焦慮抑郁等負(fù)面情緒評分也顯著低于對照組（28.57%），有助于護(hù)理滿意度各項(xiàng)評分提高。

3.3 止血敷料 止血敷料屬于新一代快速止血產(chǎn)品，其主要原理為電化學(xué)反應(yīng)，敷料自帶正電荷，而血液紅細(xì)胞帶有負(fù)電荷，止血敷料吸引紅細(xì)胞透過穿刺隧道在穿刺點(diǎn)發(fā)生聚集并逐漸形成血凝塊，從而封堵住穿刺隧道[10]。馬艷玲、岳同云、張景蘭[11]等人研究，對肝癌股動脈穿刺行栓塞術(shù)的患者應(yīng)用殼聚糖止血海綿，其相比常規(guī)紗布及彈力繃帶加壓包扎方式，對穿刺點(diǎn)的止血效果更為顯著，患者肢體制動時(shí)間以及護(hù)士勞動時(shí)間均更短，有效節(jié)省人力。宛小芹[12]的研究中也指出，患者使用氣囊貼加壓止血可獲得良好的止血效果，有超過1/2 的患者滲血可合理控制在0 級，具體表現(xiàn)為24h 內(nèi)敷料僅有少量滲血；其置管后觀察組患者穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率（57.14%）明顯低于采用自粘膠帶加壓止血的對照組（71.14%）。

4.小結(jié)

綜上所述，穿刺點(diǎn)出血與患者自身護(hù)理不當(dāng)及護(hù)士穿刺技術(shù)水平低等因素有關(guān)，通過積極開展出血風(fēng)險(xiǎn)評估、固定保護(hù)套的應(yīng)用等預(yù)見性護(hù)理措施，能夠有效降低出血的發(fā)生率，并在出血后積極開展循證護(hù)理、應(yīng)用止血敷料，可達(dá)到快速止血的目的。