吳冰

玉林市中西醫(yī)結合骨科醫(yī)院 廣西 玉林 537000

隨著科技的飛速發(fā)展，醫(yī)療技術水平的提高，微創(chuàng)手術也已經(jīng)深入到外科的各個領域。在微創(chuàng)技術的影響下，人民也注重疾病的快速康復。近年來，加速康復外科理念也受到臨床護理工作者的臨床應用及研究。加速康復外科（ERAS)理念是在多學科合作的基礎上，基于循證醫(yī)學證據(jù)提出的有關圍手術期處理的一系列優(yōu)化干預措施，以降低患者的創(chuàng)傷應激反應，最大程度地減輕患者功能損傷，達到快速康復的目的。直接前方入路（DAA）微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術（THA）是一種微創(chuàng)治療手段，具有不需要切斷肌肉組織，對患者機體損傷較小，且微創(chuàng)手術切口較小，可有效控制術后切口感染、術后關節(jié)脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于實現(xiàn)術后快速康復等優(yōu)點，在骨科臨床應用具有明顯優(yōu)勢[2]。在兩者的優(yōu)勢結合下，也為臨床護理全髖關節(jié)置換術后的患者提供了可靠的依據(jù)。在ERAS的一系列策略中，術后早期下床活動是其重要組成部分[3-4]，也是護理人員將ERAS理念融入臨床護理工作的一項非常重要的措施。但在臨床實踐中，全髖關節(jié)置換術患者因為術后疼痛、管道及自身條件（高齡、合并基礎疾?。┫拗疲灾略缙谙麓驳囊缽男员容^差，現(xiàn)狀不是很理想。

1 術后早期下床活動的概述

目前關于術后早期活動的定義尚不統(tǒng)一，開始下床活動的時間從術后4小時-術后3d不等，一般術后當天即可下床活動[5-7]。骨科患者長期臥床會引發(fā)一系列并發(fā)癥，如肺不漲、尿路感染、下肢深靜脈血栓、壓力性損傷等，因此，骨科術后患者能夠早期下床活動的重要意義不言而喻。

2 術后早期下床活動的現(xiàn)狀

盡管術后早期下床活動對于患者術后快速康復而言具有重要意義。但是臨床實踐中，全髖關節(jié)置換術最常見也是最易發(fā)生的并發(fā)癥就是假體脫位。畢竟髖關節(jié)是支撐人體的重要關節(jié)，術后關節(jié)脫位也是限制患者早期下床的重要原因。盡管DAA微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術有創(chuàng)傷小、組織損傷小、疼痛輕、術后不限制體位等優(yōu)點，但是考慮其風險，大多數(shù)患者早期下床活動的現(xiàn)狀還不是很理想。通過收集2020年10月-2021年10月，動態(tài)監(jiān)測行DAA全髖關節(jié)置換術后患者下床活動的時間發(fā)現(xiàn)：股骨頭壞死性DAA微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術患者術后下床活動時間平均需3.5天，高齡股骨頸骨折患者行DAA全髖關節(jié)置換術后開始下床活動時間平均需5.5天?？梢?，DAA全髖關節(jié)置換術患者早期下床的現(xiàn)狀還沒達到ERAS學會要求的更早的時間。

3 促進術后早期下床活動的策略

3.1 規(guī)范疼痛管理有效的鎮(zhèn)痛是確?；颊呦麓不顒拥闹匾疤?。采用術前超前鎮(zhèn)痛；術后根據(jù)患者疼痛情況進行個體化鎮(zhèn)痛：術后常規(guī)留置鎮(zhèn)痛泵，當①VAS評分≤3分，指導患者口服塞來昔布0.2 mg，每日2次，同時配合耳穴壓貼、熱敷、按摩、聽音樂等非藥物干預措施；②VAS評分4～6分，及時向醫(yī)生反饋，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，在上述鎮(zhèn)痛基礎上增加弱阿片類藥物；③VAS評分6～10分，在上述鎮(zhèn)痛基礎上聯(lián)合應用強阿片類藥物。注意及時評估疼痛情況，按時給藥，正確實施非藥物干預措施。重點建立疼痛反饋機制，每日晨會交接時對VAS評分≥4分的患者進行討論，及時修改鎮(zhèn)痛方案，明確執(zhí)行方案，然后再評估疼痛情況，再反饋。術后疼痛管理也是ERAS的重要策略之一[8]，術后疼痛癥狀輕，為實現(xiàn)患者早期下床提供了重要保障。

3.2 規(guī)范管道管理術前由醫(yī)師團隊，根據(jù)患者的情況，擬定合適的方案，評估患者的手術時間及出血量，估算術后傷口出血量，從而決定術后是否留置傷口引流管及尿管。引流管選擇負壓引流球代替常規(guī)引流袋。術后24小時內(nèi)盡早拔除引流管和尿管。

3.3 活動量的監(jiān)測與反饋活動量監(jiān)測可提高髖關節(jié)置換手術患者術后下床活動依從性。傳統(tǒng)方法，如活動日記，通過患者記錄每天臥床、坐椅子的時間，以及行走的時間、距離等，調(diào)動其積極性和參與感，鼓勵其實現(xiàn)下床活動目標。但這種方法較為主觀，特別是其行走距離的記錄準確性有待考量，盡管有研究對患者可活動的路標距離進行了詳細測量，但在實際操作中仍存在不確定性。

3.4 制定明確、可操作的早期下床活動方案制定明確的、結構式的早期下床活動方案，指導患者開展循序漸進的早期活動，可促進髖關節(jié)置換手術患者術后早期下床活動。

3.5 康復治療師的加入在國內(nèi)，目前促進患者術后早期下床活動策略的實施和干預主要由護士全程負責，由于臨床工作繁忙、康復相關專業(yè)知識有限，護士主要通過向患者講解術后早期下床活動的重要性來鼓勵其活動，而較少親自去協(xié)助和監(jiān)督，對患者實際下床活動的依從性和活動量缺乏連續(xù)、客觀地評價。在國外，通常有專業(yè)的康復治療師的參與。但目前關于ERAS模式下是否需要康復治療師或其他專職人員的輔助以確?；颊咝g后早期下床活動仍存在爭議。2017年Fiore等[9]發(fā)表在《外科學年鑒》的一項隨機對照研究，將99例結直腸癌術后患者分為2組，術前接受相同內(nèi)容的健康宣教（如告知活動目標），術后對照組由護士指導/協(xié)助下床活動，實驗組則在康復治療師或接受過康復治療訓練人員的指導、協(xié)助及監(jiān)督下活動，結果顯示，雖然實驗組患者術后每天的行走步數(shù)及離床活動時間均多于對照組，但2組患者在術后4周行走能力、術后30天并發(fā)癥、胃腸道功能恢復時間、住院時間及患者報告結局等方面的差異均無統(tǒng)計學意義，因此，F(xiàn)iore等不推薦在ERAS模式下增加額外的人力資源以確保患者術后早期下床活動。

4 加速康復外科理念在全髖關節(jié)置換術后患者的護理進展

4.1 2018年加速康復理念在全髖關節(jié)置換術后的研究

朱雪萍[10]認為加速康復外科理念的實施，能夠改善患者預后指標，研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組術中平均體溫、手術時間、術后住院時間均低于對照組，由結果可知這一護理理念的實施，可促使患者術后的快速恢復。楊偉民、徐幫蘭[11-12]等人的研究也得到如上述的一致性結果。

4.2 近三年全髖關節(jié)置換術后的加速康復外科護理進展

陳曉萍[13]的報道中，選取96例人工髖關節(jié)置換術患者，分為常規(guī)組和FTS組,每組48例.常規(guī)組采用術后常規(guī)護理方案,FTS組應用加速康復外科理念的術后優(yōu)化護理方案。結果顯示，F(xiàn)TS組術后開始進食時間(4.38±0.26)h、術后首次下床活動時間(38.14±4.01)h、術后3d內(nèi)視覺模擬疼痛評分(2.03±2.66)分均優(yōu)于常規(guī)組(P＜0.05)。上述報道再次證實加速康復外科的臨床實施價值。買力克·買買提、劉慧娟[14-15]的報道中，也證實加速康復外科護理的臨床實施價值，研究中不僅提到術后護理，還提到要在術前對患者進行心理指導，幫助患者保持平穩(wěn)的心情，為手術治療做好準備。此外，術前患者需要禁飲、禁食2h，但這會對患者內(nèi)環(huán)境平衡產(chǎn)生不良影響，因此術前需要給予患者糖水，補充患者體力，進而促使患者手術耐受力提升[16]。在手術期間，需要做好患者體溫護理，并實時監(jiān)測患者血壓、心率等體征變化，避免患者出現(xiàn)凝血功能障礙、心血管并發(fā)癥，促使手術的快速實時，同時為術后感染預防奠定基礎[17-18]。在術前術中護理的基礎上，輔助術后加速康復外科護理，才能有效改善患者預后，縮短住院時間，同時降低患者術后靜脈血栓的發(fā)生率。

5 小結

術后早期下床活動作為ERAS理念的重要措施之一，也是微創(chuàng)技術下評估患者快速康復的重要指標之一，尤其是在骨科方面，越來越引起臨床醫(yī)護人員的重視。但在骨科傳統(tǒng)的臨床護理工作中，護理人員通常只是經(jīng)口頭宣教鼓勵患者早期活動，而實際效果并不佳。盡管微創(chuàng)外科手術為患者的康復提供有力保障，但是如果護理不能將加速康復外科理念有機地結合應用，那也只是空想。為此，通過綜合疼痛管理、管道管理、設定每日活動量目標、制定活動方案是促進患者術后早期下床活動的重要策略。目前就如何指導DAA微創(chuàng)全髖關節(jié)置換術患者早期下床活動有了足夠的循證支持，就如何將加速康復外科理念應用于骨科其他領域的研究進展，是值得未來深入研究探討的方向。