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        視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞早期診斷并治療1例

        2022-11-26 06:08:50朱婉璐蔡春梅
        中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2022年30期
        關(guān)鍵詞:睫狀樟柳堿視盤

        朱婉璐 霍 焱 梁 歌 蔡春梅

        中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心眼科,北京 100088

        視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞多發(fā)病突然,視力急劇下降,視網(wǎng)膜缺血短時(shí)間內(nèi)光感受器即可死亡且不可逆轉(zhuǎn)[1],因此該疾病的早期診斷和治療十分重要。本文旨在探討視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞早期診斷并治療1 例,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        患者,女,50 歲,因“左眼視物不清2h”來(lái)診。眼科檢查:左眼視力顳側(cè)手動(dòng)/30cm,眼壓正常,瞳孔圓,對(duì)光反射遲鈍,直徑約4mm,眼底見視盤邊界清,上方色淡,C/D 約0.3,A/V 約1:3,靜脈迂曲擴(kuò)張,黃斑上方及顳側(cè)視網(wǎng)膜呈弓形輕度蒼白水腫。眼底照相見視盤顳上邊界不清,周邊視網(wǎng)膜水腫(圖1)及光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)未見明顯異常(圖2)。血壓180/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。診斷:左眼視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,立即予以山莨菪堿5mg、地塞米松磷酸鈉注射液2.5mg 及2%利多卡因0.2ml 球后注射,卡替洛爾滴眼液滴左眼降眼壓,硝酸甘油0.5mg 舌下含服,復(fù)方樟柳堿2ml 左眼顳淺動(dòng)脈旁皮下注射,并予甲鈷胺500μg、邁之靈片0.3g 3 次/d口服,并囑患者內(nèi)科就診治療全身疾病。發(fā)病后次日和第3 日復(fù)查,視力未見明顯提高,眼底檢查見視網(wǎng)膜彌漫性混濁水腫,呈乳白色,視網(wǎng)膜動(dòng)、靜脈變細(xì),視盤黃斑之間可見舌形橘紅色區(qū)(圖3)。繼續(xù)予以每日復(fù)方樟柳堿左眼顳淺動(dòng)脈旁皮下注射,口服甲鈷胺及邁之靈。患者后續(xù)未再來(lái)院復(fù)查?;颊? 個(gè)月后因“右眼一過性黑影”再次來(lái)中國(guó)人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學(xué)中心眼科就診,眼科檢查:視力右眼1.0,眼壓正常,雙眼前節(jié)未見明顯異常,眼底右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈稍僵直,余未見明顯異常,左眼視盤邊界清,色淡,視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈變細(xì)(圖4)。OCT 見右眼黃斑區(qū)未見明顯異常左眼黃斑區(qū)顳側(cè)視網(wǎng)膜厚度變薄,視盤右眼上方視神經(jīng)纖維層變薄,左眼視神經(jīng)纖維層各象限均變?。▓D5、圖6)。動(dòng)態(tài)視野檢查右眼視野大致正常,左眼周邊視野缺損,中心視野閾值明顯減低(圖7)。診斷:右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈供血不足,左眼陳舊性視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞。囑患者繼續(xù)用藥,定期復(fù)查,不適隨診。

        圖1 患者搶救前就診時(shí)眼底照相及無(wú)赤光眼底照相

        圖2 患者搶救前就診時(shí)左眼OCT

        圖3 患者治療2d 后眼底照相

        圖4 治療3 個(gè)月后復(fù)查眼底

        圖5 患者發(fā)病3 個(gè)月后復(fù)查OCT(黃斑區(qū))

        圖6 患者發(fā)病3 個(gè)月后復(fù)查OCT(視神經(jīng))

        圖7 患者發(fā)病3 個(gè)月后復(fù)查視野

        2 討論

        視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞主要是各種栓子阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈,阻塞部位在篩板及篩板以上[1]。高血壓、高血脂、頸動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中及糖尿病等為該病發(fā)病的常見危險(xiǎn)因素[2]。視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞預(yù)后與是否得到及時(shí)救治關(guān)系密切。本例患者早期眼底改變并不典型,僅表現(xiàn)為不明顯的視盤顳上邊界不清,視網(wǎng)膜輕度水腫,但結(jié)合患者的主訴、癥狀,及時(shí)給予患者相應(yīng)的治療,后期患者雖然視野受損,但中心視力恢復(fù)較好。視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞臨床表現(xiàn)與視網(wǎng)膜缺血的持續(xù)時(shí)間相關(guān),在缺血早期肉眼觀并無(wú)明顯的眼底表現(xiàn),根據(jù)患者的相關(guān)癥狀,不應(yīng)該排除視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞(central retinal artery occlusion,CRAO)。實(shí)驗(yàn)表明,CRAO 發(fā)病在100min以內(nèi)視網(wǎng)膜組織外觀上幾乎沒有改變,并未產(chǎn)生形態(tài)學(xué)損害[3,4]。研究表明,此種情況出現(xiàn)的原因可能是存在某種代償機(jī)制,以減少缺血帶來(lái)的損害。早期視網(wǎng)膜缺血可能視網(wǎng)膜會(huì)出現(xiàn)一些功能性改變,但是視網(wǎng)膜的組織形態(tài)改變尚未觀察到[5]。

        本例患者根據(jù)眼底表現(xiàn)、視力恢復(fù)較好的原因除救治及時(shí)外,考慮還可能與其存在視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈相關(guān)。雖然睫狀后動(dòng)脈同樣源自眼動(dòng)脈,但視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈及睫狀后動(dòng)脈并不相通。睫狀后動(dòng)脈一部分直接從睫狀后短動(dòng)脈發(fā)出,另一部分從Zinn-Haller 環(huán)經(jīng)視盤邊緣發(fā)出,分布于黃斑或視盤周圍的視網(wǎng)膜。其供應(yīng)視網(wǎng)膜范圍可見較大變異,有時(shí)僅供給視盤旁的舌形區(qū)域,有時(shí)可供給半側(cè)或整個(gè)視網(wǎng)膜。研究表明,視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈的存在及支配范圍是CRAO 患者視力的主要因素[6]。重要的是,當(dāng)視網(wǎng)膜睫狀動(dòng)脈僅供給CRAO 患者黃斑區(qū)時(shí),視力最初急劇下降,但2~3 周后,視力可自發(fā)明顯提升[7]。

        視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞的治療方法包括吸氧、降低眼壓、使用血管擴(kuò)張劑、復(fù)方樟柳堿注射用顳淺動(dòng)脈旁皮下注射、抗凝劑及血栓溶解治療等[7]。其中,復(fù)方樟柳堿注射液成分以氫溴酸樟柳堿為主,其為一種生物堿,可緩解平滑肌痙攣,并有膽堿樣作用,如散大瞳孔等。另外,復(fù)方樟柳堿注射液含有普魯卡因,降低自由基,松弛血管平滑肌,擴(kuò)張小動(dòng)脈。由此得出復(fù)方樟柳堿可緩解相應(yīng)缺血區(qū)域局部血管痙攣增加其血流量,使缺血程度有較大改善。目前臨床上多采用顳淺動(dòng)脈旁注射,因顳淺動(dòng)脈通過腦膜中動(dòng)脈與眶內(nèi)動(dòng)脈相連,可以調(diào)整脈絡(luò)膜血管的自主神經(jīng)活動(dòng)和缺血區(qū)血管的舒縮功能,改善眼部供血[8]。

        因此,本例患者視力恢復(fù)較好,與患者就診及時(shí)且接診醫(yī)師做出正確的診斷治療,及其本身解剖結(jié)構(gòu)發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)。

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