郭淦華 張劍杰 葉淑云 應(yīng)旭卿 施偉國

浙江省慈溪市第三人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)總院消化內(nèi)科，浙江慈溪 315324

結(jié)腸息肉，特別是腺瘤性息肉，是一種癌前病變，臨床上約90%的結(jié)腸癌是由結(jié)腸息肉演變而來[1]，因此對(duì)結(jié)腸息肉的早期發(fā)現(xiàn)和治療意義重大。近年來隨著結(jié)腸鏡的廣泛應(yīng)用，使越來越多的無癥狀結(jié)腸息肉被發(fā)現(xiàn)，減少了腺瘤性息肉發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)腸息肉切除術(shù)后常見的并發(fā)癥有出血、穿孔等，尤其以術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血多見[2]。隨著內(nèi)鏡下止血技術(shù)如電凝、注射止血藥物及金屬鋏夾閉創(chuàng)面在臨床上的普遍應(yīng)用，術(shù)中出血多能止住[3,4]，但術(shù)后遲發(fā)性出血常因出血量較多，不及時(shí)處理導(dǎo)致發(fā)生大出血。為降低結(jié)腸息肉術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生，本研究旨在探討結(jié)腸息肉切除術(shù)后的出血因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析慈溪市第三人民醫(yī)院2019 年1 月至2021 年12 月開展的內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)治療的1732例患者的臨床資料，其中男892 例（51.5%）、女840 例（48.5%），平均年齡（47.0±13.6）歲。息肉切除包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），所用設(shè)備為德國ERBE 200D，圈套器為常州九虹醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，熱活檢鉗為南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，組織夾（金屬鋏）為南京微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品。本研究經(jīng)慈溪市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2022-LP-0501），所有患者均簽屬知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單個(gè)息肉直徑≥0.5cm；②行結(jié)腸鏡完成全結(jié)腸檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有活動(dòng)性出血；②合并有結(jié)直腸或其他部位中晚期腫瘤；③結(jié)腸鏡未完成全結(jié)腸檢查。

1.3 方法

所有患者檢查前均口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑（恒康正清）直至大便呈無渣清水狀，后行結(jié)腸鏡檢查和內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，根據(jù)息肉的大小和生長方式選擇相應(yīng)的切除方式：有蒂息肉予以圈套器圈套電凝切除；長蒂或粗蒂息肉先于息肉蒂部近基底予以鈦夾或尼龍繩結(jié)扎，再用圈套器在結(jié)扎上方行圈套電凝切除；0.5～0.6cm 的息肉予以氬離子束凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）或電凝灼除；較大的無蒂或亞蒂息肉（0.7～1.9cm）行EMR；無蒂且直徑≥2.0cm 結(jié)腸息肉行ESD；對(duì)創(chuàng)面裸露血管均予電凝預(yù)止血處理，部分較大創(chuàng)面和帶蒂息肉殘端予金屬鋏夾閉。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)和分析患者結(jié)腸息肉的位置、直徑、數(shù)量、切除方法、術(shù)中創(chuàng)面出血情況、有無合并有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等慢性疾病，有無服用阿司匹林、氯吡格雷和注射低分子肝素等抗凝藥物，及出血發(fā)生率等；并分析所有出血患者出血息肉的位置、息肉直徑，有無合并有慢性疾病。所有息肉切除操作醫(yī)生均由有5 年以上結(jié)腸息肉切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成；出血患者均經(jīng)化驗(yàn)室大便隱血實(shí)驗(yàn)（occult blood test，OBT）檢測(cè)及結(jié)腸鏡檢查證實(shí)，均采用內(nèi)鏡止血治療。術(shù)后要求患者臥床休息8h 以上，禁食12～24h。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]比較采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

1752 例患者中合并高血壓152 例、糖尿病107例、動(dòng)脈粥樣硬化223 例，服用阿司匹林109 例、氯吡格雷77 例、皮下注射低分子肝素 21 例；共切除4277 枚息肉，息肉直徑＜1.0cm 2647 枚，1.0～1.9cm 1390 枚，≥2.0cm 240 枚；息肉位于乙狀結(jié)腸972 枚，結(jié)腸肝曲191 枚，其他部位3114 枚；帶蒂息肉684枚，無蒂息肉3593 枚；腺瘤性息肉4007 枚，非腺瘤性息肉290 枚。

期間共有20 例患者發(fā)生遲發(fā)性出血，出血率為1.14%（20/1752）；20 例出血患者共切除104 枚息肉，共20 枚息肉創(chuàng)面出血。對(duì)遲發(fā)性出血患者的部分合并癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：合并高血壓、糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化患者的出血率分別為4.60%（7/152）、4.90%（5/102）和4.21%（9/214）；服用阿司匹林片、氯吡格雷片、皮下注射低分子肝素的出血率分別為3.80%（4/105）、2.67%（2/75）、10.52%（2/19）；按息肉直徑：0.5～0.9cm、1.0～1.9cm、≥2.0cm 息肉出血率分別為0.2%（7/2640）、0.6%（9/1381）、1.69%（4/236）；按部位統(tǒng)計(jì)：結(jié)腸肝曲 1.60%（3/188）、乙狀結(jié)腸1.14%（11/961），其他部位出血率分別為0.1%（6/3108）；按是否帶蒂統(tǒng)計(jì)：有蒂息肉出血率為1.40%（10/674），無蒂息肉為0.28%（10/3583）；按病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)腺瘤性息肉出血率為0.45%（18/3989），非腺瘤性息肉為0.69%（2/288）；預(yù)防應(yīng)用金屬鋏出血率1.17%（5/429），未應(yīng)用金屬鋏為0.39%（15/3848）。

對(duì)上述相關(guān)出血的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血與患者年的齡、性別、病理類型無相關(guān)性，與息肉直徑、息肉是否帶蒂、息肉位置、是否術(shù)中發(fā)生出血、是否合并有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病及服用阿司匹林和皮下注射低分子肝素有相關(guān)性，但與服用氯吡格雷無關(guān)。另外發(fā)現(xiàn)，也與術(shù)中使用金屬鋏和息肉切除術(shù)后出血相關(guān)，見表1、2。

表1 息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血患者一般情況比較

2.2 息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

根據(jù)上述相關(guān)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、術(shù)前使用低分子肝素、息肉≥1.0cm 及帶蒂息肉、息肉位于乙狀結(jié)腸、術(shù)中有出血、術(shù)中使用金屬鋏均是息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 息肉切除術(shù)后遲發(fā)性出血相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

2.3 20 例遲發(fā)生出血患者止血情況

20 例出血患者行內(nèi)鏡下止血，初次成功16 例（80%），金屬鋏聯(lián)合尼龍繩或電凝治療的4 例患者均成功止血；單純金屬鋏和電凝進(jìn)行止血均有再出血發(fā)生，術(shù)前使用過抗凝藥物，病理報(bào)告示腺瘤性息肉患者亦均有再發(fā)出血。

2.4 20 例遲發(fā)生出血患者術(shù)后出血時(shí)間

20 例患者術(shù)后24h 內(nèi)出血1 例（5%），術(shù)后24～48h 內(nèi)出血13 例（50%），術(shù)后48～72h 內(nèi)出血2例（10%），術(shù)后72h 以上出血4 例（20%）。

3 討論

由于居民健康意識(shí)的增強(qiáng)，結(jié)腸鏡檢查人次明顯增多，大量無癥狀的結(jié)腸息肉被發(fā)現(xiàn)和切除，顯著減少了腺瘤性息肉癌變的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。目前結(jié)腸息肉切除術(shù)已在國內(nèi)基層醫(yī)院廣泛開展。而結(jié)腸息肉切除術(shù)后常見的并發(fā)癥為出血，包括術(shù)中出血和術(shù)后出血。在息肉切除過程中持續(xù)超過60s 或需要內(nèi)鏡干預(yù)的出血稱為術(shù)中出血，息肉切除術(shù)后30d 內(nèi)發(fā)生的出血稱為術(shù)后出血。術(shù)后出血常反復(fù)多次出現(xiàn)血便，甚至可發(fā)生大出血，常需急診再次行結(jié)腸鏡檢查及內(nèi)鏡下止血[12]。遲發(fā)性術(shù)后出血目前被認(rèn)為是由息肉切除過程中對(duì)創(chuàng)面燒灼形成潰瘍的焦痂脫落后暴露和損傷底部血管所致。國外有關(guān)研究和息肉切除指南多認(rèn)為息肉內(nèi)鏡切除術(shù)后總體出血率應(yīng)控制在1%以下[2,13]。本研究納入近3 年行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)的1752 例患者，其中發(fā)生遲發(fā)生出血20例，出血率約為1.14%，略高于國外的相關(guān)報(bào)道。

同時(shí)，本研究通過探討內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后出血的高危因素，結(jié)果顯示，術(shù)后出血與息肉直徑、是否帶蒂、術(shù)中有無出血以及息肉位于乙狀結(jié)腸或結(jié)腸肝曲等因素密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，直徑≥1.0cm 的息肉較直徑0.5～0.9cm 的息肉更易發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血（P＜0.05），考慮可能為較大息肉切除術(shù)后創(chuàng)面較大，損傷血管較多，出血的概率更高；帶蒂息肉切除術(shù)后較不再蒂息肉易發(fā)生出血（P＜0.05），考慮可能與帶蒂息肉滋養(yǎng)血管集中于蒂部，血管管徑更粗，術(shù)后愈合時(shí)間較長有關(guān)；乙狀結(jié)腸和結(jié)腸肝曲部位的息肉較其他部位的息肉切除術(shù)后出血率較高（P＜0.05），可能與腸管更迂曲，相對(duì)腸系膜血供更集中有關(guān)。術(shù)中有出血較術(shù)中未出血的患者術(shù)后更易發(fā)生遲發(fā)性出血，考慮可能與患者的凝血功能及底部血管管徑較粗有關(guān)[5,14]。

表2 不同息肉特征及處理方式至切除術(shù)后出血情況比較

郭雨棟等[5]報(bào)道＜1.0cm 的息肉使用金屬鋏并未有效降低術(shù)后遲發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)；而齊榮等[15]和林東等[16]研究認(rèn)為在較大創(chuàng)面中應(yīng)用金屬鋏對(duì)預(yù)防遲發(fā)性出血有較好的效果。本研究結(jié)果顯示，預(yù)防性應(yīng)用金屬鋏夾閉創(chuàng)面的患者，術(shù)后較未應(yīng)用金屬鋏的患者出血率高（P＜0.05）。本研究中這些出血患者創(chuàng)面直徑在1.0cm 以上，采用黏膜下注射后EMR 息肉切除后再使用金屬鋏，分析其出血原因與黏膜下注射后夾閉組織，待黏膜下注射液消退后夾閉部位組織間壓力減低，金屬鋏使用后兩個(gè)夾角間縫隙變疏松，及金屬鋏未能準(zhǔn)確夾閉基底部血管斷端，血管未能充分閉合有關(guān)。且本研究觀察到金屬鋏閉創(chuàng)面后夾角部及周邊組織發(fā)生水腫，局部形成糜爛，其中如有較粗回流血管，易出現(xiàn)血管斷開而發(fā)生出血。

本研究對(duì)息肉切除術(shù)患者相關(guān)慢性合并癥與術(shù)后出血的因素分析顯示，動(dòng)脈粥樣硬化癥患者出血率更高（P＜0.05），考慮可能與動(dòng)脈粥樣硬化癥患者動(dòng)脈血管粥樣斑塊易發(fā)生在血管交叉處，腸道血供較無動(dòng)脈粥樣硬化者差，息肉切除術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間更長而易發(fā)生出血相關(guān)；也有研究指出，與動(dòng)脈粥樣硬化患者血管斷端的收縮力下降有關(guān)[17]；本研究仍發(fā)現(xiàn)合并有高血壓、糖尿病和使用抗凝和抗血小板類藥物與術(shù)后遲發(fā)性出血具有高度相關(guān)性（P＜0.05）[18,19]。臨床上應(yīng)重視這類患者術(shù)后遲發(fā)性出血的發(fā)生，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估并進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，術(shù)中采用合適的預(yù)防出血和創(chuàng)面閉合技術(shù)，術(shù)后盡早發(fā)現(xiàn)出血和進(jìn)行處理，以免發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

對(duì)于遲發(fā)性出血的患者，本中心均在第一時(shí)間進(jìn)行結(jié)腸鏡下止血治療，方法有電凝止血，金屬鋏夾閉創(chuàng)面止血以及金屬鋏聯(lián)合電凝或尼龍繩進(jìn)行創(chuàng)面閉合止血。其中11 例患者單純內(nèi)鏡下金屬鋏創(chuàng)面血管夾閉止血，9 例成功；而4 例采用金屬鋏聯(lián)合電凝和（或）尼龍繩的患者均止血成功；且再出血的4例患者采用聯(lián)合電凝和金屬鋏均成功止血，提示電凝聯(lián)合金屬鋏和（或）尼龍繩止血效率高于單純的電凝止血和金屬鋏夾閉止血。臨床上對(duì)于遲發(fā)性出血采用先電凝出血血管再閉合創(chuàng)面，聯(lián)合兩種以上止血方法進(jìn)行止血，是一個(gè)可行并療效較好的方法。