田欣怡 謝小華 高焱 楊潔 范國(guó)娟 劉程琳 鄧麗萍 潘璐 肖仕艷

1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南衡陽(yáng) 421001 深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東深圳 518035；2.深圳市第二人民醫(yī)院，廣東深圳 518035；3.安徽醫(yī)科大學(xué)深圳二院臨床學(xué)院，廣東深圳 518033；4.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽合肥，230000；5.廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510000

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS），又稱(chēng)急性腦梗死，是以缺血性神經(jīng)細(xì)胞損傷為主要特征的腦血管急癥，占我國(guó)腦卒中的71.55%，是導(dǎo)致我國(guó)居民死亡的主要原因[1]。文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡率為0.5%～22.7%[2,3]。既往對(duì)AIS 的高危因素及中長(zhǎng)期預(yù)后影響因素的文獻(xiàn)報(bào)道較多，但關(guān)于AIS 患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素報(bào)道較少。本研究旨在探討AIS 患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素，旨在為評(píng)估及識(shí)別高?；颊咛峁┲笇?dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2014 年1 月至2019 年2 月深圳市第二人民醫(yī)院收治的451 例急性缺血性卒中患者，根據(jù)出院結(jié)局將患者分為生存組（n=430）、死亡組（n=21），其中男297 例，女154 例，年齡26～95歲，平均年齡（65.61±13.20）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲患者；②符合2018 年版《急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 和（或）MRI 檢查確診；③發(fā)病72h內(nèi)入院的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非血管源性病因和短暫性腦缺血發(fā)作患者；②伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；③中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、近期嚴(yán)重外傷史、惡性腫瘤患者；④主要臨床資料不完整。本研究已獲得深圳市第二人民醫(yī)院臨床科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20210620213357006）。

1.2 研究方法

收集患者的臨床資料，包括：①一般人口學(xué)資料：患者的病歷號(hào)、姓名、年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況、吸煙史、飲酒史；②生命體征：體溫、脈搏、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓；③既往史：高血壓病史、高脂血癥、糖尿病病史、冠心病史、心房顫動(dòng)、卒中史、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄病史；④美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[5]、到院方式、到院時(shí)間；⑤實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血糖、同型半胱氨酸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿酸、白蛋白水平。⑥影像學(xué)檢查結(jié)果：頸動(dòng)脈中重度狹窄、牛津群社區(qū)卒中項(xiàng)目分型[6]、⑦肺部感染。中重度狹窄定義為血管狹窄程度≥50%[7]。肺部感染診斷[8]：出現(xiàn)胸悶、咳嗽、痰黏稠等呼吸系統(tǒng)癥狀；肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，呼吸音有不同程度的減弱；伴有發(fā)熱；白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；胸片顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)，采用單因素和多因素Logistic 回歸分析，分析AIS 患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素Logistic 回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素Logistic 回歸分析顯示，年齡、性別、心房顫動(dòng)史、卒中史、吸煙史、頸動(dòng)脈中重度狹窄、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、完全前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、基線NIHSS 評(píng)分、住院天數(shù)、肺部感染與生存組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡危險(xiǎn)因素的單因素分析[n（%）]

2.2 急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡危險(xiǎn)因素的多因素分析

變量納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05，變量剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10，以是否發(fā)生住院期間死亡為應(yīng)變量（賦值：死亡=1，存活=0），將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析。結(jié)果顯示，頸動(dòng)脈狹窄≥50%、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、完全前循環(huán)梗死、后循環(huán)梗死、基線NIHSS 評(píng)分＞10 分、肺部感染為急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 急性缺血性腦卒中患者住院期間死亡危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AIS 是常見(jiàn)的腦血管疾病之一，據(jù)報(bào)道顯示，發(fā)展落后國(guó)家AIS 患者院內(nèi)死亡率約為24%，高于發(fā)達(dá)國(guó)家[9]。本研究提示，住院期間死亡發(fā)生率為4.65%。單因素分析顯示，死亡組心房顫動(dòng)史、卒中史高于生存組（P＜0.05），白蛋白水平低于生存組。

汪云云等[10]研究表明，斑塊脫落引起機(jī)械性阻塞導(dǎo)致栓塞和狹窄發(fā)生，加重側(cè)支循環(huán)不良，進(jìn)一步加重神經(jīng)功能損傷，提示臨床醫(yī)生應(yīng)關(guān)注頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging，CDFI）、數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）等檢查，及對(duì)頸動(dòng)脈中重度狹窄患者應(yīng)加強(qiáng)急性期病情監(jiān)測(cè)。

本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平越高，AIS 患者發(fā)生院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大（P＜0.05），白細(xì)胞計(jì)數(shù)是AIS 住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與You等[11]報(bào)道結(jié)果一致。其機(jī)制可能為AIS 發(fā)生后，大量白細(xì)胞和炎癥因子浸潤(rùn)腦組織缺血區(qū)域，導(dǎo)致惡性腦水腫和出血性轉(zhuǎn)化，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加[12,13]。與此同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)伴有肺部感染是AIS患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與De Jonge等[14]報(bào)道的結(jié)果一致。因此，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的血生化和影像學(xué)檢查結(jié)果，對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和肺部感染的患者予以抗生素治療。

完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infart，TACI）亞型神經(jīng)功能缺損最為嚴(yán)重，其次為后循環(huán)梗死（posterior circulation infart，POCI）亞型。張潔等[15]采用回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，TACI 亞型短期病死率最高，出院時(shí)NIHSS 評(píng)分最高。本研究結(jié)果顯示，TACI 和 POCI 均是AIS 患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明TACI、POCI 亞型病情嚴(yán)重，病死率較高，應(yīng)盡早進(jìn)行靜脈溶栓或機(jī)械取栓等治療，以降低病死率。

NIHSS 評(píng)分是目前臨床上最常用的神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表[5]，本研究發(fā)現(xiàn)，入院初始NIHSS 評(píng)分越高，住院期間死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，與Tziomalos等[16]報(bào)道結(jié)果一致。研究表明，基線NIHSS 評(píng)分越高，大血管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)越高[17]，溶栓后發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血的可能性越大[18]，可能是導(dǎo)致患者病死率增高重要原因。

綜上所述，AIS 患者發(fā)生住院期間死亡的危險(xiǎn)因素具有復(fù)雜性和多樣性，根據(jù)患者不同危險(xiǎn)因素針對(duì)性早期評(píng)估干預(yù)，可降低AIS 患者住院期間死亡發(fā)生[19]。本研究不足之處：（1）單中心回顧性研究，存在選擇偏倚和臨床指標(biāo)收集不全面等局限性；（2）沒(méi)有針對(duì)治療方式對(duì)AIS 患者進(jìn)行亞組分析。