李晶晶，阮志忠，張彩榮

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022）

慢性胃炎分為慢性非萎縮性胃炎和慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG），CAG是指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害，導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門(mén)腺化生的一種慢性胃部疾病，以胃部非特異性炎癥為主要癥狀，部分患者可存在膽汁反流樣表現(xiàn)，如口苦、嘈雜、噯氣，病情反復(fù)難愈常給患者的健康和心理造成困擾，出現(xiàn)健忘、焦慮、抑郁等精神心理癥狀，嚴(yán)重者有癌變的可能[1]，但不同內(nèi)鏡表現(xiàn)及其病理的嚴(yán)重程度與癥狀之間無(wú)相關(guān)性[2]。而電針在保留傳統(tǒng)針灸療效和優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合了現(xiàn)代神經(jīng)電刺激理論，在治療CAG方面頗具優(yōu)勢(shì)和研究?jī)r(jià)值。

1 流行病學(xué)

目前CAG的準(zhǔn)確發(fā)病率不詳，發(fā)病率及檢出率隨年齡增長(zhǎng)而增加，有研究顯示萎縮性胃炎和腸化的胃癌發(fā)生率為0.1%/年和0.25%/年，有1/85的慢性胃炎、1/50的CAG、1/39的腸化及1/19的胃黏膜異型增生（上皮內(nèi)瘤變）在20年內(nèi)發(fā)展為胃癌[3]。其病因主要有感染幽門(mén)螺桿菌（Helicobacter pylori,Hp）、理化因素（包括長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥、不正確的飲食方式、吸煙、飲酒等）、十二指腸液反流、心理壓力、免疫因素、神經(jīng)源性因素等[4]。目前我國(guó)內(nèi)鏡下慢性胃炎診斷比例高達(dá)85%以上，CAG是慢性胃炎重要的分型之一[5]。

2 病因病機(jī)研究

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī) 目前CAG的發(fā)病機(jī)制尚不明確，是多種作用因素影響的結(jié)果，常見(jiàn)的病因有：感染Hp、理化因素、十二指腸液反流、心理壓力、免疫因素、神經(jīng)源性因素等。

2.1.1 感染Hp自20世紀(jì)80年代Hp被科學(xué)家發(fā)現(xiàn)以來(lái)，大量研究證實(shí)了Hp是消化道疾病的元兇。在胃酸性環(huán)境下，Hp能夠生存下來(lái)并持續(xù)感染，使胃內(nèi)細(xì)菌多樣性降低及微生物菌群增多，導(dǎo)致胃生理功能失調(diào)，進(jìn)而引發(fā)慢性非萎縮性胃炎，繼續(xù)發(fā)展將轉(zhuǎn)化為CAG、腸上皮化生，并隨著科雷亞氏（Correa）級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)展為腺癌[6]。

2.1.2 理化因素 長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs,NSAIDs）、不良的飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒等理化因素是導(dǎo)致Hp陰性的慢性胃炎相對(duì)常見(jiàn)的病因[7]。NSAIDs是通過(guò)抑制前列腺素（Prostaglandin,PG）和環(huán)氧合酶（Cyclooxygenase,COX）形成而發(fā)揮作用的，長(zhǎng)期大量服用NSAIDs抑制COX-1會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞完整性改變，這將會(huì)引起胃腸道副作用[8]。進(jìn)食過(guò)快、不規(guī)律的進(jìn)餐時(shí)間和吃剩飯剩菜，食用酒精、肉類(lèi)、燒烤、油炸、辛辣、酸味食品等均有可能引起胃部不適，長(zhǎng)期飲食刺激破壞胃黏膜的完整性，進(jìn)而引發(fā)CAG[9]。長(zhǎng)期精細(xì)飲食導(dǎo)致的胰島素樣生長(zhǎng)因子水平增高與胃黏膜病理改變密不可分，農(nóng)藥殘留和有毒成分超標(biāo)等食品安全問(wèn)題日益突出也使得慢性胃炎發(fā)生率日益增加，有害物質(zhì)長(zhǎng)期作用于胃黏膜，甚至導(dǎo)致胃癌發(fā)生[10]。煙草中的尼古丁使胃黏膜血流量明顯減少，且會(huì)加重乙醇誘導(dǎo)的胃黏膜損傷，是CAG的重要理化因素[11]。

2.1.3 十二指腸液反流 以胃液、腸液、胰液、膽汁為主要組成成分的十二指腸液[12]，對(duì)胃蛋白酶活性具有一定影響，當(dāng)因胃排空延遲或幽口括約肌松弛時(shí)，十二指腸液大量反流入胃，胃黏膜反復(fù)受損、出血、糜爛，產(chǎn)生慢性炎癥，甚至發(fā)生腸上皮化生[13]。

2.1.4 心理因素 胃的正常生理活動(dòng)有賴(lài)于胃體運(yùn)動(dòng)、胃酸分泌和正常的血液循環(huán)等，與焦慮、抑郁等強(qiáng)烈情緒波動(dòng)相關(guān)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)，會(huì)引起胃體痙攣、加劇或減少胃酸分泌、胃黏膜血流量減少，甚至出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，在長(zhǎng)期不良情緒刺激下，胃屏障功能受損引發(fā)慢性胃炎，久之進(jìn)展成為CAG[14]。消化道與高級(jí)中樞間的信息雙向交流[15]，因此CAG將加劇患者的不良精神癥狀，造成消化道疾病與心理問(wèn)題之間的惡性循環(huán)[16]。

2.1.5 免疫因素 免疫因素導(dǎo)致的CAG分為A、B兩型，A型CAG與血清壁細(xì)胞抗體（PCA）有密切關(guān)系，壁細(xì)胞中的微粒體是PCA的抗原，因壁細(xì)胞分布在胃體，故A型萎縮性胃炎以胃體部位腺體萎縮為主，胃竇部基本正常[17]，嚴(yán)重者在晚期導(dǎo)致惡性貧血，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，這類(lèi)胃炎經(jīng)常被錯(cuò)誤地診斷為惡性貧血[18]。除此原因之外的CAG均為B型，以胃竇部腺體萎縮為主或胃竇重于胃體，常伴腸上皮化生和非典型增生等癌前病變。此病在我國(guó)較少見(jiàn)，缺乏臨床報(bào)道和流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。

2.1.6 神經(jīng)源性因素 近年有研究發(fā)現(xiàn)，慢性胃炎與交感神經(jīng)異常興奮密切相關(guān)，在長(zhǎng)期低頭工作的人群中表現(xiàn)尤為明顯。長(zhǎng)期低頭導(dǎo)致頸椎發(fā)生病理改變，刺激頸部交感神經(jīng)，興奮傳至下丘腦中樞后，再由中樞下傳到胃腸，頸部交感神經(jīng)長(zhǎng)期受刺激，導(dǎo)致胃腸交感神經(jīng)反復(fù)興奮，幽門(mén)括約肌隨之持續(xù)地緊張、收縮，最終將導(dǎo)致幽門(mén)舒縮功能障礙、十二指腸液反流、胃黏膜受損等一系列病理改變[19]。

2.1.7 其他因素CAG還與遺傳、年齡、民族、金屬類(lèi)礦物質(zhì)和射線(xiàn)接觸史等因素有關(guān)。在直系親屬有CAG病史的群體中，CAG和惡性貧血的發(fā)病率明顯偏高，且隨年齡增加發(fā)病率上升。亞洲國(guó)家的CAG發(fā)病率高于歐美國(guó)家。接觸金屬類(lèi)礦物質(zhì)和射線(xiàn)亦容易導(dǎo)致胃屏障功能受損，是形成CAG的重要因素[20]。

2.2 中醫(yī)病因病機(jī)CAG根據(jù)主癥特點(diǎn)與中醫(yī)的胃痞、胃脘痛、噯氣、反酸、嘈雜等病相對(duì)應(yīng)，胃痞指胃脘部脹滿(mǎn)不適，胃脘痛以胃部疼痛為主，當(dāng)胃痞與胃脘痛癥狀不明顯時(shí)，可根據(jù)伴隨癥狀診斷為噯氣、反酸、嘈雜等[22]。

2.2.1 飲食內(nèi)傷 脾胃為后天之本，脾胃受損則機(jī)體失于濡養(yǎng)，百病叢生?！夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》曰：“初致病之由，多因縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎爝，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深……故胃脘疼痛。”飲食失宜分為兩類(lèi)：一為食量失于節(jié)制，過(guò)飽過(guò)饑，有失常度，口味偏嗜，過(guò)食肥甘、寒熱、辛辣刺激等；二為飲食不潔，習(xí)慣吃剩飯剩菜，偶食過(guò)期變質(zhì)食物等。飲食失宜則脾胃納運(yùn)失司，臟腑氣機(jī)受阻，久則臟腑正氣虛損，遇誘因即發(fā)而為病。

2.2.2 情志失調(diào)《景岳全書(shū)》言“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”；《醫(yī)學(xué)原理》曰：“有因心事郁結(jié)，致血不生而通，……有因七情內(nèi)郁，以致清陽(yáng)不升，濁陰不降，清濁混淆而通者?！北┡痹?，郁結(jié)之肝氣橫逆犯胃，胃失通降，發(fā)為胃脘痛；憂(yōu)思過(guò)度，脾氣虛損，肝脾不和，樞機(jī)不利，氣滯中焦發(fā)為痞滿(mǎn)。

2.2.3 外邪客胃《景岳全書(shū)》有言：“因寒者常居八九，因熱者十唯一二”、“蓋寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生”，認(rèn)為外邪種類(lèi)雖多，但胃脘痛主要由寒邪所致，寒性收引，胃絡(luò)拘急，氣血凝滯、氣機(jī)不暢，不通則痛；若寒性加劇胃氣不降反升逆于上，則出現(xiàn)呃逆、嘔吐。

2.2.4 脾胃素虛 所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，若脾胃氣血充足便能對(duì)抗病邪，反之素體脾胃虛弱，稍感寒邪，或飲食失度，或情緒波動(dòng)，即出現(xiàn)胃失和降，脾失健運(yùn)，發(fā)為胃脘痛、胃痞。

2.2.5 多因致病 現(xiàn)代中醫(yī)研究者多認(rèn)為慢性胃炎由多種病邪雜而為病。國(guó)醫(yī)大師張學(xué)文[23]指出肝郁脾虛是CAG的基礎(chǔ)病因，在此基礎(chǔ)上飲食失宜，釀生毒邪是發(fā)病關(guān)鍵。姜樹(shù)民教授[24]通過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出CAG核心病機(jī)為中焦氣機(jī)升降失常，濕邪內(nèi)生，運(yùn)化失司，虛虛實(shí)實(shí)，錯(cuò)雜成病?，F(xiàn)代生活方式的復(fù)雜性使得CAG的致病因素虛實(shí)夾雜，無(wú)法以單一病因論之，亦指導(dǎo)治療原則應(yīng)祛邪不忘固本。

3 電針治療CAG的理論依據(jù)與優(yōu)勢(shì)

電針通過(guò)刺激相關(guān)穴位可疏通胃部經(jīng)絡(luò)，暢調(diào)脾胃氣機(jī)，扶正祛邪，解肝經(jīng)之郁，行氣和血止痛[25]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦有大量研究證實(shí)電針治療CAG的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

3.1 止痛 內(nèi)臟的炎性牽涉性痛覺(jué)與相應(yīng)皮膚部位的痛覺(jué)刺激可由同一神經(jīng)通路傳至大腦皮層痛覺(jué)中樞，當(dāng)電針的刺激痛覺(jué)形成時(shí)，胃部的炎癥疼痛受到干擾不能被大腦皮層痛覺(jué)中樞全面感知，進(jìn)而產(chǎn)生止胃痛的效果?！暗诙d奮灶”理論認(rèn)為，人體不同部位的疼痛能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)形成不同的興奮灶，毫針的機(jī)械刺激與電刺激在中樞形成的第二個(gè)興奮灶抑制胃部炎癥刺激形成的興奮灶，成為痛覺(jué)優(yōu)勢(shì)灶，將胃部痛覺(jué)牽引至針刺局部，胃部痛覺(jué)減輕。在針刺治療過(guò)程中，患者注意力高度集中在針具和操作上，也可一定程度減輕對(duì)胃部病灶疼痛的感知。

3.2 改善胃部血液循環(huán) 大量臨床研究表明，針刺對(duì)大腦皮層具有保護(hù)性抑制作用，進(jìn)而影響受大腦皮層調(diào)控的各級(jí)中樞，通過(guò)中樞調(diào)節(jié)引起全身各器官組織的機(jī)能變化[26]，其中包括影響胃部的血液循環(huán)，增加胃黏膜血流量，充足的血供能加速胃黏膜新陳代謝，促進(jìn)受損胃黏膜修復(fù)與再生，減輕其炎性反應(yīng)，甚至延緩、逆轉(zhuǎn)腸化生。

3.3 調(diào)控免疫炎性反應(yīng) 針刺對(duì)于皮膚來(lái)說(shuō)是一種傷害刺激，能夠引起皮膚微循環(huán)血管的通透性增強(qiáng)，導(dǎo)致血漿中炎癥細(xì)胞尤其是白細(xì)胞的滲出，這將提高炎癥細(xì)胞的吞噬作用，調(diào)節(jié)白細(xì)胞水平，激活人體非特異性免疫機(jī)能，調(diào)動(dòng)全身免疫系統(tǒng)，促進(jìn)胃黏膜炎癥消退，加快胃黏膜損傷修復(fù)[27]。

3.4 調(diào)節(jié)胃腸激素 消化功能受胃腸激素的調(diào)節(jié)，常見(jiàn)的胃腸激素有胃泌素（GAS）、胃動(dòng)素（MLT）、P物質(zhì)（SP）和生長(zhǎng)抑素（SS）等[28]，臨床中常被用以評(píng)估CAG的療效和預(yù)后[29]，胃泌素分泌不足則會(huì)出現(xiàn)胃黏膜生長(zhǎng)受限、胃動(dòng)力不足、消化不良、胃痛等癥狀。研究表明針刺能夠雙向調(diào)節(jié)胃腸激素，使其趨于生理水平[30]，因此通過(guò)電針治療后，胃泌素水平將達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，進(jìn)而減輕臨床癥狀，減少患者痛苦。

3.5 調(diào)控細(xì)胞增殖凋亡 胃黏膜腸化腺體存在較高的細(xì)胞增殖，提示腸化黏膜存在異常的細(xì)胞增殖，細(xì)胞凋亡減少，細(xì)胞增殖與凋亡的失衡導(dǎo)致病變程度的加重，而針灸可改善細(xì)胞凋亡及其調(diào)控機(jī)制，抑制胃黏膜腸化細(xì)胞異常增殖，同時(shí)促進(jìn)異常細(xì)胞凋亡，調(diào)控胃黏膜細(xì)胞新陳代謝，減少胃癌發(fā)生[31]。

3.6 通過(guò)激活特定神經(jīng)元抑制炎癥反應(yīng) 近期有研究首次發(fā)現(xiàn)[32]對(duì)足三里進(jìn)行電針灸刺激可激活迷走神經(jīng)-腎上腺網(wǎng)絡(luò)的細(xì)胞通路刺激兒茶酚胺分泌，從而產(chǎn)生抗炎作用，這一通路的激活是由足三里穴深部一種能夠表達(dá)Prokineticin受體的DRG神經(jīng)元介導(dǎo)的，而且電針灸刺激必須控制在低強(qiáng)度。CAG作為一種非特異性炎癥，亦可通過(guò)電針灸這一特定神經(jīng)元分布區(qū)域的穴位以激活這一通路，達(dá)到抗擊CAG炎癥的效果。

4 小結(jié)與展望

目前CAG的西醫(yī)學(xué)病因病機(jī)尚不明確，治療方式主要為藥物治療，以根除Hp為主，對(duì)癥治療為輔[33]，嚴(yán)重者使用內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療，佐以生活方式的調(diào)節(jié)。但西藥治療CAG存在抗生素耐藥、藥物不良反應(yīng)、療效不確切等不足，尚未提出治療金標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療對(duì)醫(yī)生手術(shù)技能要求高，術(shù)后并發(fā)癥較多[34]，有待進(jìn)一步解決。

而使用電針治療CAG在臨床實(shí)踐中廣泛取得了良好療效，通過(guò)電針刺激相關(guān)穴位能夠明顯減輕患者癥狀，提高患者生活質(zhì)量，但臨床使用電針治療CAG尚缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，因此通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)研究制定精準(zhǔn)化的治療方案，具有潛在的醫(yī)學(xué)價(jià)值和一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。此外，發(fā)現(xiàn)Prokr2蛋白在介導(dǎo)抗炎通路中的特異性作用，為臨床治療CAG提供了新的思路。隨著更多表達(dá)Prokr2神經(jīng)元分布區(qū)域的發(fā)現(xiàn)，按照固定的電針參數(shù)對(duì)這些區(qū)域的穴位進(jìn)行針刺，有望快速抗擊炎癥，獲得更好的治療效果。