謝怡瓊，劉文淵，葛衛(wèi)紅，張芷蘭，陳征宇，楊艷

(1.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008；2.南京中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合鼓樓臨床醫(yī)學院，南京 210023；3.國際藥學聯(lián)合會，荷蘭海牙 999025；4.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)，南京 210002)

患者安全一直是世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際藥學聯(lián)合會(International Pharmaceutical Federation，F(xiàn)IP)重點關注的問題。為了加強患者用藥安全，減少或避免用藥錯誤和藥物不良事件發(fā)生，WHO于2017年3月發(fā)起 “用藥無害”全球行動，制定用藥安全領域的整體戰(zhàn)略框架和行動方向。面對用藥安全中的關鍵問題，WHO就患者和公眾、醫(yī)療專業(yè)人員、藥物和用藥制度及實踐四個層面分別出版了系列文件，強調(diào)用藥安全行動的必要性和緊迫性，以便相關人員及時采取行動。此外，作為藥學領域的國際最高學術組織，F(xiàn)IP重點關注藥師在用藥安全中的積極影響，為藥師參與臨床用藥出版了配套工具。該文以時間順序為軸，對WHO及FIP發(fā)布的用藥相關重要文件和藥師工具包進行簡要介紹，以期為我國用藥安全行動的開展提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 本文參考文獻均來源于WHO和FIP官網(wǎng)發(fā)布的相關信息及官方文件。

1.2檢索方法 在WHO(https：//www.who.int/publications)和FIP(FIP Library https：//www.fip.org/publications)官方網(wǎng)站的資源發(fā)布平臺采用 “medication” “medication safety” “medication without harm” “pharmacists”等作為關鍵詞進行檢索，并通過閱讀題名與摘要進行篩選。

2 結(jié)果

2.1WHO用藥安全相關文件

2.1.1《用藥錯誤報告和學習系統(tǒng)：藥物警戒中心的作用》簡介 WHO在2014年發(fā)行的《用藥錯誤報告和學習系統(tǒng)：藥物警戒中心的作用》(reporting and learning systems for medication errors：the role of pharmacovigilance centres)[1]一書中，指出用藥錯誤往往由薄弱的系統(tǒng)環(huán)節(jié)引發(fā)，大多存在著相似的根源性問題，若對其加以分析和報道，可從中汲取教訓，并及時采取相應的干預措施。該書強調(diào)要提高國家藥物警戒中心分析用藥錯誤報告及識別可預防用藥錯誤的能力，降低用藥錯誤發(fā)生率，并推進藥物警戒證據(jù)的應用、協(xié)調(diào)、優(yōu)化使用及共享，為加強國家藥物警戒中心與其他患者安全網(wǎng)絡之間的聯(lián)系提供一個框架，以預防與藥物相關的不良事件發(fā)生。讓讀者充分了解藥物不良事件發(fā)生的原因，以及如何采取措施來降低由藥物安全問題導致的患者健康風險。

2.1.2《全球患者安全挑戰(zhàn)之用藥安全：用藥無害》簡介 WHO于2017年發(fā)布了《全球患者安全挑戰(zhàn)之用藥安全：用藥無害》(global patient safety challenge on medication safety：medication without harm)[2]文件。該文件概述了 “用藥無害”這一倡議的愿景和戰(zhàn)略方向，通過患者及公眾、醫(yī)療專業(yè)人員、藥品和用藥實踐系統(tǒng)四個層面構(gòu)建了應對挑戰(zhàn)的戰(zhàn)略框架，并在如下領域做出行動：即高風險情況(例如涉及高風險患者或高風險藥物的情況)、多藥聯(lián)用以及監(jiān)護過渡階段。同時制定了在地方、國家和全球?qū)用娣謩e需要采取的行動。其中，在全球?qū)用嫔希琖HO期望：①提供指導方針、制定戰(zhàn)略計劃并開發(fā)指南工具，以確保所有衛(wèi)生保健機構(gòu)在用藥過程中以患者的安全為核心；②通過領導力發(fā)展和技能建設加強人才培養(yǎng)；③提高監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量；④支持和推進用藥安全領域的研究；⑤與監(jiān)管機構(gòu)和國際參與者合作，通過改進包裝和標簽，提高藥物安全性；⑥建立患者參與藥物管理的安全機制。希望在今后5年將全球范圍內(nèi)嚴重、可預防的用藥差錯減少50%。

2.1.3《多藥聯(lián)用時的用藥安全》簡介 在發(fā)起用藥安全挑戰(zhàn)后，WHO于2019年發(fā)布《多藥聯(lián)用時的用藥安全：技術報告》(medication safety in polypharmacy：technical report)[3]，指出必須采取以人為本的方法，確保多藥聯(lián)用個體化，在獲得最大益處的同時避免對患者造成傷害，并敦促國家和利益攸關者做出相關承諾。該報告指出，在特定情況下，多種藥物同時治療是必要且有益的，這種情況常見于合并多種慢性疾病的老年患者，臨床常用的處方主要基于單一疾病的循證指導，而針對多重疾病的臨床指南的可用性十分有限，因此多藥聯(lián)用使得單一疾病的管理面臨挑戰(zhàn)。此外，高風險藥物之間的相互作用可能伴隨嚴重的藥物不良反應和其他臨床問題，復雜的用藥方案也給患者的自我管理增加了難度，使得患者的用藥依從性不佳。

報告強調(diào)了多藥聯(lián)用的潛在風險，提出要實施合理的多藥聯(lián)用管理方案。倡導各國培養(yǎng)優(yōu)先考慮患者安全及處方質(zhì)量的用藥安全文化意識，敦促決策者完善領導部署、制定標準化政策及程序，提倡加強醫(yī)療專業(yè)人員、管理人員、患者以及家屬的共同參與，并為藥物審查工作和多專業(yè)團隊協(xié)作提供指導。

2.2FIP用藥安全文件和藥師工具包 用藥安全也是FIP一直密切關注的重點問題。FIP強調(diào)藥師是所有醫(yī)療環(huán)境下解決用藥問題的重要團隊成員，藥師通過與患者建立信任關系，為其提供用藥咨詢和用藥教育，消除對用藥的擔憂以加強其用藥依從性。同時，藥師具有顯著的專業(yè)優(yōu)勢，他們可以發(fā)現(xiàn)潛在的藥物相關問題，并提出相應的臨床干預措施，從而優(yōu)化藥物治療方案并降低用藥錯誤的風險，為減少藥物相關傷害做出重大貢獻。以下簡要介紹FIP為應對全球用藥安全挑戰(zhàn)發(fā)布的文件和藥師工具包。

2.2.1《減少與藥物濫用相關的傷害：藥師的作用》簡介 藥物濫用是重大的公共衛(wèi)生問題，而藥師在控制藥物濫用方面具有潛在優(yōu)勢，他們可以篩選、評估和轉(zhuǎn)診個別病例，并提供有效的藥物干預。因此FIP成立了“藥師在減少傷害中的作用”工作組(FIP working group on pharmacists' role in harm reduction)，以提高藥師在“減少藥物傷害”方面的作用，以期得到全球響應，共同應對藥物傷害這一難題。

基于前期的廣泛調(diào)研與證據(jù)收集，F(xiàn)IP于2017年發(fā)布了《減少與藥物濫用相關的傷害：藥師的作用》(reducing harm associated with drugs of abuse：the role of pharmacists)[4]，從藥物濫用層面對“減少傷害”進行了定義，并詳細闡述藥師在此過程中發(fā)揮的作用，旨在阻止將有潛在危害的藥物用于娛樂目的，打擊藥物濫用行為，防止藥物成癮。該指南總結(jié)了 “減少傷害”在個人層面和社會層面的共同獲益，分析了在高收入國家中藥師可提供的一些“減少傷害”的服務，其中包括：注射器和針頭更換計劃、阿片類藥物替代療法(包括監(jiān)管口服美沙酮)等。同時提供了具體的國家案例研究，概述了支持藥師參與“減少傷害”行動的國家和地區(qū)的相關政策。FIP將持續(xù)關注此項計劃，并與政策制定者和衛(wèi)生主管部門開展合作，盡可能為藥師參與當?shù)販p害服務排除阻礙，通過協(xié)作實踐最大限度地發(fā)揮藥師的潛在價值。

2.2.2《患者安全：藥師在“用藥無害”中的作用》簡介 為響應WHO“用藥無害”的全球行動，F(xiàn)IP在2020年發(fā)布《患者安全：藥師在“用藥無害”中的作用》(patient safety：pharmacists' role in medication without harm)[5]，提供了藥師在患者、機構(gòu)和政策制定層面促進用藥安全和患者安全的相關信息，詳細闡述了藥師在“用藥無害”方面的積極影響，鼓勵藥師參與藥物治療方案的優(yōu)化。同時提出了加強有效風險管理和持續(xù)質(zhì)量保障的系統(tǒng)協(xié)作方法，以建立安全文化體系。此外，指南中還列舉了南非、美國、加拿大、澳大利亞等國家和地區(qū)的典型案例，倡導藥師在創(chuàng)建安全文化中發(fā)揮積極作用，并采取新的舉措，為患者提供更加安全的藥學服務。

2.2.3《藥物使用審查：藥師的工具包》簡介 藥師主導的藥物使用審查(medicines use review，MUR)是用藥過程中的重要環(huán)節(jié)，可以有效減少用藥錯誤，確?；颊哂盟幇踩?，尤其適用于多藥聯(lián)用的情況。FIP指出[6]，MUR是一種結(jié)構(gòu)化評估方法，該方法通過及時更新臨床信息、與患者及其家屬合作，進而評估患者當前用藥情況并推薦合適的干預措施，以達到預防傷害、優(yōu)化治療、減少藥物不良事件和改善患者預后的目的。FIP于2020年發(fā)布了《藥物使用審查：藥師的工具包》(medicines use review：a toolkit for pharmacists)[6]，為MUR的實施提供了整體框架和具體工具，倡導各國直接使用或適當調(diào)整以適應當?shù)氐挠盟帉嵺`，支持國家和地方發(fā)展藥師主導的MUR。

該工具包指出藥物的使用貫穿患者治療方案的始終，藥師作為用藥安全的保駕護航者，可在多個環(huán)節(jié)中發(fā)揮作用。藥師可以通過識別具有重大用藥錯誤風險的患者(例如使用多種藥物或服用高風險藥物的患者)，以患者為中心開展MUR，為其制定合理的用藥策略，優(yōu)化其藥物治療方案。該工具包也分析了開展有效的MUR服務所需要的條件，并給出了在資源短缺的環(huán)境下開展MUR服務的可行建議，強調(diào)了跨專業(yè)協(xié)作對于確保MUR結(jié)果準確的重要性。此外，該工具包通過最新的數(shù)據(jù)評估了MUR的臨床和經(jīng)濟影響，證實了MUR的多重益處。目前，MUR計劃已在全球許多國家和地區(qū)成功推行，該工具包總結(jié)了澳大利亞、加拿大、日本、美國等幾個國家和地區(qū)中MUR的開展情況，敦促各國為建立有效的MUR服務提供最佳條件，以期為MUR在更大范圍的推廣提供參考。

2.2.4《藥物重整：藥師的工具包》簡介 監(jiān)護過渡是指患者為了接受治療或保健在醫(yī)院、家庭、保健機構(gòu)之間的轉(zhuǎn)移，也可指患者在醫(yī)護人員之間的照護轉(zhuǎn)移。FIP注意到監(jiān)護過渡期是用藥差異(medication discrepancies)和用藥錯誤(medication errors)頻發(fā)的階段，這可能導致患者發(fā)生繼發(fā)性疾病、住院或死亡等不良事件。而藥物重整是減少由用藥差異導致的用藥錯誤的關鍵策略之一，有助于最大限度地減少藥物傷害。實施以藥師為主導的藥物重整極具必要性，F(xiàn)IP于2021年發(fā)布《藥物重整：藥師的工具包》(medicines reconciliation：a toolkit for pharmacists)[7]，旨在將藥物重整作為一個結(jié)構(gòu)化流程來實施，以減少與用藥安全相關的錯誤和傷害。

該工具包的受眾為所有面向患者的藥師，總結(jié)了在社區(qū)和醫(yī)院環(huán)境中實施藥物重整的定義、程序及影響，并提供具體工具以支持藥物重整的施行。工具包概述了這項藥師專業(yè)服務的三個關鍵步驟，即：①創(chuàng)建完整準確的用藥史(best possible medication history，BPMH)；②將BPMH與入院、住院轉(zhuǎn)院或出院時開具的藥物進行比較，并找出差異；③將差異分類為有意或無意，并采取適當?shù)男袆樱瑥亩鴧f(xié)調(diào)差異。工具包還詳細描述了在監(jiān)護過渡期間藥物重整可能遇到的潛在挑戰(zhàn)和阻力，以便在實施這項服務時充分考慮到各方面相關因素并妥善解決；強調(diào)有效的藥物重整的意義：可以減輕患者、保險提供者、醫(yī)療保健系統(tǒng)以至整個政府的經(jīng)濟負擔，最終減少全球衛(wèi)生總支出。作為一項可持續(xù)的全球性服務，藥物重整需要所有利益相關方廣泛參與，鼓勵各方為其進行有效構(gòu)思、加以測試并建立全面計劃。該工具包可作為指導藥師進行藥物重整實踐的指南，并影響決策者和藥學從業(yè)者建立或改造藥物重整流程。

2.2.5《藥物審查和藥物使用審查：藥師的工具包》簡介 FIP于2022年發(fā)布了《藥物審查和藥物使用審查：藥師的工具包》(medication review and medicines use review：a toolkit for pharmacists)[8]，參照歐洲藥學監(jiān)護聯(lián)盟(Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE) 對藥物審查(medication review，MR)的定義(即MR為“以優(yōu)化藥物使用和改善健康結(jié)果為目的的對患者藥物的結(jié)構(gòu)化評估”)和分類，將MUR歸屬于MR的一個亞型，重點強調(diào)了兩種服務在目的上的差異。指出MR代表對患者當前藥物的全面臨床評估，主要目的是改善臨床結(jié)局、提高人文和經(jīng)濟效益；而MUR更側(cè)重于“使用(use)”一詞，指藥師通過與患者(特別是存在用藥依從性問題的患者)的互動(教育、溝通等)來改善他們的藥物使用，其主要目的在于提高患者的用藥依從性。該工具包旨在為實施MR(包括MUR)提供方向，將其作為優(yōu)化藥物治療結(jié)果和提高患者依從性的系統(tǒng)方案。在政府衛(wèi)生主管部門、藥事監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)藥學部門的共同努力下，該工具包已在不同環(huán)境中投入使用。

FIP指出MR和MUR服務在用藥過程中不可或缺，可通過避免用藥錯誤、減少與藥物相關的傷害來促進患者安全，還可以通過提高藥物有效性和安全性、患者依從性和參與積極性，改善患者的最終治療結(jié)果。藥師應當在這些服務中發(fā)揮主導作用，醫(yī)療機構(gòu)也應在社區(qū)和醫(yī)院藥房提供相應的資源和條件，進一步提高成本效益和臨床效益。

3 結(jié)束語

用藥安全是全球各衛(wèi)生組織廣泛關注并討論的熱點話題，對于保障患者安全、促進全民健康具有深遠意義。為此，WHO和FIP 發(fā)布一系列相關文件和工具包，鼓勵有關部門及人員積極參與到用藥安全的相關行動中，強調(diào)完善藥物警戒系統(tǒng)，謹防用藥錯誤；重點關注多藥聯(lián)用、高風險情況及監(jiān)護過渡等關鍵方面的用藥安全；充分激發(fā)藥師在用藥過程中的專業(yè)優(yōu)勢，在減少藥物濫用、加強藥物審查(包括藥物使用審查)和藥物重整等工作中發(fā)揮積極作用。WHO和FIP的系列文件為開展用藥安全挑戰(zhàn)行動指明前進方向，世界各國應當參照WHO和FIP這兩大國際組織發(fā)布的文件、技術報告、藥師的工具包，結(jié)合本國實際情況積極采取行動，激勵和發(fā)揮藥師在用藥安全上的作用，為實現(xiàn)用藥無害的遠大目標共同努力。