童鶯歌 吳怡雪 陳思亦 薛子豪 婁敏華 王春玲 喻海虹 施朝明

我國政府日益重視醫(yī)療機構(gòu)在提升公眾健康素養(yǎng)中的作用。《健康中國行動(2019-2030年)》提出“2030年居民健康素養(yǎng)水平不低于30%”的目標(biāo)，并分別將“醫(yī)務(wù)人員在診療過程中主動提供健康指導(dǎo)”“建立醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進(jìn)的績效考核機制”列為“健康知識普及行動”的主要倡導(dǎo)性和約束性指標(biāo)[1]。然而對于這兩項指標(biāo)如何評價以及如何實現(xiàn)，當(dāng)前還未明確。

研究表明，健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)(health literate health care organization,HLHO)建設(shè)是提升公眾健康素養(yǎng)的有效手段[2]。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的《全民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動規(guī)劃(2014-2020年)》[3]要求醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展健康促進(jìn)醫(yī)院(health promoting hospital,HPH)建設(shè)以提高公眾健康素養(yǎng)。本課題組以文獻(xiàn)研究的方法，檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)，旨在明晰和比較HLHO和我國HPH的概念與內(nèi)涵特征，以為踐行《健康中國行動(2019-2030年)》中的兩項指標(biāo)提供參考，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 HLHO概念、產(chǎn)生背景及其內(nèi)涵特征

21世紀(jì)初研究發(fā)現(xiàn)，健康信息的可及性和可理解性是公眾健康素養(yǎng)的重要影響因素[4-5]。提升公眾健康素養(yǎng)逐步由個人視角向公共衛(wèi)生視角轉(zhuǎn)變，醫(yī)療機構(gòu)在提升公眾健康素養(yǎng)中的作用得到重視。2012年，美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)提出HLHO概念[6-7]：“能促進(jìn)公眾更加便捷地搜尋、理解和利用健康信息和醫(yī)療服務(wù)，以維持及促進(jìn)公眾健康的醫(yī)療機構(gòu)”。隨后，IOM發(fā)布了《健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的10個特征》(Ten Attributes of Health Literate Health Care Organizations)(以下簡稱《HLHO 10個特征》)，指出HLHO應(yīng)具有如下特征[6,8]：(1)領(lǐng)導(dǎo)層將提升服務(wù)對象的健康素養(yǎng)整合到機構(gòu)的使命、結(jié)構(gòu)和運營中；(2)將提升服務(wù)對象的健康素養(yǎng)融入到包括患者安全和質(zhì)量改進(jìn)在內(nèi)的所有計劃和實施措施中；(3)培訓(xùn)員工使他們具備提升服務(wù)對象健康素養(yǎng)的能力，并對員工的培訓(xùn)過程和效果進(jìn)行監(jiān)測；(4)使服務(wù)對象參與健康信息的開發(fā)與評價過程以及參加醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計、實施和評價過程；(5)滿足不同健康素養(yǎng)水平的服務(wù)對象的需求，同時避免將低健康素養(yǎng)者污名化；(6)要求員工在人際溝通中使用健康素養(yǎng)策略，并在所有溝通環(huán)節(jié)確認(rèn)服務(wù)對象能夠充分理解信息；(7)提供可及的導(dǎo)醫(yī)系統(tǒng)、易于獲得的健康信息及可及的醫(yī)療服務(wù)；(8)制定和發(fā)放通俗易懂、易于遵循的文字、視聽及社交媒體資料；(9)關(guān)注轉(zhuǎn)診和用藥溝通等高風(fēng)險情景下服務(wù)對象的健康素養(yǎng)；(10)要求員工與服務(wù)對象溝通，使其明確醫(yī)療保險的覆蓋范圍及應(yīng)支付的醫(yī)療費用。

2 我國HPH的概念及內(nèi)涵特征

2.1 我國HPH的概念提出及背景

1999年～2010年，北京、天津、深圳、浙江等多地相繼開展了HPH的試點工作，并取得了良好成效[9]。在此基礎(chǔ)上，2012年原國家衛(wèi)生部委托中國健康教育中心梳理HPH建設(shè)的理論、技術(shù)路徑和前期實踐經(jīng)驗，并提出在我國推進(jìn)HPH建設(shè)的設(shè)想和初步方案[9]。隨后中國健康教育中心發(fā)布了《HPH試點工作規(guī)范》《HPH實施與自我評估技術(shù)指南》和《HPH評價參考標(biāo)準(zhǔn)》等技術(shù)指導(dǎo)文件。在《HPH實施與自我評估技術(shù)指南》[10]109中明確提出我國HPH的操作性定義：醫(yī)院管理者將健康促進(jìn)理念、策略融入到醫(yī)院建設(shè)管理和服務(wù)的全過程中，通過制定實施有利于健康的政策、創(chuàng)造有益于醫(yī)患身心健康的環(huán)境、強化社區(qū)健康行動、開展健康教育、優(yōu)化健康服務(wù)等舉措，進(jìn)一步提高患者及其家屬、社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員的疾病防治、健康生活方式等方面的知識和技能，提升他們的健康素養(yǎng)和健康水平。

2.2 我國HPH的內(nèi)涵特征

由國家衛(wèi)生健康委員會主管的中國健康促進(jìn)與教育協(xié)會編制《健康促進(jìn)示范醫(yī)院工作領(lǐng)域及任務(wù)明細(xì)》(2018版)(以下簡稱《HPH工作領(lǐng)域及任務(wù)明細(xì)》)[10]111-120為當(dāng)前我國最新的HPH建設(shè)指南，包括6個工作領(lǐng)域和15項工作任務(wù)，詳情如下：(1)健康促進(jìn)政策領(lǐng)域包括工作任務(wù)第1項～第4項，分別為：①認(rèn)同健康促進(jìn)為其責(zé)任；②配置資源以執(zhí)行健康促進(jìn)政策；③監(jiān)控健康促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量；④將健康促進(jìn)納入醫(yī)院科室及員工的目標(biāo)責(zé)任。(2)患者評估領(lǐng)域包括工作任務(wù)第5項～第6項，分別為：⑤具備對患者進(jìn)行健康促進(jìn)需求評估的程序；⑥對患者健康促進(jìn)需要進(jìn)行評估。(3)患者健康促進(jìn)領(lǐng)域包括工作任務(wù)第7項～第8項，分別為：⑦與患者共同擬定與實施健康促進(jìn)計劃；⑧確保服務(wù)對象及家屬獲得與健康相關(guān)的信息和服務(wù)。(4)職場健康促進(jìn)領(lǐng)域包括工作任務(wù)第9項～第11項，分別為：⑨確保職場健康及安全；⑩增進(jìn)員工健康促進(jìn)技能與能力培訓(xùn)；提高員工對健康促進(jìn)議題的認(rèn)知，促進(jìn)員工健康。(5)社區(qū)健康促進(jìn)領(lǐng)域包括工作任務(wù)第12項～第13項，分別為：利用大眾媒體開展宣傳與倡導(dǎo)活動；深入社區(qū)開展宣傳與倡導(dǎo)活動。(6)持續(xù)與合作領(lǐng)域包括工作任務(wù)第14項～第15項，分別為：確保健康促進(jìn)服務(wù)符合當(dāng)?shù)亟】荡龠M(jìn)政策規(guī)劃；提供患者轉(zhuǎn)診及出院后的健康促進(jìn)活動或服務(wù)。

3 HLHO與我國HPH的比較

3.1 HLHO與我國HPH服務(wù)人群和適用對象的比較

我國HPH的服務(wù)人群廣于HLHO。我國HPH的服務(wù)人群不僅涵蓋就診的患者及其家屬、醫(yī)院員工，還涉及醫(yī)療機構(gòu)所在社區(qū)的民眾及訪問該機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)信息的人群[11-12]。HLHO的服務(wù)人群包括該機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的接受者及其家屬，同時還包括訪問該機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)信息的公眾。

HLHO概念適用于直接/間接為患者提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)(如醫(yī)院等大型診療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、藥房等中小型醫(yī)療服務(wù)場所)和非直接提供患者服務(wù)的機構(gòu)(如商業(yè)保險公司、藥品福利管理商、健康信息技術(shù)與健康教育產(chǎn)品供應(yīng)商等[6])。盡管世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部門相關(guān)文件中并未闡明HPH的適用對象，但在中國健康教育中心編寫的《HPH優(yōu)秀實踐案例匯編》和各省市評定為“HPH”的名單中顯示，按診療疾病范圍劃分，HPH包含綜合性和?？菩葬t(yī)院；按醫(yī)院層級劃分，HPH包括一級～三級醫(yī)院；按資產(chǎn)所有權(quán)性質(zhì)劃分，HPH包括公立和民營醫(yī)院[13-17]。雖然我國HPH建設(shè)涉及多種類型和規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)，但HLHO較HPH的外延更為廣泛。

3.2 HLHO與我國HPH特征內(nèi)涵的比較

從戰(zhàn)略規(guī)劃上，HPH和HLHO都強調(diào)從整個醫(yī)院的層面開展健康促進(jìn)工作，以及為健康促進(jìn)配置資金、人力，把健康促進(jìn)融入到醫(yī)療機構(gòu)的使命和服務(wù)宗旨中[HPH工作任務(wù)①②④和HLHO特征(1)]。兩者的不同之處在于：HLHO主要針對健康素養(yǎng)促進(jìn)，它是指醫(yī)療機構(gòu)致力于提高公眾健康素養(yǎng)的措施、行動及過程[18]，是健康促進(jìn)的核心[19]；此外，HLHO建設(shè)更強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)層的作用，把開展健康素養(yǎng)促進(jìn)列入領(lǐng)導(dǎo)層的工作職責(zé)中[HLHO特征(1)]。

在醫(yī)療服務(wù)的提供上，HPH和HLHO都鼓勵患者參與到醫(yī)療服務(wù)中[HPH工作任務(wù)⑦和HLHO特征(4)]。但HPH注重醫(yī)務(wù)人員與患者共同制定與落實健康促進(jìn)計劃，強調(diào)其廣泛的服務(wù)范圍，不僅局限于疾病診斷、治療服務(wù)，還包括全生命周期的健康促進(jìn)，即滿足個體從出生到死亡的身體、心理、社會功能等多方面的健康需求[9,20-21]。而HLHO建設(shè)中，更關(guān)注用藥、出院等特殊情境及導(dǎo)醫(yī)服務(wù)[HLHO特征(7)(9)]：如醫(yī)務(wù)人員在開展藥物宣教時可讓服務(wù)對象回述藥物醫(yī)囑[22]。同時，導(dǎo)醫(yī)服務(wù)包括為患者提供填表指導(dǎo)服務(wù)、使用接駁車或輪椅等運送工具幫助患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運等[23-24]。

在健康信息的提供上，HPH和HLHO都強調(diào)提供給患者的各類健康信息應(yīng)易于理解，形式多樣(多媒體、書面等形式)，提供設(shè)備、設(shè)施的支持，并涉及多種形式[HPH工作任務(wù)②⑧和HLHO特征(7)(8)][9]。不同之處在于，HLHO重視提高服務(wù)對象訪問醫(yī)療機構(gòu)健康信息的可及性[HLHO特征(7)]，包括提供易于操作的導(dǎo)醫(yī)設(shè)施和設(shè)備(如交互式觸屏設(shè)備)、易于訪問的就醫(yī)服務(wù)軟件及開發(fā)患者門戶網(wǎng)站(如移動應(yīng)用程序、患者網(wǎng)上預(yù)約掛號平臺)等[23,25]。

在服務(wù)特殊人群上，HPH關(guān)注特定疾病和年齡的人群，如慢性病、老年人群和特殊社會及文化背景患者(如因宗教信仰需特殊飲食)的健康需求(HPH工作任務(wù)⑤⑥)[26]。HLHO關(guān)注不同健康素養(yǎng)水平的公眾，尤為重視低健康素養(yǎng)患者，規(guī)定醫(yī)務(wù)人員不對其進(jìn)行貶低、批評，避免將其污名化[HLHO特征(5)]。HLHO不僅在開展健康信息和服務(wù)的設(shè)計、實施與評價過程中邀請低健康素養(yǎng)患者參與，同時為其提供額外的支持，如制定適合低健康素養(yǎng)患者的健康教育計劃[27]。

在員工培訓(xùn)和支持上，HLHO對員工開展健康素養(yǎng)促進(jìn)培訓(xùn)，并監(jiān)測培訓(xùn)效果[HLHO特征(3)]。HPH建設(shè)中，除培養(yǎng)員工健康促進(jìn)能力外，還要求根據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)營造健康的工作環(huán)境，并通過組織員工體檢的方式促進(jìn)員工健康(HPH工作任務(wù)⑨⑩)。

3.3 HLHO與我國HPH評價工具的比較

我國HPH的官方評價工具是由國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《HPH評價參考標(biāo)準(zhǔn)》(2016版)，用于HPH考核和驗收[9]，考核方法為衛(wèi)生行政部門調(diào)查員查閱檔案、聽取匯報、現(xiàn)場查看及對目標(biāo)人群的快速調(diào)查。當(dāng)前尚未有政府機構(gòu)發(fā)布的HLHO評價工具，但德國Kowalski等[28]基于《HLHO 10個特征》開發(fā)HLHO的10個特征問卷(The Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire, HLHO-10)，通過對醫(yī)院各層級員工的調(diào)查，衡量醫(yī)療機構(gòu)與《HLHO 10個特征》的符合程度。兩者主要的不同在于評價視角不同，前者為綜合視角(衛(wèi)生行政部門和目標(biāo)人群)，后者為基于醫(yī)療機構(gòu)視角(員工調(diào)查)。

4 HLHO與我國HPH的比較對我國的啟示

4.1 HLHO建設(shè)能夠促進(jìn)我國HPH建設(shè)的有效開展

健康中國戰(zhàn)略提出要從“以治病為中心”向“以人民健康為中心”進(jìn)行轉(zhuǎn)變，醫(yī)院作為健康場所創(chuàng)建與健康中國建設(shè)的重要組成部分，是促進(jìn)全民健康、全民共建共享的一個重要抓手與平臺[10]109。實踐證明[29-30]，醫(yī)院開展健康促進(jìn)工作，有利于改善患者疾病愈后及提高患者滿意度，提升醫(yī)務(wù)人員健康素養(yǎng)水平，充分發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在普及全民健康生活方式工作中的主力軍作用。因此，我國HPH實質(zhì)上是對醫(yī)療機構(gòu)職工、患者和家屬、社區(qū)居民的健康生活方式倡導(dǎo)及健康管理的職能。系統(tǒng)檢索我國HPH現(xiàn)狀的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國HPH的概念及其內(nèi)涵特征可見：可能由于HPH的目標(biāo)范圍廣泛，旨在從全方位和全生命周期的角度促進(jìn)患者、社區(qū)居民和醫(yī)務(wù)人員自身的健康，導(dǎo)致我國HPH建設(shè)工作更多停留在規(guī)劃工作方案和建立工作制度上[31-32]；此外，HPH建設(shè)雖然重視醫(yī)務(wù)人員開展健康教育工作，但較少關(guān)注促進(jìn)健康素養(yǎng)的支持性環(huán)境建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)的可及性，也較少關(guān)注患者賦能和反饋[21]。研究提示，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)過于復(fù)雜或?qū)Ψ?wù)對象的健康素養(yǎng)技能要求過高時，服務(wù)對象也難以利用醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療資源以維護(hù)和促進(jìn)自身健康[33]。因此，在我國居民健康素養(yǎng)水平不足的背景下，HLHO建設(shè)的開展指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過提升健康信息的可理解性、醫(yī)療服務(wù)的可及性并降低醫(yī)療環(huán)境的復(fù)雜性，以幫助不同健康素養(yǎng)水平的服務(wù)對象更容易獲取、理解和利用健康信息和醫(yī)療服務(wù)來改善和促進(jìn)自身健康，是實現(xiàn)HPH目標(biāo)的必要前提和重要內(nèi)容。

4.2 HLHO助《健康中國行動(2019-2030年)》踐行

HLHO建設(shè)為我國醫(yī)療機構(gòu)踐行《健康中國行動(2019-2030年)》提供新的思路和有效途徑。一方面，HLHO建設(shè)有助于落實倡導(dǎo)性指標(biāo)“醫(yī)務(wù)人員在診療過程中主動提供健康指導(dǎo)”。首先，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的健康素養(yǎng)促進(jìn)能力，要求員工及時關(guān)注處于高風(fēng)險情景(如用藥指導(dǎo)、術(shù)前宣教、出院指導(dǎo)等)的患者，使用評估工具識別低健康素養(yǎng)的患者或通過個人經(jīng)驗識別潛在的低健康素養(yǎng)患者(如60周歲以上的老年人、受教育程度在小學(xué)及以下的人群等)，并在醫(yī)患溝通中使用健康素養(yǎng)策略，如使用非醫(yī)學(xué)用語、減慢語速等，并通過回授法(teach-back)健康教育模式等策略確?；颊呃斫庑畔?。其次，醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)務(wù)人員開展健康指導(dǎo)創(chuàng)建適宜的宣教環(huán)境。該環(huán)境主要包括醫(yī)院文化環(huán)境和物質(zhì)環(huán)境。在醫(yī)院文化環(huán)境建設(shè)中，醫(yī)療機構(gòu)的管理層應(yīng)將“提升服務(wù)對象的健康素養(yǎng)”作為醫(yī)院文化的重要組成部分，倡導(dǎo)“每次與服務(wù)對象溝通時都確認(rèn)其理解”的醫(yī)患溝通理念，推動醫(yī)務(wù)人員主動提供易于理解的健康指導(dǎo)。在物質(zhì)環(huán)境建設(shè)中，醫(yī)療機構(gòu)設(shè)計或引進(jìn)服務(wù)對象易于理解的健康教育資料并配備易于操作的設(shè)施設(shè)備及醫(yī)院軟件，為醫(yī)務(wù)人員開展健康指導(dǎo)提供有效材料和工具。

我國在落實“醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進(jìn)的績效考核機制”指標(biāo)時，醫(yī)療機構(gòu)也應(yīng)遵循《健康中國行動(2019-2030年)》的內(nèi)容并參考HLHO建設(shè)內(nèi)容，以提升居民健康素養(yǎng)水平為中心，評價醫(yī)務(wù)人員對不同健康素養(yǎng)水平人群開展健康教育的能力，并重點考察醫(yī)務(wù)人員對低健康素養(yǎng)患者的健康教育情況。此外，國外HLHO建設(shè)過程中重視患者參與設(shè)計、實施與評價健康信息和服務(wù)的過程，并倡導(dǎo)由員工評價HLHO建設(shè)情況。我國在落實“醫(yī)療機構(gòu)開展健康教育和健康促進(jìn)的績效考核機制”指標(biāo)時，衛(wèi)生行政部門可將患者和員工作為調(diào)查對象，以多角度評價醫(yī)療機構(gòu)在提升公眾健康素養(yǎng)中的作用。