張 玥 楊君潔 鄭佩瑤 沈瑞林

自20 世紀(jì)80 年代中期以來(lái)，在西方的心理學(xué)、哲學(xué)、神經(jīng)科學(xué)等領(lǐng)域中，具身認(rèn)知、具身心智、具身化等概念日益被廣大研究者所提及和關(guān)注。在課程教學(xué)中，基于被教育者視角的主體體驗(yàn)逐漸得到關(guān)注，目前比較流行的自主學(xué)習(xí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)、深度學(xué)習(xí)的理念及問(wèn)題式教學(xué)、案例式教學(xué)、小組式學(xué)習(xí)等教學(xué)方法，都是對(duì)具身學(xué)習(xí)理論的一種實(shí)踐回應(yīng)。但是，如何將具身學(xué)習(xí)理念運(yùn)用于課程教學(xué)過(guò)程，形成課程教學(xué)要素之間的良性互動(dòng)和生成，需要結(jié)合醫(yī)學(xué)教育管理和教學(xué)實(shí)際，進(jìn)行更為細(xì)致的分析。因此，研究旨在立足于具身學(xué)習(xí)理念，分析當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中的非具身化現(xiàn)象，闡明上述課程教學(xué)要素之間的具身關(guān)聯(lián)，并嘗試給出一定的改進(jìn)建議。

1 具身學(xué)習(xí)

一般意義上的課程教學(xué)要素可以劃分為教育者、受教育者、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及組織形式。在教師主導(dǎo)式的課程教學(xué)中，包括教學(xué)內(nèi)容與方法組織在內(nèi)的課堂情境，基本上都是源自于教師主體性的教學(xué)價(jià)值判斷。自古希臘時(shí)期到20世紀(jì)末以來(lái)，身體在教育中一直受到貶抑或忽略，身體要么被視為走向真理的障礙，要么只是一個(gè)把心智帶到課堂的容器。因此，學(xué)習(xí)被視為一種可以“離身”(disembodied)的精神訓(xùn)練。

傳統(tǒng)認(rèn)知以身心二元論為基礎(chǔ)，把心智劃分為認(rèn)知、情感和意志三階段，認(rèn)為認(rèn)知是理性的標(biāo)志，是心智過(guò)程的根本；傳統(tǒng)教育受官能心理學(xué)影響，以“形式訓(xùn)練”通過(guò)對(duì)記憶、思維等“官能”的強(qiáng)化訓(xùn)練來(lái)提高心智能力，再遷移至其他學(xué)習(xí)內(nèi)容。這種基于心智的訓(xùn)練缺少身體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)或身體的空間位置等成分的參與，忽視了學(xué)習(xí)過(guò)程中的身體活動(dòng)及其對(duì)學(xué)習(xí)結(jié)果的直接影響。

真正把身體作為學(xué)習(xí)的主體，強(qiáng)調(diào)身體對(duì)心智塑造作用的是法國(guó)現(xiàn)象學(xué)家莫里斯·梅洛·龐蒂。他在著作中以“肉身化的主體”替代了傳統(tǒng)哲學(xué)中的“意識(shí)主體”，提出認(rèn)知、身體、環(huán)境一體觀[1]。海德格爾“being-in-the-world”概念清楚地體現(xiàn)了三者之間的整體聯(lián)系，即心智在大腦中，大腦在身體中，身體在環(huán)境中。Goldman等[2]將身體對(duì)認(rèn)知活動(dòng)的影響概括為身體解剖學(xué)的解釋、身體活動(dòng)的解釋、身體內(nèi)容的解釋、身體形式的解釋。具身認(rèn)知觀中的身體，除了我們通常所指的解剖學(xué)意義上的身體外，它還指一種經(jīng)過(guò)“歷史進(jìn)化”(evolved)了的身體，處于特定情境中的“情境性”(situated)的身體，“社會(huì)化”(socialized)了的身體，以及形成了身體圖式(body schema)的身體[3]。因此，具身學(xué)習(xí)強(qiáng)調(diào)環(huán)境的影響力。因?yàn)榫呱韺W(xué)習(xí)主張把心智根植于身體，而身體根植于環(huán)境，需要從身體與環(huán)境互動(dòng)的視角看待學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)并不是孤立的，同時(shí)受到內(nèi)部與外部雙重影響，具身學(xué)習(xí)就是達(dá)到心理、身體、環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡。

2 醫(yī)學(xué)教育中的非具身化現(xiàn)象

從生物醫(yī)學(xué)模式到現(xiàn)代的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，顯示出醫(yī)學(xué)發(fā)展在自然屬性和人文屬性中的不斷調(diào)和。但這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是否已經(jīng)扎根于醫(yī)療實(shí)際、醫(yī)學(xué)教育實(shí)際，還難以下定論。有學(xué)者指出當(dāng)代醫(yī)學(xué)存在的一個(gè)危險(xiǎn)傾向就是淡化、弱化、虛化臨床認(rèn)識(shí)主體的“身體看”，深化、強(qiáng)化、實(shí)化“機(jī)器看”[4]，醫(yī)學(xué)的確定性和與之相隨的標(biāo)準(zhǔn)化教育成為難以實(shí)現(xiàn)具身學(xué)習(xí)的直接誘因。研究關(guān)注到當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育中兩種典型形式的教育是課堂教學(xué)和虛擬教學(xué)，這兩種教學(xué)形式具有不同的實(shí)施特點(diǎn)，在具身學(xué)習(xí)的要求上也存在一定的差別。

2.1 現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生的身體和思想難以“雙在場(chǎng)”

現(xiàn)實(shí)的情況常常是，學(xué)生的身體在教室里，但思想游離之外；或者是在學(xué)習(xí)的情境里，學(xué)生的思想并未與身體高度關(guān)聯(lián)，學(xué)習(xí)效果停留在表面的知識(shí)型記憶，缺乏內(nèi)在的邏輯性整合。這個(gè)問(wèn)題指向在高等醫(yī)學(xué)教育中、在大學(xué)課堂中，如何打破身心二元對(duì)立，實(shí)現(xiàn)學(xué)生身體和思想雙在場(chǎng)。

傳統(tǒng)的形而上學(xué)理論中，身體僅狹隘地指向動(dòng)物性的、肉體性的客觀存在物，精神則是具有意識(shí)、思維的人的本質(zhì)性存在。但具身學(xué)習(xí)首先明確“身體既關(guān)系到知覺(jué)又關(guān)系到實(shí)踐，因而能使我們超越主體和客體的二元性”[5]，從生命出發(fā)的教育實(shí)踐就表現(xiàn)為一種“身體實(shí)踐”，即完成對(duì)身體的塑造和改變，將身體的可能性變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)性，并賦予其更多可能性的過(guò)程[6]。教育過(guò)程對(duì)學(xué)生身體的忽視，實(shí)質(zhì)上就是對(duì)他們生命本真狀態(tài)的忽視，更是對(duì)他們生命本質(zhì)的一種扭曲。因此，醫(yī)學(xué)教育需要在身體轉(zhuǎn)向的視角下看待如何實(shí)現(xiàn)學(xué)生身心統(tǒng)一的學(xué)習(xí)問(wèn)題。這些問(wèn)題的解決首先來(lái)自于醫(yī)學(xué)教育管理者和工作者以及教師，需要改變以往單一的教學(xué)觀，以身體轉(zhuǎn)向?yàn)榛c(diǎn)，協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)教育的整體設(shè)計(jì)、課程的縱橫關(guān)系和課堂教學(xué)的變革。

僅以課堂變革為例，情境化的教學(xué)創(chuàng)設(shè)是具身學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)的積極途徑。例如，在解剖學(xué)課程中，如何創(chuàng)設(shè)學(xué)生從人體器官和捐獻(xiàn)中領(lǐng)悟生命價(jià)值真諦的情境？在細(xì)胞與微生物課程中，學(xué)生如何能從病毒、細(xì)菌感受到疾病背后的故事？在公共衛(wèi)生的課程中，能否幫助學(xué)生從“重治療、輕預(yù)防”到全生命周期的概念變化形成整全的健康觀？在若干臨床課程中，能否引導(dǎo)學(xué)生透過(guò)疾病著眼到患病之人？等等。

2.2 虛擬醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生身體和思想“雙缺場(chǎng)”

21世紀(jì)以來(lái)，現(xiàn)代技術(shù)輔助教育極大地豐富了教學(xué)手段與方法，以線上課程為表現(xiàn)的虛擬教育發(fā)展尤為突出。客觀來(lái)看，這種虛擬教育技術(shù)和形式突破了教學(xué)的時(shí)空限制；但從效果來(lái)看，虛擬教學(xué)的實(shí)效性難以簡(jiǎn)單評(píng)價(jià)。

以線上學(xué)習(xí)為例，教師和學(xué)校何以能確保學(xué)生完成學(xué)習(xí)要求、達(dá)到學(xué)習(xí)效果？慣常的方式是網(wǎng)絡(luò)點(diǎn)名、要求發(fā)言、布置作業(yè)、閱讀資料等，但在教師無(wú)法肉眼目睹學(xué)生“身體在場(chǎng)”的情況下，其“思想在場(chǎng)”更是難以保證。一個(gè)關(guān)鍵的前提是，每個(gè)學(xué)生都是一個(gè)特殊的“我”的存在，這個(gè)特殊不是指思維、精神、意識(shí)，而是根本性的身體。身體作為教育與文化的連接場(chǎng)域意味著“脫離了身體談社會(huì)、文化和教育的關(guān)系，相當(dāng)于抽空了根基和底座來(lái)思考問(wèn)題”[6]。以臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)為例，如果學(xué)生只是從先驗(yàn)的知識(shí)里機(jī)械記憶闌尾切除術(shù)的臨床指征，而并未形成以病人身體為基點(diǎn)的社會(huì)、文化與教育的關(guān)聯(lián)，他畢業(yè)行醫(yī)后對(duì)于病患是否需要手術(shù)的判斷將會(huì)陷入主觀和盲目。

另一個(gè)維度，梅洛·龐蒂的知覺(jué)概念強(qiáng)調(diào)身體的體驗(yàn)與感覺(jué)能力，認(rèn)為對(duì)于人的存在而言，身體的感覺(jué)因素要比單純的理性思維更為切己、更為本原，因?yàn)槿说纳詈托腋w根到底要靠其社會(huì)化的“五官感受”和心靈感受來(lái)體驗(yàn)[7]。例如，一些醫(yī)學(xué)生因?yàn)閺男《δ咳鹃L(zhǎng)大后會(huì)以醫(yī)生父母為榜樣，護(hù)理專業(yè)的很多學(xué)生在初學(xué)靜脈穿刺時(shí)都是用自己的手和同學(xué)的手作為試驗(yàn)，等等。

那么聚焦醫(yī)學(xué)教育和課程中，如何規(guī)避上述消極因素、引入更多的積極因素，用更多融合身體體驗(yàn)與感覺(jué)的教學(xué)形式，從虛擬但具體的醫(yī)學(xué)教育情境中生發(fā)出與學(xué)生個(gè)體密切相關(guān)并能引起心靈共鳴的切身體會(huì)，可能是解決當(dāng)下虛擬醫(yī)學(xué)教育中學(xué)生身體和思想“雙缺場(chǎng)”問(wèn)題的要害。

2.3 學(xué)生難以實(shí)現(xiàn)時(shí)間和空間碎片化的有效整合

這一問(wèn)題來(lái)自于身體本身的含混性及內(nèi)涵的豐富性[7]決定了醫(yī)學(xué)教育必須是一種全面的教育。區(qū)別于以往將身體教育責(zé)任劃分給體育課、活動(dòng)課的簡(jiǎn)單認(rèn)知，按照德智體美勞全面發(fā)展的教育要求，德育、智育、美育、勞育都是醫(yī)學(xué)生身體教育中關(guān)于總體和諧的追求。如果將健康的體魄視為學(xué)生身體教育的顯性目標(biāo)，那么醫(yī)學(xué)生的品德教育、智力發(fā)展、審美能力等就是身體教育的潛在追求。當(dāng)前醫(yī)學(xué)生面臨的學(xué)習(xí)實(shí)際是：一是醫(yī)學(xué)學(xué)科交叉與知識(shí)膨脹導(dǎo)致學(xué)生的學(xué)習(xí)壓力不斷增加；二是復(fù)雜教育技術(shù)手段輔助教學(xué)可能引發(fā)的教學(xué)內(nèi)容膚淺化和技術(shù)理性傾向；三是知識(shí)膨脹與技術(shù)泛化的延伸問(wèn)題，即醫(yī)學(xué)生個(gè)體在現(xiàn)實(shí)與虛擬空間下的學(xué)習(xí)有效性問(wèn)題，也就是說(shuō)，學(xué)生是否具備應(yīng)對(duì)、處理復(fù)雜醫(yī)學(xué)信息與技術(shù)的發(fā)展性能力。

現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育教學(xué)模式亟需應(yīng)對(duì)這種交叉膨脹而進(jìn)行變革，同時(shí)規(guī)避技術(shù)至上、強(qiáng)化人文，需要在醫(yī)學(xué)教育中，幫助學(xué)生綜合運(yùn)用現(xiàn)實(shí)的、虛擬的教育空間，形成有效整合時(shí)間碎片化與空間碎片化的時(shí)空統(tǒng)一能力。早在2002年，《全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求》就為各國(guó)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展提供了國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，共計(jì)7個(gè)方面，分別為：醫(yī)學(xué)職業(yè)價(jià)值、態(tài)度、行為和倫理，醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)，交流與溝通技能，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理，批判性思維[8]。仔細(xì)分辨可知，這7個(gè)方面和細(xì)化的60項(xiàng)要求絕不僅僅是線性的、固化的從醫(yī)能力目標(biāo)，而是立體的、發(fā)展的醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)[9]。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)于2003年頒布《本科醫(yī)學(xué)教育全球標(biāo)準(zhǔn)》，經(jīng)修訂的《本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進(jìn)全球標(biāo)準(zhǔn)》于2012年問(wèn)世。標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)9個(gè)領(lǐng)域和36個(gè)亞領(lǐng)域，其中有5個(gè)一級(jí)指標(biāo)、7個(gè)二級(jí)指標(biāo)和29個(gè)相關(guān)描述與人文醫(yī)學(xué)密切相關(guān)[10]：全球衛(wèi)生、自主學(xué)習(xí)、人口與文化環(huán)境、學(xué)科知識(shí)的縱橫整合能力、社會(huì)責(zé)任等已經(jīng)成為本科醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量改進(jìn)的全球標(biāo)準(zhǔn)，這意味著將醫(yī)學(xué)教育置于大教育范疇內(nèi)去審視的結(jié)果得到了國(guó)際間的認(rèn)同。上述標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際是對(duì)醫(yī)學(xué)教育在激發(fā)醫(yī)學(xué)生有效整合時(shí)空碎片化能力方面提出了要求，而這些要求恰恰需要在具身學(xué)習(xí)的理念下才有可能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)變。

3 當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的改進(jìn)思路

醫(yī)學(xué)人文界的諸多學(xué)者已經(jīng)對(duì)醫(yī)學(xué)教育進(jìn)行了不同角度的闡釋。一方面，醫(yī)學(xué)主要是人性的醫(yī)學(xué)；另一方面，醫(yī)學(xué)是科學(xué)與文化相融基礎(chǔ)上的醫(yī)學(xué)，科學(xué)與人文兩種文化在醫(yī)學(xué)根本的價(jià)值上具有的一致性。醫(yī)學(xué)人文應(yīng)融入臨床并貫穿全程，建立適應(yīng)新時(shí)期的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。

3.1 構(gòu)建“環(huán)境-身體”二元統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)教育

如前所述，理想狀態(tài)的學(xué)習(xí)是將個(gè)體心智根植于身體，身體根植于環(huán)境，這樣才能實(shí)現(xiàn)學(xué)生身體和思想“雙在場(chǎng)”。作為“人”學(xué)的醫(yī)學(xué)，對(duì)醫(yī)學(xué)生基于身體和環(huán)境的學(xué)習(xí)體驗(yàn)提出了更加迫切的要求。那么，以結(jié)果為導(dǎo)向，反推醫(yī)學(xué)教育的變革，首先需要考慮環(huán)境的問(wèn)題。例如，醫(yī)學(xué)院校的整體環(huán)境是否人文，學(xué)校硬件設(shè)施和軟環(huán)境建設(shè)是否能夠給予學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的熏陶，醫(yī)學(xué)院校的校風(fēng)、校訓(xùn)、校史教育是否具有實(shí)效、是否能夠給學(xué)生帶來(lái)持續(xù)的精神動(dòng)力，這與美國(guó)教育體系中的隱性教育理念基本一致；學(xué)校的師生關(guān)系、生生關(guān)系是否具有溫度，這也會(huì)影響醫(yī)學(xué)生生命觀的塑造。

其次，關(guān)于身體的考慮。如果具備了上述的和諧環(huán)境，如何讓身體處于其中并與環(huán)境融為一體？在現(xiàn)實(shí)的教育時(shí)空中，需要設(shè)計(jì)更多的、立體的幫助學(xué)生身體體驗(yàn)環(huán)境的機(jī)會(huì)和可能。在學(xué)校教學(xué)管理和課程建設(shè)方面，國(guó)外有可參考的經(jīng)驗(yàn)：哈佛醫(yī)學(xué)院自1985年啟動(dòng)Pathway項(xiàng)目以來(lái)，已經(jīng)從人文社會(huì)科學(xué)課程、專業(yè)訓(xùn)練中的人文滲透和隱形教育三個(gè)方面強(qiáng)化了醫(yī)學(xué)人文教育[11]。其中重要的做法是醫(yī)患關(guān)系類課程貫穿于臨床前期以及整個(gè)臨床教學(xué)階段；教育內(nèi)容突出教育實(shí)效性，關(guān)注現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，按照理論教學(xué)和臨床需求來(lái)組織，教材或講義內(nèi)容參考法律雜志、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)雜志和醫(yī)學(xué)衛(wèi)生政策期刊。

因此，在課堂教學(xué)層面，僅僅關(guān)注書本知識(shí)就是身心對(duì)立的教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生將書本知識(shí)形成內(nèi)在轉(zhuǎn)化就是基于身體的教學(xué)，常見(jiàn)的學(xué)習(xí)內(nèi)化方式如結(jié)合案例的教學(xué)、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)、設(shè)定學(xué)生自主學(xué)習(xí)、情境教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂等。在情境教學(xué)方面，標(biāo)準(zhǔn)化病人參與教學(xué)模擬、細(xì)讀經(jīng)典和撰寫平行病歷、進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)、情景劇形式教學(xué)是近年來(lái)國(guó)際醫(yī)學(xué)教育中呈現(xiàn)的積極經(jīng)驗(yàn)。

3.2 創(chuàng)設(shè)具身情境的虛擬醫(yī)學(xué)教育

虛擬醫(yī)學(xué)教育的意義在于讓學(xué)生收獲現(xiàn)實(shí)課堂無(wú)法完成或需要在課后反復(fù)訓(xùn)練的技能。但事實(shí)上，我們的若干課程開(kāi)始使用慕課和教學(xué)視頻串聯(lián)起一門課程的教學(xué)時(shí)，虛擬醫(yī)學(xué)教育出現(xiàn)了脫離身體談學(xué)習(xí)的傾向，學(xué)生無(wú)法通過(guò)感受來(lái)體驗(yàn)學(xué)習(xí)，就會(huì)導(dǎo)致身體思想“雙缺場(chǎng)”的結(jié)果。

因此，第一需要注意的是教師需要更新教育理念和設(shè)計(jì)。虛擬課程教學(xué)并非就是簡(jiǎn)單化的專題視頻教學(xué)、若干自測(cè)題、形式化的學(xué)生留言和助教回復(fù)，教師需要在虛擬課程的時(shí)空下，對(duì)課程教學(xué)進(jìn)行具身情境的思考、設(shè)計(jì)、實(shí)施、反饋和循環(huán)的改進(jìn)。例如，闌尾炎切除術(shù)臨床指征教學(xué)，教師可以通過(guò)設(shè)計(jì)若干要素(急性、慢性、化膿性、壞阻性、蛔蟲性、穿孔、并發(fā)、保守治療、72小時(shí)效果等)引導(dǎo)學(xué)生甄別，同時(shí)納入心理、社會(huì)要素(如恐懼手術(shù)、有過(guò)誤診經(jīng)歷、要出差、無(wú)人陪伴等)與臨床要素進(jìn)行組合，通過(guò)學(xué)生小組學(xué)習(xí)制定不同情境下的治療方案，在虛擬條件下引導(dǎo)并激發(fā)學(xué)生思想在場(chǎng)。因此，基于具身情境的虛擬課程教學(xué)對(duì)教師們來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是一個(gè)挑戰(zhàn)，這將會(huì)促進(jìn)人機(jī)結(jié)合的虛擬醫(yī)學(xué)教育走向進(jìn)步。

第二個(gè)需要注意的是，虛擬教學(xué)目前的定位仍然是傳統(tǒng)課堂教學(xué)的有效延伸。對(duì)生理學(xué)、診斷學(xué)等課程來(lái)說(shuō)，使用虛擬仿真實(shí)驗(yàn)，幫助學(xué)生鞏固訓(xùn)練則是最優(yōu)；對(duì)預(yù)防、人文、中醫(yī)等課程來(lái)說(shuō)，引入打動(dòng)人心的經(jīng)典閱讀、電影欣賞、醫(yī)美結(jié)合的作品鑒賞也是具身情境的學(xué)習(xí)方式。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)經(jīng)認(rèn)證的醫(yī)學(xué)院校有133所，人文社會(huì)科學(xué)類課程占總教學(xué)課時(shí)數(shù)的20%～25%，其中68所醫(yī)學(xué)院校將人文類課程列為必修課程，斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院等24所知名醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)醫(yī)患關(guān)系課程[12]。紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院將藝術(shù)鑒賞引入醫(yī)學(xué)教育，建立集文學(xué)、藝術(shù)、醫(yī)學(xué)素材為一體的免費(fèi)共享資源庫(kù)，為醫(yī)學(xué)人文教育提供便利的教學(xué)和科研資源[13]。

3.3 樹立時(shí)空統(tǒng)一下醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展觀

僅僅依靠有限的現(xiàn)實(shí)教育和延伸的虛擬教育，醫(yī)學(xué)生面對(duì)復(fù)雜醫(yī)學(xué)知識(shí)及身體的含混性很難在幾年的大學(xué)教育中收獲全面的發(fā)展，尤其是難以形成醫(yī)文結(jié)合的綜合素養(yǎng)。有學(xué)者具體闡釋人文崗位勝任力包括6個(gè)方面：判斷診療實(shí)踐及其他醫(yī)療實(shí)踐是否安全、效優(yōu)、價(jià)廉的能力；確定并評(píng)價(jià)處理診療實(shí)踐中倫理、社會(huì)、法律問(wèn)題是否適當(dāng)?shù)哪芰?；醫(yī)患和醫(yī)際溝通的能力；適應(yīng)社會(huì)、醫(yī)療體制、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作的社會(huì)適應(yīng)力；對(duì)患者關(guān)愛(ài)和親和的能力；對(duì)各種困難、挫折的心理承受力[14]。這一難題的關(guān)鍵在于通過(guò)現(xiàn)實(shí)、虛擬教育空間的利用，幫助學(xué)生形成有效整合時(shí)間碎片化與空間碎片化的時(shí)空統(tǒng)一能力，并轉(zhuǎn)化為知識(shí)遷移的學(xué)習(xí)能力和自主學(xué)習(xí)能力。因此，全面發(fā)展的能力內(nèi)涵還應(yīng)包括確定個(gè)體發(fā)展的軸心能力、嵌套多重任務(wù)的自我管理能力、日常生活管理能力等。從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，醫(yī)學(xué)生的全面發(fā)展是醫(yī)學(xué)院校、教師、輔導(dǎo)員、管理者等相關(guān)利益者們共同作用的結(jié)果。

4 醫(yī)學(xué)教育課程的具身設(shè)計(jì)

上述關(guān)于具身學(xué)習(xí)現(xiàn)象和問(wèn)題分析不僅涉及到醫(yī)學(xué)教育的管理改進(jìn)，也涉及到微觀層面的課程建設(shè)。這里僅就微觀層面的醫(yī)學(xué)課程教學(xué)為例，以根植原則(grounded principle)[15]進(jìn)行具身化的情境教學(xué)案例設(shè)計(jì)。

(1)主題聚焦。學(xué)習(xí)者進(jìn)入教育過(guò)程中，由于環(huán)境條件或個(gè)體本身的變化，個(gè)體的初級(jí)平衡可能被打破，個(gè)體的學(xué)習(xí)需要學(xué)校、教師幫助學(xué)習(xí)者在心智、身體和環(huán)境之間確定不平衡點(diǎn)，并且?guī)椭麄冊(cè)诟咚缴匣謴?fù)新的平衡。那么作為教師，你能否著眼于教學(xué)的內(nèi)容、方法及過(guò)程，把握到學(xué)生在課程教學(xué)中呈現(xiàn)的不平衡點(diǎn)，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的螺旋上升式的平衡建立。

(2)認(rèn)知吸取。學(xué)習(xí)者進(jìn)入新的環(huán)境后，最初的學(xué)習(xí)動(dòng)力主要來(lái)自于環(huán)境的壓力。如何將外在壓力轉(zhuǎn)變?yōu)閭€(gè)體內(nèi)在的需求，是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)過(guò)程中的認(rèn)知汲取。那么作為教師，你能否通過(guò)具身化的學(xué)習(xí)環(huán)境，引導(dǎo)學(xué)生轉(zhuǎn)變“必須學(xué)”的壓力，轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”的動(dòng)力。

(3)社會(huì)參與。學(xué)習(xí)不是孤立于個(gè)體內(nèi)部的私有過(guò)程，具有內(nèi)部學(xué)習(xí)需求的個(gè)體加入到社會(huì)互動(dòng)中，通過(guò)陳述、表達(dá)等方式互相分享觀點(diǎn)，并對(duì)觀點(diǎn)進(jìn)行修正，醫(yī)學(xué)教育教學(xué)需要實(shí)現(xiàn)個(gè)體-環(huán)境的互動(dòng)。社會(huì)參與原則聚焦于課堂環(huán)境，就是要教師不僅關(guān)注教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法，更要考慮方法與內(nèi)容的匹配度及與課堂教學(xué)環(huán)境的適切性，做到具體問(wèn)題具體分析。

(4)社會(huì)結(jié)構(gòu)。這里的社會(huì)結(jié)構(gòu)是指學(xué)習(xí)者所處群體的關(guān)系模式。在學(xué)習(xí)者所處的群體中，包括了熟手、專家、初學(xué)者和新手，群體間的相互影響和限制也是醫(yī)學(xué)教育教學(xué)中需要注意的方面。課堂教學(xué)的人群結(jié)構(gòu)主要是教師和學(xué)生，如何發(fā)揮學(xué)生中較易成為熟手的群體效應(yīng)，將之?dāng)U散為以教學(xué)班級(jí)為單位的整體效應(yīng)，取決于教師是否具有具身教學(xué)的設(shè)計(jì)安排和教學(xué)班總?cè)藬?shù)的控制。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，教學(xué)班總?cè)藬?shù)越少，客觀上這種擴(kuò)散效應(yīng)越容易形成，因此在教學(xué)管理中我們倡導(dǎo)中小班教學(xué)。但考慮到教學(xué)實(shí)際，大班教學(xué)中，如果授課教師在開(kāi)課前進(jìn)行較為充分的具身課堂設(shè)計(jì)，也能夠以師生、生生互動(dòng)的辦法，促進(jìn)課堂積極學(xué)習(xí)結(jié)構(gòu)的形成。

具身學(xué)習(xí)和根植原則對(duì)醫(yī)學(xué)課程的微觀教學(xué)提出了情境化的要求。身體經(jīng)驗(yàn)在情境的展開(kāi)中獲得實(shí)現(xiàn)，學(xué)生或教師在這種情境中體驗(yàn)到接觸知識(shí)的快樂(lè)，體驗(yàn)到身體的意志和歸屬，情感的心智和理智的心智在這種情境中雙雙獲得成長(zhǎng)[16]。當(dāng)然，根植原則只是具身教育中的一個(gè)典型，具身的認(rèn)知和教育還有更多的原則可參考。但是，如何在具身學(xué)習(xí)視閾下，去看待當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的問(wèn)題和改進(jìn)，尤其是發(fā)揮醫(yī)學(xué)人文在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)有作用，正如美國(guó)學(xué)者Pellegrino[17]所說(shuō)：“醫(yī)學(xué)人文學(xué)科在醫(yī)學(xué)中具有正當(dāng)?shù)暮侠砦恢?，它不?yīng)只是一種紳士的品質(zhì)，不是作為醫(yī)療技藝的彬彬有禮的裝飾，也不是顯示醫(yī)生的教養(yǎng)，而是臨床醫(yī)生在做出謹(jǐn)慎和正確決策中應(yīng)必備的基本素質(zhì)，如同作為醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的科學(xué)知識(shí)和能力一樣。”