樊艾琳，易梓文，楊 洛，周雪影，俞 峰，李 靖，劉 波

(中國農(nóng)業(yè)大學(xué)動物醫(yī)學(xué)院，北京 100193)

犬黏液瘤樣二尖瓣病又稱退行性二尖瓣病變、慢性瓣膜病和心內(nèi)膜病，是犬最常見的獲得性心臟病，占臨床病例的75%～80%[1-2]。該病在查理士王小獵犬、臘腸犬、貴賓犬、吉娃娃犬和可卡犬等小型犬多發(fā)[1]。犬黏液瘤樣二尖瓣病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，在一些品種中有遺傳因素[2]，其發(fā)生與動物的年齡、品種相關(guān)[2-4]。黏液瘤樣變性[1]是指犬瓣膜(包括瓣葉、腱索和瓣環(huán))由于異常膠原組織和糖胺聚糖的積累，經(jīng)歷了進(jìn)行性結(jié)締組織減弱過程。其特征性的組織病理學(xué)變化包括糖胺聚糖和蛋白多糖引起的細(xì)胞外基質(zhì)擴(kuò)張、瓣膜間質(zhì)細(xì)胞改變、膠原纖維層的減少或丟失等[2-3,5-6]，這會改變瓣膜的生物力學(xué)特性，降低其承受力，導(dǎo)致瓣葉在收縮期無法完全對合，從而導(dǎo)致血液從心室反流到心房[1,3]。二尖瓣是最常累及的部位，二尖瓣反流是犬黏液瘤樣二尖瓣病最常見的表現(xiàn)，同時進(jìn)行性反流會增加心臟做功，最終導(dǎo)致心室功能障礙及充血性心力衰竭[2-3]。

現(xiàn)有的犬黏液瘤樣二尖瓣病的治療方法分為藥物治療和手術(shù)治療兩種。藥物治療主要是用Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑(匹莫苯丹)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(貝那普利)及利尿劑(呋塞米)進(jìn)行三聯(lián)療法以改善臨床癥狀[2]。手術(shù)治療方法分為二尖瓣替換術(shù)、二尖瓣修復(fù)術(shù)以及心臟介入療法，其目的均為改善瓣膜反流情況，以降低左心房壓力及左心室前負(fù)荷，從而改善臨床癥狀。

1 二尖瓣替換術(shù)

二尖瓣替換術(shù)是指在體外循環(huán)的支持下，通過開胸手術(shù)將原二尖瓣替換為機(jī)械瓣膜或生物瓣膜的一種手術(shù)方式。二尖瓣替換術(shù)通常用于治療非缺血性嚴(yán)重二尖瓣反流、不可修復(fù)的急性癥狀二尖瓣反流、心臟收縮功能障礙及心室功能障礙等。

二尖瓣替換術(shù)需要在體外循環(huán)的支持下打開胸壁手術(shù)通路，一般經(jīng)左心房切口暴露二尖瓣，切除二尖瓣葉及其相關(guān)腱索，保留二尖瓣瓣環(huán)周圍的瓣葉邊緣[7-8]，以便下一步縫合替換瓣膜，從而減少瓣膜周圍滲漏[8]。隨后在瓣環(huán)周圍放置數(shù)條縫合線，以加強(qiáng)型褥式縫合法縫合替換瓣膜，并關(guān)閉左心房。之后停止體外循環(huán)，關(guān)閉胸壁創(chuàng)口，即為手術(shù)完成。

根據(jù)使用的瓣膜類型不同，術(shù)后管理也有所區(qū)別。若使用的是機(jī)械瓣膜，則需要在術(shù)后使用華法林等藥物進(jìn)行終身抗凝治療以防止瓣膜血栓的形成[7]，同時也要注意由于過度抗凝治療而導(dǎo)致動物發(fā)生重大出血的風(fēng)險；若使用生物瓣膜，則需要考慮瓣膜結(jié)構(gòu)由于鈣化[6]、組織變性等原因出現(xiàn)退化可能需要進(jìn)行二次手術(shù)的情況[8-10]?，F(xiàn)有的生物瓣膜包括牛心包生物瓣和豬主動脈生物瓣[8-9]，較機(jī)械瓣而言，生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是不需要進(jìn)行終身抗凝治療，但其耐久性還有待提高[9]。

2 二尖瓣修復(fù)術(shù)

二尖瓣反流的常見原因包括腱索的延長、斷裂或二者兼有以及瓣環(huán)的二次擴(kuò)張。二尖瓣修復(fù)術(shù)通常包括兩個組成部分[11]，一是行腱索置換術(shù)修復(fù)瓣葉及腱索以糾正脫垂；二是行瓣環(huán)成形術(shù)以恢復(fù)正常的環(huán)狀結(jié)構(gòu)，減少縫合線上的張力并防止未來的環(huán)狀擴(kuò)張。上述兩部分均為外科開胸手術(shù)，需要體外循環(huán)和心臟停跳技術(shù)的支持。

2.1 腱索置換術(shù)

腱索置換術(shù)的常用材料為人造膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene，ePTFE)，這是一種熱塑性聚合物，具有優(yōu)異的物理、化學(xué)、機(jī)械和熱性能，其柔韌性尤為突出，且其有很高的抗拉強(qiáng)度和抗疲勞能力[12]。腱索置換術(shù)的一般步驟為先行二尖瓣瓣膜及腱索切除術(shù)切除瓣膜脫垂部分，再用ePTFE縫線以模擬腱索的方式重新構(gòu)架病變部分[13]。人工腱索的替換一般是先將一條雙線ePTFE人工腱索穿過隔葉的外側(cè)部分，再穿過前外側(cè)乳頭?。粚⒌诙lePTFE人工腱索放置于隔葉的內(nèi)側(cè)與后外側(cè)乳頭肌之間；將第三條ePTFE人工腱索放置于壁側(cè)二尖瓣前葉中部與后外側(cè)乳頭肌之間。放置好所有人工腱索后，以邊緣對邊緣縫合方式將人工腱索調(diào)整至合適長度后打結(jié)[11,14]。

現(xiàn)腱索置換術(shù)的主要挑戰(zhàn)是難以將人工腱索調(diào)整到合適的長度[14]，若人工腱索太短，則瓣葉的運(yùn)動會受到限制；若人工腱索太長，則其對于瓣葉開合的控制效果不佳[12]。理想情況下，人工腱索的長度應(yīng)該與對側(cè)腱索的長度相匹配，以確保對側(cè)葉的正確對合。在人醫(yī)上一般使用經(jīng)食道的超聲心動圖或熒光顯影法調(diào)整腱索長度，而在動物上現(xiàn)主要使用邊緣對邊緣縫合以維持視野并確保瓣葉對合[15]。

除上述常規(guī)腱索置換術(shù)外，現(xiàn)已有一種不需要體外循環(huán)支持的腱索置換術(shù)[13]投入實驗，但其僅適用于改善沒有瓣環(huán)變化的瓣膜脫垂或單純的腱索斷裂。該裝置是一個直徑為3 mm的中軸器械，包含一個纏繞在針上的預(yù)制ePTFE結(jié)，其通過瓣膜導(dǎo)入器插入心臟。進(jìn)入左心室后，以超聲心動圖為輔助將該裝置引導(dǎo)至二尖瓣葉心室側(cè)的預(yù)定靶點(diǎn)。然后啟動手柄使針和結(jié)穿過瓣葉，將需要的針從結(jié)中抽出，然后拉出縫合線的末端，在瓣葉的心房側(cè)形成一個雙螺旋結(jié)[13]。此方法的優(yōu)點(diǎn)是不需要體外循環(huán)和心臟停跳技術(shù)的支持，且以超聲心動圖為介導(dǎo)動態(tài)評估合成腱索長度，可及時做出調(diào)整。但由于超聲心動圖對該裝置和二尖瓣瓣膜的可視化不完整，一只犬因主動脈穿孔在手術(shù)中死亡[13]。在臨床應(yīng)用中，還需注意對二尖瓣脫垂靶點(diǎn)定位的準(zhǔn)確性及對術(shù)后血性胸膜腔積液的預(yù)防與處理。

2.2 瓣環(huán)成形術(shù)

在人類醫(yī)學(xué)中，瓣環(huán)成形術(shù)具有較好的重復(fù)性和良好的長期效果，被認(rèn)為是二尖瓣修復(fù)術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)及術(shù)后維持二尖瓣長期耐久的重要因素[16]。瓣環(huán)成形術(shù)的目的是縮小二尖瓣瓣環(huán)橫截面的面積。其首選方法是在二尖瓣環(huán)頭端和尾端的連接處放置折疊線，以縮小兩個連接區(qū)的大??；再將間斷縫線放置于二尖瓣環(huán)內(nèi)，穿過ePTFE材料條；最后打結(jié)縫線并使環(huán)狀成形[14]。要注意的是縫合線的位置要寬，縫合線之間的間距要小，這樣當(dāng)縫合線收緊時，才會出現(xiàn)環(huán)狀折疊。

二尖瓣環(huán)呈鞍形，在頭段和尾段較高，在交界處較低[17]。二尖瓣面積從舒張期到收縮晚期呈減小趨勢，這使二尖瓣環(huán)在收縮期表現(xiàn)出平移運(yùn)動。這種括約肌機(jī)制在收縮期增加了瓣膜對合深度，在舒張期增加了環(huán)口面積[11,14]。在瓣環(huán)成形術(shù)的過程中應(yīng)該保持這種生理運(yùn)動。常見異常為二尖瓣頭端和尾端連合處出現(xiàn)環(huán)狀擴(kuò)張，阻礙瓣膜正常的對合，從而導(dǎo)致二尖瓣反流，可通過在壁葉與隔葉之間放置折疊針矯正。

于犬而言，瓣環(huán)成形術(shù)最好選擇由ePTFE材料制成的軟環(huán)，可以在手術(shù)時修剪成合適的大小，二尖瓣環(huán)的大小可以通過與二尖瓣環(huán)和主動脈根部相匹配的尺寸器來確定[14]?？衫胑PTFE材料的環(huán)狀穩(wěn)定性加強(qiáng)瓣膜對合以防止未來的環(huán)狀擴(kuò)張從而提高耐久性。

3 心臟介入治療

目前有心臟介入治療方法可應(yīng)用于犬，其不需要體外循環(huán)和心臟停跳技術(shù)支持。

現(xiàn)有常見的介入治療方法有3種，分別為經(jīng)皮二尖瓣夾閉術(shù)、經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)及經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)。它們均不需要體外循環(huán)及心臟停跳技術(shù)的支持，因此其創(chuàng)傷較小。20世紀(jì)90年代，意大利外科醫(yī)生Alfieri及其團(tuán)隊首創(chuàng)了“緣對緣”技術(shù)[18]，該技術(shù)核心為將縫線放置于二尖瓣的前葉中部與后葉中部之間，將其縫合后二尖瓣孔在收縮期形成雙孔結(jié)構(gòu)，以此減少二尖瓣反流。經(jīng)皮二尖瓣夾合術(shù)、經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)二者均為“緣對緣”技術(shù)的臨床應(yīng)用。

經(jīng)皮二尖瓣夾閉術(shù)是在全麻的狀態(tài)下，以食道超聲心動圖為輔助引導(dǎo)，將一個有兩個夾持臂的裝置經(jīng)股靜脈或頸靜脈或后腔靜脈進(jìn)入，穿過房間隔，進(jìn)入左心室及左心房，通過一個輸送系統(tǒng)的打開和關(guān)閉，抓住和接近二尖瓣葉，使其在收縮期時由大的單孔變?yōu)樾〉碾p孔以減少二尖瓣反流[19]。該技術(shù)已在人醫(yī)上應(yīng)用，二尖瓣反流改善率達(dá)80%～96%[19]，其安全性和持久性也得到證實[20]。其局限性為可操作空間小、難度大，對醫(yī)生經(jīng)驗要求高；夾合裝置有脫落的可能，如果脫落，只能行開胸手術(shù)將其回收；不適用于瓣環(huán)擴(kuò)張嚴(yán)重的病例。由于以上因素限制，該技術(shù)現(xiàn)未于獸醫(yī)臨床中投入使用。

經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)是在全麻的狀態(tài)下，在經(jīng)食道或直接心外膜超聲的引導(dǎo)下，將鞘管于心尖經(jīng)過二尖瓣送入左心房，然后將夾合器的遠(yuǎn)端部分放置于左心房并定位，使其在心尖二腔和四腔視圖中位于二尖瓣中心，并且瓣膜垂直于二尖瓣的閉合線；隨后移動輸送裝置，使夾合器的近端部分位于左心室；收緊夾合器使其夾合二尖瓣葉，若未能按照預(yù)期夾合二尖瓣，可重復(fù)該過程以調(diào)整；一旦瓣膜充分固定，則松開并移除其余裝置，將夾合器留于原位[21]。相較于二尖瓣夾閉術(shù)，二尖瓣夾合術(shù)的機(jī)械原理更簡單，它經(jīng)心尖開口植入，使得手術(shù)器械達(dá)到心臟的路徑更短，從而在操作技術(shù)上更容易實現(xiàn)，且其瓣膜夾持器捕獲空間范圍更大，更容易捕獲瓣膜，適應(yīng)癥更廣。該技術(shù)已有應(yīng)用于犬的報道[21]，該報道中犬的存活率高達(dá)100%，且術(shù)后恢復(fù)迅速。該技術(shù)的局限性在于該技術(shù)對于犬的體重有要求，因為要求犬只有足夠粗的血管，所以幼小的小型犬可能無法接受該治療。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)由于二尖瓣裝置的復(fù)雜性，發(fā)展較緩慢，目前二尖瓣經(jīng)導(dǎo)管瓣膜正在開發(fā)中，正在進(jìn)行早期可行性和首例人體試驗，其指導(dǎo)性臨床經(jīng)驗十分有限[19]。

4 小結(jié)

犬黏液瘤樣二尖瓣病是犬最常見的心臟病之一，多發(fā)于小型犬。目前獸醫(yī)臨床常用的治療方法為藥物治療，藥物治療可以改善動物臨床癥狀，延緩充血性心力衰竭的發(fā)生。但藥物治療對于導(dǎo)致心臟衰竭的主要機(jī)制即心臟瓣膜病引起的二尖瓣反流幾乎沒有影響，盡管給予了醫(yī)療干預(yù)，其長期預(yù)后仍較差[2]，因此長期管理控制該病的臨床突破方向是通過手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)。

二尖瓣替換術(shù)的優(yōu)勢在于新瓣膜可以起到正常瓣膜的功能，且手術(shù)的即刻效果良好，常被用做緊急治療的選擇[22]。但其局限性在于術(shù)后的抗血栓與抗凝管理及置換瓣膜的耐久性。而二尖瓣修復(fù)術(shù)不需要術(shù)后抗凝治療，可降低因外源性生物或機(jī)械瓣膜置換術(shù)而出現(xiàn)敗血癥并發(fā)癥的風(fēng)險。且瓣膜修復(fù)術(shù)的長期結(jié)果表明，與二尖瓣替換術(shù)相比，保留瓣膜組織和瓣膜下結(jié)構(gòu)的二尖瓣修復(fù)術(shù)具有更低的手術(shù)死亡率、更好的左心室功能保護(hù)和更高的存活率[22]。二尖瓣修復(fù)術(shù)的缺點(diǎn)是其操作難度較高，因為犬的二尖瓣較薄，由于病理變化其形態(tài)可能出現(xiàn)不正常的變化包括結(jié)節(jié)狀變性、腱索增厚等，都會使手術(shù)變得更為復(fù)雜。另一方面二尖瓣修復(fù)術(shù)可能造成膈神經(jīng)損傷，從而導(dǎo)致并發(fā)單側(cè)膈麻痹[23]。

相比于這兩種較為傳統(tǒng)的需要體外循環(huán)及心臟停跳技術(shù)支持的大型外科手術(shù)，介入治療以其創(chuàng)傷小、手術(shù)操作相對簡單等特點(diǎn)逐步成為當(dāng)下臨床研究熱點(diǎn)。介入治療不需要體外循環(huán)，這個巨大優(yōu)勢讓其在獸醫(yī)中進(jìn)行普遍應(yīng)用的可能性提高了。尤其是經(jīng)心尖二尖瓣夾合術(shù)已經(jīng)有應(yīng)用于犬上的報道[21]，只是該方法雖然在臨床上成功實施，但臨床實例數(shù)量有限，且術(shù)后的隨訪時間僅有1年左右，尚無更長的預(yù)后觀察時間，所以還需要更多的臨床病例對于經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)的有效性和可行性的進(jìn)一步判斷進(jìn)行綜合分析。