夏天一綜述，陳孟莉審校

0 引 言

在國家新醫(yī)改政策頂層設計下，順應臨床服務型藥學學科定位和轉型發(fā)展需求，建立醫(yī)院藥學分級、高效、精細的信息化保障模式，對醫(yī)院藥學服務提出了更高層次的要求[1]。2017年國家衛(wèi)健委與中醫(yī)藥管理局聯(lián)合頒布《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》，對加強藥學服務能力建設、創(chuàng)新藥事管理模式進行政策指導。隨后，2018年國家衛(wèi)健委公布的《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》中明確藥師是處方審核工作的第一責任人[2]。以上綱領性文件，從醫(yī)療機構藥學服務模式更新轉變的“硬實力”和藥學人員專業(yè)技能提升的“軟實力”上，為醫(yī)院藥學工作轉型劃出了重點。

藥品基本保障仍要下沉落地的同時，臨床藥學服務質(zhì)量亟待向上拓展[3]。在此契機下，藥學信息化輔助策略成為藥學服務模式轉型的重要紐帶。處方審核前置系統(tǒng)不僅可提升審方效率，也能夠增加處方審核的規(guī)范性、準確性，推進合理用藥工作開展[4]。目前，國內(nèi)綜合性三級醫(yī)院藥學信息化建設風生水起[5-6]，不同需求側重的醫(yī)療機構與不同數(shù)據(jù)規(guī)則策略的企業(yè)目前依然在磨合階段，處方前置審核系統(tǒng)上線培育期也凸顯出一些核心需求和關鍵矛盾。系統(tǒng)類型評估選擇、數(shù)據(jù)庫規(guī)則縝密性、上新策略合理性以及質(zhì)控流程規(guī)范性已經(jīng)成為決定系統(tǒng)效能的關鍵。

在國家利好政策加持下，多家醫(yī)院藥學信息化平臺搭建初具雛形，處方前置審核系統(tǒng)建設持續(xù)向好，脈絡逐漸清晰。本文對現(xiàn)階段各醫(yī)療機構系統(tǒng)構建策略、優(yōu)勢特色、初步成效、發(fā)展方向等作一綜述，以期助力推進藥學服務模式轉型，并為同行醫(yī)療機構藥學信息化建設導向提供循證參考。

1 處方前置審核系統(tǒng)介紹

處方前置審核系統(tǒng)，即在藥物合理使用的基礎上，以知識庫和數(shù)據(jù)庫為技術內(nèi)核，通過數(shù)據(jù)轉譯與醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，比照上市藥品說明書中已注明的用法，結合循證醫(yī)學證據(jù)，形成適應醫(yī)院特色的“基礎數(shù)據(jù)庫+精細化數(shù)據(jù)庫”的多維度數(shù)據(jù)點評模式[7]。臨床診療信息首先通過系統(tǒng)預設的診療模塊進行第一層審核，必要時后臺審方藥師開展人工交互予以第二層審核，使得處方開具前經(jīng)過“兩審兩攔截”[8]，從源頭上疏通處方癥結問題。

2 系統(tǒng)搭建經(jīng)驗策略

2.1 “量體裁衣”進行系統(tǒng)篩選隨著國家衛(wèi)健委政令出臺，處方前置審核系統(tǒng)隨著醫(yī)院藥學信息化建設需求應運而生?？v有多家企業(yè)運籌帷幄，系統(tǒng)選擇依然需要以應用需求為導向擇善而從，通過互補性匹配使得系統(tǒng)功能更加“貼身”。從現(xiàn)有醫(yī)療機構上線經(jīng)驗來看，系統(tǒng)綜合評估可參考以下幾個方面：一是系統(tǒng)模塊設計應契合醫(yī)院臨床服務特色和定位使命，實現(xiàn)精細化數(shù)據(jù)庫搭建。二是能夠保障輻射地區(qū)診療需求，根據(jù)處方量進行動態(tài)調(diào)整，實現(xiàn)高效無卡頓的快速審核。三是順應醫(yī)療機構信息系統(tǒng)模式，實現(xiàn)系統(tǒng)功能模塊分類設計，具備二次開發(fā)潛能和事后點評效能。

2.2 “面面俱到”做好系統(tǒng)評估“欲速則不達”，系統(tǒng)上線前首先應進行全面“體檢”。通過處方通量評估、臨床需求統(tǒng)計、設備設施摸底等手段，對潛在不合理處方特征、臨床特色需求、信息化平臺基礎進行評價，擬定系統(tǒng)上線整體規(guī)劃并針對問題先行完善。此舉對于大型醫(yī)療機構系統(tǒng)上線具有舉足輕重的作用，是實現(xiàn)前置審方平臺從無到有的重要前提。此外，藥學專業(yè)人員分層、分類管理是確保系統(tǒng)高效、穩(wěn)定運行的強大后盾，藥學部門需抽組骨干藥師力量形成專業(yè)審方團隊，通過系統(tǒng)培訓，滿足不同階段不同時段下審核規(guī)則庫維護、實時審核交互、信息提取分析需求。

2.3 數(shù)據(jù)庫搭建貼合個性需求知識庫和數(shù)據(jù)庫的架構搭建和更新維護是檢驗處方前置審核系統(tǒng)可靠性的重要因素。基礎數(shù)據(jù)庫評估可通過數(shù)據(jù)回顧性分析對潛在不合理處方進行預判。其中對于假陰性和假陽性處方，需結合臨床應用實際進行動態(tài)調(diào)整；對于高頻不合理處方，可以預先開展問題結構分析，對不合理處方性質(zhì)、疾病類型、診療科室進行重點關注。系統(tǒng)正式上線后，可在基礎數(shù)據(jù)庫構架中搭建適應癥、用法用量、禁忌癥等模塊，完善說明書嵌入、審核權限設置、事后接口等功能，實現(xiàn)精細化數(shù)據(jù)庫維護[9]。此外，結合臨床?？圃\療特色進行個性化配置是系統(tǒng)應用的要點。只有實現(xiàn)基于臨床診療特色的精細化數(shù)據(jù)庫維護，才能發(fā)揮系統(tǒng)效能和優(yōu)勢。如對于腫瘤、婦兒等?？铺厣\療機構，需要將臨床診療路徑和藥物治療方案有效結合并及時更新。

2.4 分步上線確保穩(wěn)中有進系統(tǒng)建設不宜一蹴而就。歸納多家醫(yī)療機構系統(tǒng)上線經(jīng)驗可知，軟件基礎好、軟硬件設施完善的部門宜優(yōu)先上線，集中專業(yè)技術人員攻克矛盾問題；陽性處方彈窗率低、門診量較小、藥品使用類別相對穩(wěn)定的科室宜優(yōu)先上線，既充分暴露問題，又避免了問題的堆積，有助于系統(tǒng)的平穩(wěn)過渡[10]；常見慢性病用藥及國家重點監(jiān)控品種宜優(yōu)先上線，按照藥理學模塊開展規(guī)則優(yōu)化。

2.5 嚴格質(zhì)控形成有效閉環(huán)構建處方前置審核系統(tǒng)管理閉環(huán)是促進系統(tǒng)穩(wěn)步發(fā)展的“試金石”。欲形成不斷優(yōu)化的良性循環(huán)，從技術層面上來看，系統(tǒng)精細化數(shù)據(jù)庫搭建應以藥品說明書為準繩，綜合評價其他國家和地區(qū)藥品說明書中已注明的用法，或經(jīng)過權威協(xié)/學會頒布的規(guī)范與指南，結合不同醫(yī)療機構診療特色，建立基于循證證據(jù)的數(shù)據(jù)庫更新體系[11-12]。從管理層面來看，需以事后點評功能為切入點，結合多層次、多方位需求實際，形成事前審核、事中監(jiān)督、事后評估的反饋機制[13]，運用處方點評結果指導臨床合理用藥，服務于臨床決策，使得處方前置審核系統(tǒng)真正成為推進醫(yī)院合理用藥工作的“指明燈”。

3 系統(tǒng)應用初步成效

3.1 助力推進合理用藥工作隨著藥學信息化水平提高，處方前置審核系統(tǒng)現(xiàn)已成為醫(yī)療機構合理用藥工作開展的剛性需求。多家醫(yī)療機構實踐經(jīng)驗指出，系統(tǒng)上線后，醫(yī)療機構合理用藥相關指標如處方合格率、系統(tǒng)識別問題處方彈窗率、醫(yī)師返回修改率、藥師干預成功率等明顯改善[14]。不合理處方風險等級有所下降，處方結構類型分布提示，“遴選藥品不適宜”、“藥品劑型或給藥途徑不適宜”和“用法、用量不適宜”三類不合理處方的干預成功率較高；而隨之暴露出的是“藥物相互作用”及“特殊人群用藥”等用藥問題[15-17]。如臧靖等[18]通過構建間斷序列時間模型預測處方合格率，指出前置審核前后處方合格率變化具有統(tǒng)計學意義；同時精細化不合理處方類別，對問題處方進行精準攻克。趙琳婧等回顧性分析系統(tǒng)上線前后5個月的門診抗腫瘤?？铺幏剑赋鍪┮郧爸脤徍斯芾砗筇幏胶细衤侍岣呒s10%，“超劑量用藥”、“不符合醫(yī)保適應證”、“處方超量”等處方不合理情形減少為零[19]。

從系統(tǒng)上線階段性成果來看，醫(yī)療機構處方藥費指標持續(xù)優(yōu)化，抗菌、抗腫瘤藥物臨床使用納入常規(guī)系統(tǒng)動態(tài)監(jiān)測范疇，同時可借助事后點評接口可對質(zhì)子泵抑制劑、中成藥等國家重點監(jiān)控/?？朴盟幥闆r開展回顧性評價，合理用藥相關處方行為指標、審核系統(tǒng)指標抗菌藥物使用指標以及重點監(jiān)控/?？扑幬锸褂弥笜说让黠@改善[20-21]。意欲實現(xiàn)處方用藥的持續(xù)、有效優(yōu)化，一方面要求系統(tǒng)知識庫的定期更新，另一方面也對審方藥師素質(zhì)提出了更高層次的要求。由真實世界應用數(shù)據(jù)可知，系統(tǒng)可對臨床用藥實現(xiàn)有效的質(zhì)量控制并持續(xù)優(yōu)化處方行為，在推進醫(yī)療機構合理用藥、加快藥學服務模式轉型過程中發(fā)揮舉足輕重的作用。

3.2 有效提升藥學服務效率系統(tǒng)上線后醫(yī)療機構藥學服務效率顯著提高。傳統(tǒng)人工審核醫(yī)囑需要藥師對處方全部項目進行審核。其中，重復項審核嚴重拉低了審方效率，審核準確性也受制于藥師個體的專業(yè)知識水平、審核標準掌握與臨床用藥決策等，造成審核結果主客觀偏倚。相較于傳統(tǒng)審方模式，前置審核采用“系統(tǒng)審核+人工復核”方法，不僅可實現(xiàn)處方快速高效的系統(tǒng)審核，而且問題處方的人工復核時間控制在30 s以內(nèi)。系統(tǒng)運行流暢后，隨著藥師審方準確度與專業(yè)性的提高，可以促進形成醫(yī)師和藥師的專業(yè)溝通閉環(huán)，縮短就診時間，提高就診效率?；诖耍到y(tǒng)進一步優(yōu)化完善需要審方藥師結合循證證據(jù)和臨床實踐推進個體化用藥，這對審方藥師資質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)、溝通能力提出了更高要求。在近年來的探索中，部分研究通過PDCA(Plan, Do, Check, Act)循環(huán)管理方法對系統(tǒng)運行中出現(xiàn)的問題進行改進，或設計醫(yī)師滿意度調(diào)查與分析Likert量表實現(xiàn)系統(tǒng)服務臨床效能的不斷優(yōu)化[22]。

3.3 定位臨床拓展藥學服務近年來，藥學信息化建設在適應臨床需求的動態(tài)實踐過程中，不斷拓展系統(tǒng)應用維度，由門(急)診處方審核至住院/靜配中心醫(yī)囑審核，全面覆蓋醫(yī)療機構處方類型；同時，部分醫(yī)療機構也將系統(tǒng)聚焦至優(yōu)勢臨床?？?，從人群特點、治療策略、藥物使用方案等角度進行針對性評判，在婦產(chǎn)科、兒科、普外科等臨床科室及癌痛治療用藥等進行了個性化探索[23-26]。從系統(tǒng)可及性來看，隨著系統(tǒng)界面、功能的不斷完善，臨床醫(yī)師對于系統(tǒng)功能的滿意度和藥物使用的專業(yè)技能有所提升，通過加強互動對于審方藥師的工作有了更多的接納和認可，對問題處方返回修改的主觀能動性增強[27]。

3.4 充分緩解醫(yī)患溝通壓力在處方收費調(diào)劑前實施審核簡化了藥品發(fā)放流程，降低了由于處方不合理造成的退費、退藥比例。前期研究指出，處方前置系統(tǒng)能夠有效提升醫(yī)患溝通效率、減少醫(yī)患矛盾，醫(yī)患對于系統(tǒng)的滿意度和接受度穩(wěn)步提高[28]。雖然部分醫(yī)療機構在高峰時段的審方效率還有待完善，系統(tǒng)目前已經(jīng)在醫(yī)、藥、患之間起到了良好的橋梁作用。

4 系統(tǒng)發(fā)展展望

4.1 深度優(yōu)化臨床支持決策處方前置審核系統(tǒng)是助力臨床重點?？平ㄔO的有效途徑[29]，適應臨床需求進行動態(tài)調(diào)整也是系統(tǒng)更新優(yōu)化的內(nèi)驅力。知識庫完善應在藥物說明書基準上進一步完善，結合藥物臨床應用中的真實世界數(shù)據(jù)，通過數(shù)據(jù)建模、規(guī)則自學習、知識轉化和推理等人工智能算法，形成基于循證證據(jù)的處方審核決策支持系統(tǒng)[30]。日趨完善的系統(tǒng)可以助力醫(yī)院管理層，嵌入醫(yī)保按疾病診斷相關分組(DRGs)規(guī)則[31]，推進實現(xiàn)醫(yī)療結構優(yōu)化；助力臨床科室，從藥物基因組學[32]、藥物相互作用[33]、藥物不良反應[34]等角度提供診療參考和決策依據(jù)；實現(xiàn)醫(yī)囑質(zhì)控和風險評估[35]，提升醫(yī)師決策效率和藥師全周期服務能力。

4.2 信息化平臺整合與拓展在智慧醫(yī)療快速發(fā)展的今日，處方前置審核系統(tǒng)作為藥學信息化推進的關鍵步驟，需要通過平臺整合才能實現(xiàn)“1+1>2”的效果。系統(tǒng)升級不僅涉及自身功能優(yōu)化，完善處方類型的優(yōu)先級設置、后臺數(shù)據(jù)報表的可視化、移動審方客戶端的開發(fā)等功能，同時需要在現(xiàn)有模塊基礎上進行二次開發(fā)，實現(xiàn)院內(nèi)信息化平臺的優(yōu)勢互補[36]。如可嵌入藥品庫存、醫(yī)保收錄信息和用藥知識查詢模塊；制定特殊管理藥品處方調(diào)配方案；針對藥物使用個性問題，建立“錯題集”和“警示庫”；關聯(lián)Micromedex等循證數(shù)據(jù)庫、本地合理用藥規(guī)則庫等以供臨床決策[37]。此外，還需要根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局和國家藥品監(jiān)督管理局官網(wǎng)提示的不良反應風險對重點類型、重點品種、重點批次進行標記，同時參考院內(nèi)真實用藥數(shù)據(jù)推薦風險等級[38]，并對攔截策略進行動態(tài)調(diào)整。

4.3 常態(tài)、高效進行知識庫維護“數(shù)據(jù)中心+知識庫”的理論指出，審核數(shù)據(jù)的時效性、準確性和可及性是系統(tǒng)發(fā)揮效能的重要考量指標。醫(yī)療機構的臨床應用實例暴露出部分軟件系統(tǒng)數(shù)據(jù)處理效能較低、數(shù)據(jù)庫更新流程繁瑣、數(shù)據(jù)交互反饋不及時等問題。因此，結合醫(yī)院特色進行數(shù)據(jù)庫完善，梳理日常管理流程，加強人員培訓十分必要。多家醫(yī)院系統(tǒng)上線后均建立了個性化數(shù)據(jù)庫，對不同適用人群、適應癥等歸納、細化；制定了基于循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)庫更新管理流程，厘清新藥使用、超說明書用藥等重點環(huán)節(jié)，實現(xiàn)和醫(yī)院藥學管理部門及臨床使用部門高效配合；同時進一步重視加強藥學專業(yè)人才培訓，提高其知識運用能力和反應能力。

4.4 持續(xù)加強系統(tǒng)監(jiān)管效能從系統(tǒng)上線經(jīng)驗來看，發(fā)揮系統(tǒng)監(jiān)管效能尚且需要擺脫固有思維，避免合理用藥監(jiān)管工作流于形式。提升合理用藥水平，不是藥學工作者把握藥物發(fā)放權的手段，而是促使藥物臨床使用更加合理、成熟和細致的方法。目前，國家合理用藥系列政策已涵蓋重點監(jiān)控藥品(含輔助用藥、抗腫瘤藥物、抗微生物藥物、質(zhì)子泵抑制劑、糖皮質(zhì)激素、腸外營養(yǎng)藥物)、醫(yī)?？刂剖褂盟幤?、中藥注射劑等藥品使用和超說明書用藥等關鍵問題，這也將是系統(tǒng)發(fā)揮效能的重要著力點[39-40]。能否從適應癥針對性、診療方案合理性、診療流程規(guī)范性、藥物選擇適宜性等角度進行把控，提供個性化、精細化的藥學服務，助力醫(yī)?？刭M、規(guī)避用藥風險，是檢驗系統(tǒng)科學性和有效性的“試金石”。

5 結 語

處方審核工作并非醫(yī)院診療信息孤島，而是溝通藥事管理、臨床診療和藥學服務的橋梁。對藥學信息化“大廈”進行“全景掃描”可知，處方前置審核系統(tǒng)使得藥師由藥品保障主導的勞動密集型向提供臨床藥學服務的智慧密集型轉變。隨著多家醫(yī)療機構系統(tǒng)上線和應用功能的進一步拓展，系統(tǒng)和安全用藥監(jiān)測工作深入契合，特殊管理藥品、重點監(jiān)控藥品、中成藥等使用和管理趨于規(guī)范，國家基本藥物、集中采購中選品種、國家醫(yī)保談判準入藥品臨床配備使用流程更加清晰。整體來看，系統(tǒng)有效推動了醫(yī)療機構合理用藥工作向好發(fā)展。

醫(yī)院藥學工作任重而道遠。醫(yī)院藥學工作者需要致力于在增加的診療壓力下推動系統(tǒng)潮汐式自動化運行，在管理部門指導下塑造臨床決策反饋機制，在大數(shù)據(jù)背景下開展真實世界處方行為分析，在創(chuàng)新措施激勵下加快數(shù)據(jù)成果轉化。同時，對醫(yī)療機構診療特色進行動態(tài)跟蹤與規(guī)律挖掘，提高藥學服務的精細度和靶向性，實現(xiàn)合理用藥信息共籌和分享，才能最終落地于藥學服務轉型和長遠發(fā)展。