丁彥才，劉 麗，李飛宇，楊 濤，馬小云，席海峰，邵永祥，王喬峰

0 引 言

腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是導致腎積水和腎功能損害常見原因之一。本病的致病原因尚不明確，常因輸尿管發(fā)育不良，異位血管或纖維條索壓迫，先天性腎畸形及醫(yī)源性損傷有關[1]。約有20%的患者合并腎結石，對于合并腎結石的UPJO目前無標準治療方案，一期同時處理兩種疾病被認為是較為理想的治療方法。本研究分析我院收治的UPJO合并腎結石患者的臨床資料，采用腹腔鏡下腎盂成形術聯(lián)合電子膀胱軟鏡或輸尿管軟鏡技術優(yōu)勢組合來一期處理上述兩種情況，探討其安全性及有效性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年1月至2021年12月我院收治的29例UPJO合并腎結石患者的臨床資料，男13例，女16例；年齡16～54歲，平均32.6歲；左側16例，右側13例；以腰疼就診11例，血尿15例，3例體檢發(fā)現(xiàn)。術前泌尿系彩超提示腎集合系統(tǒng)分離5～8 cm，平均(5.5±2.1)cm，結石直徑 0.8～3.5 cm，平均(1.5±0.9)cm；多發(fā)結石23例，單發(fā)>2 cm結石6例?；颊咝g前均行泌尿系彩超、泌尿系CT三維重建(computed tomography urography，CTU)和逆行腎盂造影明確患者UPJO合并腎結石。通過術前影像學診斷明確有異位血管壓迫的患者4例，術中發(fā)現(xiàn)4例患者為異位血管壓迫，余均為先天性UPJO。入組標準：診斷為先天性UPJO合并單發(fā)或多發(fā)腎結石患者；排除醫(yī)源性繼發(fā)性輸尿管狹窄、輸尿管多發(fā)息肉及腹膜后纖維化導致的重度腎積水。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(批準號：院2021034856)。

1.2 手術設備30°奧林巴斯腹腔鏡手術系統(tǒng)，強生超聲刀，奧林巴斯電子膀胱鏡、電子輸尿管鏡，珠海普生或廣東瑞派一次性電子輸尿管內窺鏡導管，波科F7輸尿管導管，科醫(yī)人大功率(100 W+)或瑞科恩80 W鈥激光系統(tǒng)。

1.3 手術方法患者均采用氣管插管全身麻醉的方式，健側軀體側臥位70°[2]。于結腸肝區(qū)(右側)或脾區(qū)(左側)縱形切開側腹膜, 用超聲刀打開結腸旁溝，將結腸推向內下方。尋找并分離出輸尿管，沿輸尿管向上打開腎周筋膜和腎周脂肪囊，鈍、銳性分離相結合暴露患側擴張的腎盂。提起擴張的腎盂前壁，超聲刀小心游離，充分顯露腎盂前壁、后壁及梗阻段，游離輸尿管過程中注意保護異位血管及輸尿管血供。于腎盂輸尿管連接梗阻部上方腎盂擬裁剪處橫行切開1 cm。置入電子膀胱軟鏡或電子輸尿管軟鏡，發(fā)現(xiàn)結石后用取石網籃取出結石；當結石較大時用鈥激光碎塊化結石后用套石網籃取出。取凈結石后裁剪多余腎盂組織及切除輸尿管梗阻段，沿輸尿管近段外側縱形劈開1.5～2 cm，修剪輸尿管,裁剪多余腎盂，用4-0倒刺線連續(xù)縫合腎盂輸尿管吻合口后壁，在泥鰍導絲引導下置入F7號D-J管，繼續(xù)4-0倒刺線連續(xù)吻合腎盂輸尿管前壁，注意避免用力鉗夾吻合口黏膜?？砷g斷或連續(xù)縫合腎盂切口。在吻合口旁留置引流管，用HEM-O-LOCK夾閉側腹膜，恢復后腹膜腔，關閉腹壁小切口，術畢。

1.4 術后處理術后常規(guī)處理，腹腔引流液<20 mL/d則拔除引流管，術后24～48 h下地活動，第3天復查腹部平片查看雙J管位置及腎結石殘留情況，術后1周拔除尿管，術后8周拔除雙J管，術后第6個月復查CTU判斷腎積水緩解情況。

1.5 療效判斷標準以術后6個月隨訪結果作為評價指標。好轉：臨床癥狀減輕或緩解，泌尿系彩超或泌尿系CTU提示腎盂集合系統(tǒng)分離較術前減輕>50%，無明顯結石殘留。治愈：臨床癥狀緩解或消失；泌尿系CTU提示腎盂集合系統(tǒng)分離<2 cm，腎顯影功能好轉，無結石殘留。無變化或加重：臨床癥狀與術前相比無改善或癥狀加重，結石殘留，影像學資料提示腎盂集合系統(tǒng)分離較術前加重或無改善。

2 結 果

本組29例患者均一期完成手術，結石均完全清除，1例術中置入戳卡時導致肝損傷中轉開放手術，肝損傷利用氬氣刀電凝止血處理，術后輸血400 mL；術后2例腹腔引流管每天引出液1000 mL以上，1周后引流液減少拔管。手術時間120～260 min，平均(130.1±30.3)min，術后下地時間24～72 h，平均(38.5±16.2)h，平均住院時間(7.5±2.6)d。術后8周拔除雙J管(D-J管)，隨訪7～29個月，26例臨床治愈，3例好轉，治愈率達到89.6%。術后無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。復查CTU腎盂輸尿管連接部通暢，腎內無結石殘留，截止隨訪期末無積水加重及結石復發(fā)病例。

3 討 論

早期開放腎盂成形術是治療UPJO的金標準,臨床成功率達90%以上，但是其創(chuàng)傷大、恢復慢,住院時間較長。近年來，腹腔鏡及機器人技術的發(fā)展，在UPJO 的治療中逐步替代了開放手術[3]。然而對于合并腎結石的UPJO患者，有時需先解除腎盂輸尿管連接部梗阻，再擇期治療腎結石，無形中增加了患者經濟負擔及醫(yī)保成本。腹腔鏡及機器人微創(chuàng)術中因看不清腎盞內情況，術中無法明確腎盞內結石是否一次取凈，因此，需要輔助一些微創(chuàng)技術來同時解決UPJO合并腎結石。如何選擇最佳手術方式能一期微創(chuàng)手術能同時解決兩個問題擺在醫(yī)師面前。

目前報道的一些術式包括腹腔鏡聯(lián)合經皮腎鏡碎石術、腹腔鏡聯(lián)合輸尿管或膀胱軟鏡碎石術、機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡碎石術等[5-9]，但這些方法各有優(yōu)缺點。

腹腔鏡聯(lián)合經皮腎鏡技術一期處理UPJO合并腎結石，在實際操作過程中，如行經腹腹腔鏡途徑存在穿刺困難，穿刺通道出血，尤其是在氣腹狀態(tài)下影響超聲定位，對術者穿刺技術要求較高。經后腹膜腔途徑聯(lián)合經皮腎鏡途徑，術者需要抉擇先行經皮腎鏡碎石取石還是腹腔鏡腎盂成型術，如結石多發(fā)且存在于不同腎盞內，需多通道處理時并發(fā)癥相應增加，違背微創(chuàng)治療理念，在臨床上僅嘗試應用[9]。

機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合軟、硬鏡取石術具備良好3D視野、靈活的操控性及“超手腕”縫合技巧使手術變得簡單有效[4,10]。在機器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)未普及前應用范圍較小，且價格昂貴。

國內外諸多術者認為對于合并解剖異常的腎結石，如合并UPJO，腹腔鏡應作為一線選擇治療方式，對于UPJO合并結石的治療，腹腔鏡聯(lián)合軟鏡既有較高的結石清除率又能很好地保護腎功能[1，11-12]。本組29例患者治愈率達到89.6%，治療效果明顯；1例患者為54歲成年女性，身高154 cm，BMI 18 kg/m2腹腔容量及空間相對狹小，在置入鏡頭孔戳卡時導致肝損傷，肝實質破裂1 cm左右，出血兇猛，短期內出血量近1000 mL，迅速轉開腹手術，肝膽外科協(xié)助用氬氣刀止血，止血徹底后常規(guī)開放手術完成腎盂成型術及電子膀胱軟鏡取石術，術后恢復良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。2例術后大量漏尿患者，分析原因為術中吻合口張力過大，縫合不嚴密有關，因此在術中需提前設計好吻合口位置、吻合方式及張力過大時腎的松解游離及向下繼續(xù)游離、松解輸尿管，從而降低張力，利于吻合及術后恢復。

對于異位血管的處理，早在1951年Hellstrom等便提出了異位血管懸吊的手術方式(即Hellstrom術)，該術式被認為是處理異位血管壓迫導致的UPJO的經典術式。張旭等[12]報道了8例合并異位血管的UPJO患者行后腹腔鏡下Hellstrom術，在充分游離輸尿管上段和狹窄處的異位血管的基礎上，將異位血管用4-0可吸收線包埋并固定于腎盂外側壁，在張力允許的情況下，這種手術方式保證了腎血供的同時，徹底解決了腎盂輸尿管連接部外源性壓迫的問題,手術均獲得成功[13]。筆者采用充分游離腎盂及輸尿管上段，在腎盂與輸尿管上段連接部離斷，將異位血管置于腎盂后方再吻合腎盂輸尿管，4例異位血管壓迫患者術后療效滿意。

我們采用經腹腹腔鏡腎盂成型術聯(lián)合膀胱軟鏡或電子輸尿管軟鏡(一次性腎盂輸尿管內窺鏡導管)取石，既能做到微創(chuàng)解決患者UPJO，又能很好地取出結石；具備微創(chuàng)，恢復快，減輕患者痛苦，縮短住院時間及減少醫(yī)療費用等優(yōu)點，相較于分期手術或機器人輔助腹腔鏡聯(lián)合軟鏡取石技術，在治療UPJO合并結石時優(yōu)勢明顯且具有廣泛的臨床應用性[14-15]。此術式不足之處是手術時需要兩套手術顯示系統(tǒng)或具備分屏功能的手術顯示系統(tǒng)，我們后期采用一次性輸尿管內窺鏡導管取石碎石，其自帶的電子顯示屏，具備體積小，高清視野，攜帶方便，可解決此不足；同時，在選擇腹腔鏡腎盂成型及軟鏡取石先后順序時，筆者經驗認為，選擇先取石、碎石，后完成腎盂成型；先在擴張的腎盂做小切口，切口大小以軟鏡能方便進入、取石為標準；取石或碎石完畢后再行腎盂成形術。早期手術時因腎盂切口過大，各式軟鏡取石、碎石時因腎盂、腎盞無法充盈導致尋找結石、取石、碎石困難，后期改進手術方案及順序后，手術時間縮短，取石、碎石效率明顯提高。綜上所述，筆者認為，此項技術安全有效，值得臨床推廣應用。