尚麗雯 呂勇

(1．安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是將人體腹膜作為半透膜，通過(guò)對(duì)流和彌散作用，將多余的代謝廢物和水分排出機(jī)體外[1]，是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)患者進(jìn)入終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)階段有效的臨床替代療法。隨著我國(guó)CKD患病率逐年增加，PD患者人數(shù)呈進(jìn)行性上升的趨勢(shì)，截止到2019年底，我國(guó)PD患者達(dá)103348人[2]，已成為全球腹膜透析患者人數(shù)最多的國(guó)家[3]。隨著PD患者透析齡的延長(zhǎng)，相關(guān)透析并發(fā)癥如蛋白能量消耗(protein-energy wasting,PEW)、腹膜纖維化(peritoneal fibrosis，PF)、不安腿綜合征(restless legs syndrome,RLS)發(fā)病率也逐漸增加，嚴(yán)重影響患者透析效能，導(dǎo)致患者死亡率增加[4]。呂勇主任是國(guó)家第四批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)藥治療腎臟疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其根據(jù)PD患者脾腎虧虛挾瘀濁的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合朱丹溪“腎非后天之氣不能生”和“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾”的理論，提出從脾辨治PD相關(guān)并發(fā)癥，臨床療效確切，現(xiàn)將其從脾辨治PD相關(guān)并發(fā)癥臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

相關(guān)臨床研究表明[5]，PD患者證型變化與其透析齡、并發(fā)癥及透析是否充分等因素有關(guān)，臨證治療中需根據(jù)PD患者具體癥候辨證論治。呂勇團(tuán)隊(duì)[6]通過(guò)分析120例持續(xù)性不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)患者證型后發(fā)現(xiàn)，脾腎氣虛證是CAPD早期患者的主要證型，中后期則以脾腎陽(yáng)虛證居多；標(biāo)實(shí)證早期以濕濁證多見(jiàn)，水氣證和濕熱證在中后期居多，而血瘀證、濁毒證伴發(fā)透析全程。在此研究基礎(chǔ)上，呂勇認(rèn)為PD病機(jī)雖復(fù)雜，涉及多個(gè)臟腑，但脾腎虧虛仍是發(fā)病之本，濕濁瘀血是疾病誘發(fā)和加重的重要因素，其中脾虛濕盛是主要病機(jī)特點(diǎn)。

呂勇指出進(jìn)行PD治療的基本為ESRD患者，脾腎虧虛、瘀濁內(nèi)蘊(yùn)是ESRD的基本病機(jī)[7]，PD患者由于腹透液長(zhǎng)期留腹，更加重濕濁之邪，從而誘發(fā)PD相關(guān)并發(fā)癥?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利?！彼热胛福孕杵⒅鬟\(yùn)以升清，將精微物質(zhì)及津液吸收并布散至全身，充養(yǎng)臟腑。呂勇認(rèn)為PD患者PEW的發(fā)生與“脾虛”相關(guān)，腹腔臟器長(zhǎng)期浸漬腹透液中，水濕之邪易侵及諸臟，脾喜燥惡濕，造成濕邪困脾；脾失健運(yùn)，致脾化生水谷精微充養(yǎng)臟腑功能減弱，機(jī)體氣血及臟腑正氣受損，長(zhǎng)期易導(dǎo)致PEW的發(fā)生。脾臟對(duì)機(jī)體排出代謝廢物起著重要的作用，飲食中不能被人體吸收的物質(zhì)和由人體代謝后排出的廢物(濕、痰、濁、毒、水)，均需通過(guò)脾氣運(yùn)化，以糞和尿的形式排出體外。脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸功能失司，則水液積聚，濕濁中阻，氣機(jī)不暢，形成脾虛濕盛證，影響患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，而導(dǎo)致PEW的發(fā)生。呂勇指出PD患者體內(nèi)“濕濁痰瘀”蘊(yùn)結(jié)與PF的發(fā)生密切相關(guān)。同時(shí)PD患者久病臟腑功能衰敗，易致氣血陰陽(yáng)虧虛，腹膜失于濡養(yǎng)溫煦，濕濁痰瘀互結(jié)腹絡(luò)而成癥積，發(fā)生腹膜纖維化?；凇端貑?wèn)·痿論》中：“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿。”及“脾合肌肉，主四肢”等中醫(yī)基本理論，并結(jié)合RLS的發(fā)病機(jī)制，呂勇認(rèn)為PD并發(fā)RLS多屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“痿癥”“血痹”范疇[8]，提出其基本病機(jī)可概述為“筋脈肌腠不榮則痛”和“經(jīng)絡(luò)脈道不通則痛”兩類。PD患者脾氣虧虛，失其運(yùn)化升清之功，四肢肌腠不能稟氣于胃，失于清陽(yáng)的溫養(yǎng)充實(shí)，不榮則痛而發(fā)為痿；同時(shí)脾虛失其運(yùn)化水濕之功，濕濁、瘀血、溺毒內(nèi)生，浸淫經(jīng)脈，致脈道不利，不通則痛而成痿。

基于以上，呂勇認(rèn)為PD患者并發(fā)PEW、腹膜纖維化、不安腿綜合征的病因病機(jī)均與“脾氣虧虛，失于健運(yùn)”有關(guān)，故臨證辨治以上并發(fā)癥需注重從脾辨治，以健脾助運(yùn)為要。

2 從脾辨治腹膜透析并發(fā)癥

“腎藏先天之精，脾為后天之本”，腎與脾關(guān)系密切，相互充養(yǎng)。呂勇指出對(duì)于在PD治療階段的ESRD患者，仍需維護(hù)腎氣以保護(hù)殘余腎功能，但腎元早已衰敗無(wú)以滋養(yǎng)后天，直接補(bǔ)腎已非首選。結(jié)合臨證經(jīng)驗(yàn)，呂勇認(rèn)為可通過(guò)健運(yùn)后天之本以補(bǔ)先天腎元。脾氣健，方可調(diào)和五臟而生氣血，達(dá)后天滋養(yǎng)先天之功。故呂勇提出“從脾辨治”PD相關(guān)并發(fā)癥，立“健脾助運(yùn)，化濕祛瘀”為基本治法，選取出自《太平惠民和劑局方》中以健脾化濕助運(yùn)為功的名方“參苓白術(shù)散”，加活血祛瘀之丹參組成加味參苓白術(shù)散為主方，運(yùn)用中醫(yī)綜合療法治療PD相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而提高腹膜透析充分性、減輕腹膜纖維化及調(diào)整胃腸功能紊亂，綜合改善PD相關(guān)并發(fā)癥臨床癥狀。

2.1從脾辨治蛋白能量消耗 雖然腹膜透析技術(shù)日漸完善，但研究表明營(yíng)養(yǎng)不良仍是PD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)83%[9]，與PD治療失敗及死亡率密切相關(guān)[10]?，F(xiàn)常用國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)提出的“體內(nèi)蛋白和能量?jī)?chǔ)備下降的狀態(tài)(PEW)”來(lái)描述PD患者合并營(yíng)養(yǎng)不良[11]。腹膜透析在排出體內(nèi)毒素和多余水液的同時(shí)，機(jī)體內(nèi)的蛋白質(zhì)、維生素、微量元素等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也會(huì)隨著透析液的排出而丟失，從而誘發(fā)PEW的發(fā)生。相關(guān)臨床研究[12]分析102例CAPD營(yíng)養(yǎng)不良患者中醫(yī)證型分布特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)，PD并發(fā)PEW發(fā)病機(jī)制以脾腎虧虛為本，濕濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)。呂勇認(rèn)為PD并發(fā)PEW雖以脾腎虧虛為本，但主因應(yīng)責(zé)之于脾失運(yùn)化升清之功，強(qiáng)調(diào)在治療中應(yīng)以健脾助運(yùn)治本為主，化濕祛瘀治標(biāo)為輔，并結(jié)合患者臨床癥候的不同，以加味參苓白術(shù)散為主方辨證加減以達(dá)健脾助運(yùn)、化濕祛瘀之效。癥見(jiàn)少氣懶言，體倦神疲，以氣虛為主者，加黃芪、太子參健脾益氣；癥見(jiàn)肢體困重，水溢肌膚，以水濕偏重者，加澤瀉、玉米須、白茅根淡滲利濕以緩消其水，健脾和中以絕其根源；癥見(jiàn)疲勞乏力，面色蒼白，以血虛癥候?yàn)橹卣?，常用芍藥、生黃芪、當(dāng)歸益氣生血?！扒鍤庠谙?，則生飧泄；濁氣在上，則生脹?！彼热胛?，皆需依靠脾主升清之力，提取精微物質(zhì)，化而散精上輸營(yíng)養(yǎng)濡潤(rùn)全身。癥見(jiàn)脘腹脹滿者，常用木香、佛手、枳殼、厚樸健脾消食、行氣調(diào)中；癥見(jiàn)大便頻數(shù)，糞質(zhì)稀溏者，當(dāng)用柴胡、防風(fēng)、荊芥、葛根以醒脾升清，勝濕止瀉。呂勇課題組[13]研究發(fā)現(xiàn)加味參苓白術(shù)散可明顯改善CAPD脾虛挾瘀濁證患者胃腸道癥狀及各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，抑制微炎癥狀態(tài)，提高透析充分性和中醫(yī)證候療效。

2.2從脾辨治腹膜纖維化 腹膜纖維化是在細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)的相互作用下，以細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積和上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)化為主要發(fā)病機(jī)制，引起腹膜喪失原有的生理功能，發(fā)生腹膜超濾和轉(zhuǎn)運(yùn)功能衰竭，是導(dǎo)致患者退出PD治療的主要原因[14]?！鹅`樞·經(jīng)脈》言：“脾足太陰之脈，起于大指之端，……入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈?！逼⑴c腹關(guān)系密切。依于此，同時(shí)呂勇結(jié)合著名醫(yī)家魏荔彤“脾主專腹，故腹大”的理論，認(rèn)為PD患者并發(fā)PF的病機(jī)關(guān)鍵雖為脾虛挾瘀濁，但濕濁瘀血蘊(yùn)積腹絡(luò)在PF的發(fā)生中占主導(dǎo)地位，故在臨證治療中基于“脾主腹”理論，立化濕祛瘀、健脾益氣為基本治法，以延緩腹膜透析患者腹膜纖維化進(jìn)程。PF與血瘀痰濁密切相關(guān)，有研究表明瘀血既是PF的致病因素，也是PF的病理產(chǎn)物[15]，脾腎虧虛導(dǎo)致濕濁痰瘀之邪互相交結(jié)積于腹部絡(luò)脈形成“微型癥積”是PF發(fā)生的主要機(jī)制[16]。故呂勇在臨證辨治時(shí)善用行氣通絡(luò)、破血消癥之法。病程短及瘀血較輕者，常用丹參、川芎以行氣活血；病程長(zhǎng)及瘀血較甚者，加莪術(shù)、三棱、桃仁及紅花以活血祛瘀止痛；長(zhǎng)期進(jìn)行腹膜透析及腹膜超濾量明顯減少者，應(yīng)用蟲(chóng)類藥物如僵蠶、全蝎、地龍、水蛭，以化瘀通絡(luò)、消癥散積。呂勇課題組[17]研究發(fā)現(xiàn)加味參苓白術(shù)散可明顯降低CAPD脾虛挾瘀濁證患者血清中TGF-β1、Fn纖維化指標(biāo)水平，減輕腹膜纖維化，提高腹膜透析充分性，改善腹膜透析轉(zhuǎn)運(yùn)功能及臨床癥狀，進(jìn)而延緩腹膜纖維化進(jìn)展。

2.3從脾辨治不安腿綜合征 不安腿綜合征是腹膜透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥。調(diào)查研究顯示，PD患者并發(fā)RLS的比例接近14%[18]，嚴(yán)重影響患者的日?；顒?dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主因是素體虧虛，風(fēng)寒濕邪入侵機(jī)體，致氣血運(yùn)行不暢而發(fā)，將本病歸屬于“痹證”“血痹”和“足悗”等范疇。明朝著名醫(yī)家薛己在《內(nèi)科摘要》中言及：“夜間少寐，足內(nèi)酸熱?！露茸笥翌l移，輾轉(zhuǎn)不安，必至倦極，方寐?！?，所描述的癥候與RLS臨床癥狀相似。相關(guān)研究[19]表明以健脾化濕和絡(luò)為治法的加味芍藥甘草湯，對(duì)PD患者并發(fā)RLS有較好的治療效果。《素問(wèn)·痿論》曾云：“論言治痿者，獨(dú)取陽(yáng)明?！薄瓣?yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！被凇爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”理論，呂勇提出在臨證治療PD并發(fā)RLS應(yīng)以治脾為先，健脾以助運(yùn)。脾胃健，方可運(yùn)化水谷精微，以生氣血，筋脈肌腠得榮而不痛；運(yùn)化水濕功能恢復(fù)，濕濁瘀血得化，經(jīng)絡(luò)脈道得以通暢而不痛，方可緩解RLS的臨床癥狀。呂勇在臨證中遣方用藥也側(cè)重從補(bǔ)脾健運(yùn)出發(fā)，以加味參苓白術(shù)散為主方辨證加減治療。癥見(jiàn)下肢肌肉冷痛、屈伸不利者，則常用桂枝、川芎、骨碎補(bǔ)以溫陽(yáng)通絡(luò)；癥狀嚴(yán)重且影響睡眠者，加用酸棗仁、合歡皮、茯神以健脾安神。呂勇課題組[8]基于“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”理論，運(yùn)用加味參苓白術(shù)散輔用中藥敷貼和穴位溫灸治療PD患者并發(fā)RLS，發(fā)現(xiàn)上述中醫(yī)綜合療法可達(dá)溫經(jīng)通脈、祛瘀化濕、調(diào)和機(jī)體氣血陰陽(yáng)之效，降低患者的RLS評(píng)分，改善臨床癥狀及睡眠質(zhì)量。

3 病案舉例

葛某，女，58歲，2021年3月15日初診。主訴乏力5年，夜間雙下肢酸麻脹痛4年。患者于2016年4月因乏力住院治療，查血肌酐843.3 umol·L-1，診斷為“慢性腎臟病5期”，予行腹膜透析治療?；颊呒韧小案哐獕翰　辈∈?3年余。4年前患者自覺(jué)夜間雙下肢酸脹不適，診斷為“不安腿綜合征”，予以對(duì)癥治療后癥狀未緩解?？滔拢阂归g自覺(jué)雙下肢酸脹、麻木，乏力，納眠差，時(shí)感惡心、腹脹，每日腹膜透析超濾量為500～600 mL，尿量100～200 mL。舌淡暗，苔白微膩，脈沉。輔助檢查：血紅蛋白100 g·L-1，白蛋白26.6 g·L-1,肌酐501.3 umol·L-1，尿素氮24.57 mmol·L-1。中醫(yī)診斷：虛勞，脾虛挾瘀濁證；西醫(yī)診斷：慢性腎臟病5期，不安腿綜合征，高血壓病3級(jí)(很高危)。治以健脾益氣為先，輔用活血通絡(luò)之法，方以加味參苓白術(shù)散加減。處方：黨參15 g，茯苓10 g，炒白術(shù)20 g，山藥15 g，砂仁6 g(后下)，扁豆15 g，桔梗8 g，生苡仁30 g，陳皮10 g，丹參20 g，蓮子6 g，炙甘草6 g，大棗20 g，桂枝10 g，川芎10 g，僵蠶10 g，地龍10 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服；同時(shí)溫灸委中、承山、足三里、三陰交等穴以溫通肌腠，西醫(yī)予以腹膜透析、糾正貧血、降壓等對(duì)癥治療。

2021年3月22日二診，患者訴夜間雙下肢不適感較前好轉(zhuǎn)，仍感乏力，納寐改善。舌淡暗，苔白膩，脈細(xì)。此為脾運(yùn)得健，濕瘀漸去，陽(yáng)氣漸復(fù)，守上方加益氣溫經(jīng)通絡(luò)之劑，加黃芪30 g，蜈蚣2條，干姜3 g，補(bǔ)骨脂15 g。14劑，煎服方法同前。余治療方案暫不更改。

2021年4月5日三診，患者訴夜間雙下肢不適感、乏力明顯減輕，納食增加，每日腹膜透析超濾量約為700～800 mL，尿量250～300 mL。舌淡紅，苔薄白，脈濡細(xì)。守上方加炒麥芽15 g，炒谷芽15 g。14劑，煎服方法同前。余治療方案不變。

后患者復(fù)診，均以上方臨證加減，訴夜間偶有雙下肢不適，乏力明顯改善，納食增加。2021年6月15日門診復(fù)查示：血紅蛋白118 g·L-1，白蛋白34.6 g·L-1,血肌酐485.6 umol·L-1，尿素氮14.16 mmol·L-1。

按語(yǔ)：本案患者以脾腎虧虛、瘀濁內(nèi)蘊(yùn)為主要病機(jī)，復(fù)因脾胃虛弱，五臟失養(yǎng)，尤以腎氣無(wú)以充盛為主，則體倦乏力；脾虛運(yùn)化失司，則癥見(jiàn)納差；脾虛濕瘀，經(jīng)脈痹阻，則下肢酸麻脹痛。呂勇結(jié)合“脾為后天之本，氣血生化之源”理論，以加味參苓白術(shù)散為主方健脾益氣助運(yùn)，使脾胃復(fù)其受納運(yùn)化之職，則可運(yùn)化水谷，生氣血以補(bǔ)本虛；又可運(yùn)化水濕，清除濕濁痰瘀以祛邪治標(biāo)?！端貑?wèn)·痹論》謂：“病久入深，營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通?！本貌”仞?，血瘀證貫穿疾病始終，方中丹參活血化瘀，且丹參可以改善腹膜透析充分性[20]。地龍、僵蠶相伍，合升降相伍、寒熱并用之義，達(dá)化瘀通絡(luò)以行氣血之功。陽(yáng)氣虧虛是本病病機(jī)之一，是形成瘀血阻絡(luò)常見(jiàn)病因，用桂枝、補(bǔ)骨脂、干姜等溫陽(yáng)藥與通絡(luò)藥相伍，增強(qiáng)活血通絡(luò)之功。夜間陽(yáng)氣不足，陰寒內(nèi)生致經(jīng)絡(luò)阻滯，更加重患者不安腿綜合征的臨床癥狀。在健脾助運(yùn)的同時(shí)，溫灸對(duì)下肢痿痹有治療之效的承山、委中穴及“獨(dú)取陽(yáng)明”常用穴位之足三里、三陰交等，溫經(jīng)通絡(luò)以緩解患者臨床癥狀。本病案體現(xiàn)了呂勇“從脾辨治”及綜合運(yùn)用諸法辨證施治PD相關(guān)并發(fā)癥的治療思路。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著腹膜透析患者數(shù)逐年增加，如何有效防治腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥已成為臨床亟待解決的問(wèn)題。呂勇主任在長(zhǎng)期臨證治療中，根據(jù)PD相關(guān)并發(fā)癥脾腎虧虛挾瘀濁的病機(jī)特點(diǎn)，采用扶正祛邪理論為指導(dǎo)原則，從脾辨治PD相關(guān)并發(fā)癥，以加味參苓白術(shù)散為主方并結(jié)合中醫(yī)綜合療法，干預(yù)治療PD相關(guān)并發(fā)癥，尤其是對(duì)蛋白能量消耗、腹膜纖維化、不安腿綜合征等并發(fā)癥，療效明確，值得臨床推廣應(yīng)用。