梁義蘭

欽州市第二人民醫(yī)院 廣西 欽州 535000

子宮肌瘤是育齡期女性較為常見的一種良性腫瘤，發(fā)病率在21～32%，好發(fā)年齡在30～50歲，并呈年輕化趨勢[1]。子宮肌瘤主要病理結(jié)構(gòu)是纖維結(jié)締組織和平滑肌組織，其發(fā)病和雌激素、孕激素密切相連，具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，依據(jù)生長部位的不同，子宮肌瘤可分漿膜下子宮肌瘤、肌壁間子宮肌瘤與黏膜下子宮肌瘤[2]。目前對于該病主要通過手術(shù)治療，主要目的是切除或縮小肌瘤，達(dá)到解除、緩解癥狀的目的。有關(guān)研究顯示，將近有50%以上的患者接受治療[3]。近些年，隨著我國醫(yī)療器械不斷發(fā)展和進(jìn)步，微創(chuàng)治療逐漸被引入到臨床，并逐步被替代、彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)中的不足?，F(xiàn)就微創(chuàng)治療子宮肌瘤現(xiàn)狀作一綜述。

1.宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)（HM）

HM是適用于子宮體積小于孕8～10周、宮腔長度在12cm以下、各類脫入陰道內(nèi)的子宮肌瘤、肌瘤表面覆蓋的肌層在0.5cm以下、肌壁間內(nèi)突肌瘤、Ⅰ型及Ⅱ型黏膜下肌瘤等患者。目前對于黏膜下子宮肌瘤患者是用HM較為理想[4]。主要優(yōu)點(diǎn)在于體表無創(chuàng)傷性、無需進(jìn)入腹腔、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢。HM手術(shù)對于無生育要求、出血量多的患者可同時(shí)進(jìn)行子宮內(nèi)膜切除術(shù)治療[5]。劉喻[6]研究HM對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者生育能力的影響，由其結(jié)果可知，0型足月生產(chǎn)率為89.47%，Ⅰ型足月生產(chǎn)率為68.00%，Ⅱ型足月生產(chǎn)率為66.67%，另外，三種類型的患者術(shù)后流產(chǎn)率、難產(chǎn)率、早產(chǎn)率對比無差異（P＞0.05），可見，該手術(shù)對不同類型黏膜下子宮肌瘤患者生育能力具有差異，若能早期診斷、治療對正常妊娠具有重要意義。由于子宮肌瘤生長同時(shí)周圍肌壁纖維被壓迫形成假包膜，故柯然利[7]研究HM保留假包膜對子宮創(chuàng)面愈合的影響，認(rèn)為其能幫助子宮肌層盡快恢復(fù)生理功能，對進(jìn)行HM切除子宮肌瘤的患者而研究具有良好作用，并能有效預(yù)防宮頸粘連發(fā)生。

2.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）

LM手術(shù)適于具有生育要求、需保留子宮的患者，有關(guān)調(diào)查研究顯示，接受LM手術(shù)后的患者妊娠率在80%[8]。其具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢，且可達(dá)到和經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)（TAM）相似療效，但其較TAM在減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)及對卵巢功能損傷方面具有明顯優(yōu)勢，促使機(jī)體恢復(fù)，提高妊娠率等[9]。張仁茹[10]對比LM和TAM的安全性和臨床療效，結(jié)果顯示，LM手術(shù)時(shí)間更短、創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等，以及患者疼痛情況、炎癥水平、卵巢功能均可獲得較好改善，另外未增加治療費(fèi)用，能作為子宮肌瘤優(yōu)選術(shù)式。劉雯娟[11]則研究LM對患者卵巢功能和性功能的影響，患者性功能指數(shù)在（26.75±4.22）分，說明對其性功能影響較小，主要因LM創(chuàng)傷小，在手術(shù)中能減少氧化應(yīng)激，避免對卵巢產(chǎn)生刺激，對卵巢功能影響小，有利于維持患者卵巢生理功能，另外，手術(shù)瘢痕小、術(shù)后恢復(fù)快、對患者心理、生理上影響較強(qiáng)，故而達(dá)到改善性功能的目的。

3.超聲引導(dǎo)微波消融（ultrasound-guided microwave cblatin,MWA）

隨著微創(chuàng)技術(shù)日益發(fā)展，目前臨床以射頻消融、微波消融兩種手段為主，前者利用高壓電流使病灶學(xué)產(chǎn)生高溫效果，通常應(yīng)用在肝臟腫瘤等治療中，在子宮肌瘤中也有一定效果[12]。后者是一種安全性高、微創(chuàng)的技術(shù)，發(fā)射消融波取改變電壓而形成變電場，其原理和射頻消融相似，但微波升溫更高，能有效減少血流對熱量的影響，并適于大體積子宮肌瘤，以及能減小對皮膚的損傷，保留子宮[13]。MWA主要是指超聲影像實(shí)時(shí)監(jiān)控下降微波針置入子宮肌瘤內(nèi)，使用微波對組織離子加熱和偶級子加熱的原理，使微波針周圍組織溫度在短時(shí)間內(nèi)迅速升至使蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆凝固性壞死的水平，肌瘤細(xì)胞原位失活，瘤體縮小或經(jīng)自然腔道排出體外，故得到臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可[14]。林俊東[15]對比LM和MWA治療單發(fā)肌壁間子宮肌瘤的療效，認(rèn)為兩種手術(shù)對該病療效確切，安全性高，但相較于LM，MWA術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率更低，術(shù)后恢復(fù)快、且手術(shù)時(shí)間短，另外，子宮肌瘤殘留率和復(fù)發(fā)率低。李煒[16]在針對子宮肌瘤患者給予MWA聯(lián)合藥物米非司酮治療，治療后后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月月經(jīng)周期、經(jīng)期和術(shù)前對比存在差異，并且21例患者在治療期間痛經(jīng)明顯改善，以及貧血程度較術(shù)前也明顯改善，說明該手術(shù)聯(lián)合藥物治療也能獲得滿意療效，不良反應(yīng)且少。李楊[17]針對子宮肌瘤患者分別給予射頻消融術(shù)和MWA治療，其研究結(jié)果呈現(xiàn)，治療總有效率MWA更高，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)少，能促使患者早日康復(fù)。

4.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization,UAE）

UAE在需保留子宮、具有生育要求的子宮肌瘤患者帶來福音，提供了新的選擇。UAE手術(shù)通過介入栓塞肌瘤部位的血供，導(dǎo)致肌瘤缺血、缺氧和壞死，最終導(dǎo)致瘤體萎縮被消除，從而達(dá)到緩解臨床癥狀和治療目的[18]。朱小霞[19]研究認(rèn)為，UAE介入治療對單發(fā)和多發(fā)子宮肌瘤患者均有顯著效果，能有效提高多發(fā)患者子宮肌瘤鈣化率，并且安全性高，并發(fā)癥發(fā)生，是一種有效的治療手段。李小靜[20]對比UAE、LM兩種手術(shù)在子宮肌瘤中的效果，結(jié)果顯示，兩種手術(shù)均可治療該病，但UAE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，能加快術(shù)后恢復(fù)速度，減輕卵巢功能損傷、提升生活質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢。

5.高強(qiáng)度聚焦超聲（(highintensityfocuseduhrasound，HIFU）

HIFU治療是臨床一種新的治療方式，具有微創(chuàng)、無放射性、治療后恢復(fù)快以及并發(fā)癥少等特點(diǎn)，在治療子宮肌瘤方面成為臨床婦科醫(yī)師關(guān)注焦點(diǎn)[21]。其主要原理是超聲波聚集于子宮肌瘤組織，引起局部溫度驟然升高，通過熱消使子宮肌瘤發(fā)生凝固性壞死，而對腹腔中其他組織器官未有損傷[22]?？芾騕23]研究報(bào)道，采取HIFU治療的患者恢復(fù)自主活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于腹腔鏡手術(shù)治療者，出血量且更好，說明使用HIFU更具有微創(chuàng)優(yōu)勢，無手術(shù)切口，患者治療后能迅速恢復(fù)自主活動(dòng)，術(shù)后一般經(jīng)1～2d監(jiān)護(hù)與觀察即可出院。朱科俊[24]研究分別使用HIFU和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮肌瘤，術(shù)后通過陰超檢查測定相關(guān)指標(biāo)觀察其子宮內(nèi)膜容受性情況，結(jié)果表示，兩種手術(shù)方式療效無明顯差異（P＞0.05），但HIFU術(shù)后患者子宮內(nèi)膜容受性更高，更適于有生育要求的子宮肌瘤患者選擇該治療方式。酈鑫[25]則研究HIFU對子宮肌瘤患者術(shù)后血清白介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因此-α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平和妊娠結(jié)局的影響，其認(rèn)為HIFU利用超聲波產(chǎn)生高熱促使靶區(qū)組織凝固壞死，對卵巢分泌功能影響小，且治療時(shí)產(chǎn)生熱量也可使子宮血液循環(huán)、速度加快，有利于預(yù)后妊娠率，并助于降低剖宮產(chǎn)、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生，另外，HIFU能降低血清炎癥反應(yīng)指標(biāo)，主要因HIFU無需做切口，雖治療過程中熱消應(yīng)會引起應(yīng)激反應(yīng)，但相對而言更輕微。

6.小結(jié)

腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、超聲引導(dǎo)微波消融、高強(qiáng)度聚焦超聲等治療子宮肌瘤具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及能保留子宮、改善生育功能等優(yōu)點(diǎn)，總之給子宮肌瘤帶來了新的選擇，推動(dòng)了微創(chuàng)技術(shù)在子宮肌瘤中的應(yīng)用進(jìn)展。相信在未來隨著我國微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展、進(jìn)步以及臨床意識經(jīng)驗(yàn)不斷累積、總結(jié)，微創(chuàng)技術(shù)將會成為臨床治療子宮肌瘤主要方式。