鄧瑞雪，宋佳美，曲 寧，韓 冬，張 敬，張景洲*

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，長春 130021；2.吉林市中醫(yī)院，吉林 吉林 132011）

酒精性肝損傷（alcoholic liver disease，ALD）是指患者長時間或大量飲酒而導致的肝臟細胞結構異常和功能障礙性疾病，酒精性肝損傷的發(fā)展程度分為四個階段：酒精性脂肪肝、酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化，酗酒后可引發(fā)廣泛肝細胞壞死，嚴重者會導致肝功能衰竭[1]。流行病學調查發(fā)現(xiàn)，酒精性肝損傷目前已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)嚴重危害公眾健康的常見疾病之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，給人們身心健康和社會發(fā)展造成了嚴重威脅[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療方式可以緩解和改善此類患者的病情，但仍有近40%的酒精性肝損傷患者無法得到有效的治療[3]。中醫(yī)藥治療酒精性肝損傷臨床療效顯著。酒精性肝損傷與中醫(yī)古籍中的“酒疸”“傷酒”“酒脹”“酒臌”等類似[4]，中醫(yī)認為飲酒傷及肝脾，聚濕成痰化瘀，是發(fā)病機制的關鍵，先天稟賦不足，脾胃虛弱為發(fā)病的根本[5]。調肝解酒通絡方是由丹梔逍遙散化裁而來，具有調肝健脾、解毒通絡的功效，可以有效減輕酒精對于肝臟的損傷程度，進而實現(xiàn)治療酒精性肝損傷的目的。

1 絡病理論的起源與發(fā)展

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次明確提出“經(jīng)絡”之概念，《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“陰之與陽也，異名同類，上下相會，經(jīng)絡之相貫，如環(huán)無端”，此為絡病與絡脈的理論發(fā)展奠定了基礎；東漢張仲景率先創(chuàng)立活血化瘀通絡法和蟲蟻搜剔通絡法，其著《傷寒雜病論》便絡病理論奠定了證治基礎，推動了絡病理論的進一步發(fā)展[6]；清代醫(yī)家葉天士在繼承和發(fā)揚前人學術成就的基礎上，進一步深化對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“經(jīng)絡”的生理學認知，將張仲景“絡病證治”的用藥經(jīng)驗進行歸納和提煉，引入到內(nèi)傷雜病的病理學闡釋中，提出“久病入絡”及“久痛入絡”的經(jīng)典理論，并創(chuàng)立“辛味通絡”法治療絡病，形成了較完善、系統(tǒng)的絡病理論，另外將絡病理論應用到治療溫病上，創(chuàng)立衛(wèi)氣營血辨證論治體系[7-8]。近現(xiàn)代，絡病理論得到現(xiàn)代醫(yī)家的進一步繼承和創(chuàng)新，王永炎等首次提出病絡的概念，把病絡看作病機的一種，表現(xiàn)為以絡脈理論為背景下各種病因引起的病理表現(xiàn)的反映，提出“病絡”生“絡病”的思想[9]。2000年吳以嶺等創(chuàng)立了絡病理論研究框架，稱之為“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”，從時間、空間與功能統(tǒng)一多角度研究絡病的病因病機、辨證治療等內(nèi)容，第1 次建立起絡病的證治系統(tǒng)，成為現(xiàn)代絡病理論的開創(chuàng)者[10]。

2 “毒伏肝絡”致病的原因

絡脈主氣血的運行與流通，能夠層層滲灌到人體的組織肌肉、筋骨、關節(jié)、臟腑中，絡脈還能讓津液和氣體之間進行相互交換。因肝臟貯藏血液、調節(jié)血量的功能強大，絡脈在肝臟里分布的比較多。肝絡病分為三個階段，第一階段是肝絡失和，這個階段可能會引發(fā)早期慢性肝炎和早期脂肪肝等疾病。第二階段是肝絡瘀滯，可能發(fā)生肝纖維化、慢性肝炎或早期肝硬化等。最嚴重的終末期階段，常見疾病是中晚期肝硬化，甚至是肝癌。肝絡失和，肝絡瘀滯病情發(fā)展導致血瘀和痰濁等毒邪會結滯伏藏在兩脅下，或可出現(xiàn)積塊。邪毒分為內(nèi)生和外感兩種毒邪，二者均在肝病的發(fā)展中起到了重要作用[11]。吳又可《溫疫論》言：“疫邪傳里，移熱下焦，小便不利……其傳為疸，身目如金。”《諸病源候論》言：“因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻，故云急黃也?！庇纱丝梢姸拘胺诟谓j具有“易入難出”的特點，中醫(yī)認為，絡脈是人體氣血運行的通路，也是病邪傳變的渠道。由于正氣虛損，病毒潛入甚則深伏肝絡，形成的病理產(chǎn)物阻滯脈絡，使肝絡受損，導致全身氣機紊亂，損耗氣血，導致氣機不暢，絡脈壅塞不通，使肝絡功能失常，人體局部氣血運行出現(xiàn)障礙，毒物不能盡早排出，為疾病的發(fā)生提供了直接條件，因此認為，“毒伏肝絡”在疾病發(fā)生、發(fā)展等各個病理環(huán)節(jié)中起到了關鍵作用[12]。

3 “毒伏肝絡”是酒精性肝損傷的主要病因病機

金元時期醫(yī)家李東垣云：“血者，皆肝之所主，惡血必歸于肝，不問何經(jīng)之傷，必留脅下”；清代葉天士曰：“絡乃聚血之所”，其后吳瑭便將二者的理論巧妙結合起來，“肝主血，絡亦主血……肝郁久則血瘀，瘀者必通絡”，提出“治肝必治絡”的理念，首屆國醫(yī)大師任繼學教授明確提出“邪毒深伏、肝絡被害”的病因所在[13]。

酒為水谷之精氣，剽悍而有毒。長期飲酒，嗜酒無度易傷及臟腑，導致肝郁脾虛、痰濕內(nèi)停。日久化熱，濕熱內(nèi)阻于脾胃，熏蒸肝膽，肝膽疏泄失調，氣機不暢，血行不利。初病在氣，久病則入血入絡，導致絡脈瘀阻，肝脾失調，出現(xiàn)本虛標實、虛實夾雜之證。酒毒在肝損傷的發(fā)生發(fā)展中起關鍵作用，痰、瘀兩者既為病理產(chǎn)物，又是致病因素。二者膠結，壅滯脈絡。毒為病邪，其本身的病理屬性為實邪，但因酒毒貫穿于疾病變化始終，在特定階段，酒毒就可能成為病變根本主導病情發(fā)展，即便在疾病的虛證階段也會纏綿其中，因此不能一概以傳統(tǒng)的“正虛為本，邪實為標”概括本病的發(fā)病機制，而是要辨識酒毒成為病變主導因素時對疾病預后的影響，更全面地掌握其病機的變化規(guī)律。酒毒之邪為病，必然損傷正氣。且酒為大濕大熱之品，濕為陰邪，性黏滯，會造成清陽受困，阻滯氣機，氣不暢則血瘀。濕邪郁久而化熱，元代朱震亨《丹溪心法》中曰：“血受濕熱，久必凝濁”，濕熱久滯便會血行瘀滯?，F(xiàn)代中醫(yī)認為酒精性肝病起病過程可劃三期：

初期呈濕熱膠合，氣滯血瘀，酒毒濕熱之邪侵入，造成脾胃運化功能失職，脾土受損，累及肝木，致肝脾皆損，清陽不得升發(fā)，氣機失于升降，血流阻滯，濕熱膠結，氣滯血瘀；中晚期多屬正氣虛弱，“邪之所湊，其氣必虛”，酒毒濕熱之邪內(nèi)蘊日久，導致體內(nèi)正氣虧耗，其推動功能下降，若酒毒濕邪久郁體內(nèi)而生痰，氣滯、血瘀進一步加重，終使肝脾失和，久病及腎[14]。

4 調肝解酒通絡方的組方分析及其治療酒精性肝損傷的立法依據(jù)

4.1 組方分析 遴選古方典籍，經(jīng)過臨床病例反復驗證治療效果，最終擬方調肝解酒通絡方，治療酒精肝療效顯著。調肝解酒通絡方由丹梔逍遙散化裁而來，取自逍遙散疏肝解郁，養(yǎng)血健脾之意；再合以牡丹皮，梔子清肝瀉火，發(fā)揮疏肝解郁，健脾和營，兼清郁熱之功，主治肝郁化火證。因酒精性肝損傷病是酒毒稽留于肝脾，方中煨姜有助濕生熱之嫌疑，故予以去除。針對酒毒為患，另加了有清解酒毒作用的葛根、枳椇子，《藥性論》中記載葛根“治天行上氣，嘔逆，開胃下食，主解酒毒，止煩渴?！薄侗静菔斑z》云：“生者破血，合瘡，墮胎，解酒毒，身熱赤，酒黃，小便赤澀。”葛根具有發(fā)汗解表之功，需在酒前服用，飲酒時可加快酒精在體內(nèi)的代謝率，轉化成汗液后從皮膚排出體外。解酒的同時，幫助護肝，長期服用可清除肝臟累積的余毒。枳椇子作為解酒防醉的中藥使用已有上千年的歷史，能夠上清胸膈蘊熱，下行肝膽之中，把久蘊酒熱毒濁經(jīng)過三焦水道、膀胱引而下行以利水消腫，使酒熱毒濁稀釋后排出體外。歷代醫(yī)家將其作為主藥應用在解酒方中，如李時珍的《本草綱目》記載其功效為“止嘔逆，解酒毒，辟蟲毒”。丹參具有較好的涼血通絡之效，故方中又加丹參以增強本方通絡祛瘀之功；方中柴胡疏肝解郁，以調達肝氣，葛根主解酒毒為君藥；當歸辛溫以養(yǎng)血和血；白芍甘緩酸收以斂陰柔肝緩急；枳椇子助葛根解酒毒，丹參苦微寒，涼血祛瘀通絡，二者共為臣藥；白術、茯苓健脾祛濕，使運化有權，氣血得源；炙甘草補中益氣緩急為佐藥。加入少許薄荷，透達肝經(jīng)郁遏之氣為使藥。因此選用調肝解酒通絡方以達到調肝健脾、解毒通絡的功效，有效治療酒精性肝損傷。

4.2 立法依據(jù) 酒毒傷及阻滯脈絡，絡中經(jīng)血受擾，血行滯澀成瘀，或酒毒壅阻氣機運化不行，又化生痰、濕、濁、瘀等產(chǎn)物相互膠結，阻滯脈絡，纏綿不愈。因酒毒傷絡為主要病因，故解毒通絡為治療之重中之重。毒滯絡脈，導致臟腑功能出現(xiàn)障礙，肝失疏泄，脾失健運，痰濕內(nèi)生，致使土壅木郁，引起肝氣失于疏泄，血行不暢，氣滯血瘀，瘀血阻滯，終致痰凝、血瘀而發(fā)為本病。通過健脾調節(jié)全身氣機，阻斷肝脾之間相互傳變，治肝實脾（健脾）是阻斷病勢蔓延的重要步驟，《金匱要略》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也。”故解毒健脾通絡可使排毒有路，氣血暢行，氣機條達，使痰濁祛，瘀血通，水濕化，達到既病防變目的。中醫(yī)學認為，本病因酒食內(nèi)傷導致肝失疏泄，脾失運化，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，瘀滯肝絡，毒損肝絡，其病位在肝絡，涉及脾臟。故應以調肝健脾、解毒通絡為治療原則。

5 調肝解酒通絡方治療酒精性肝損傷的藥理闡述

近年來，隨著對丹梔逍遙散及其組分藥物研究的不斷深入，對治療酒精性肝損傷的療效機制已有相關依據(jù)。前期就丹梔逍遙散中單味藥研究[15-18]，柴胡可對血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）的升高和總蛋白（TP）的降低有一定程度的抑制作用，能降低肝臟的纖維化程度；牡丹皮可明顯降低血清AST、ALT、ALP 值，病理檢查結果也顯示其有明顯的保肝作用；梔子提取物能降低血清AST、ALT活性，明顯改進肝細胞壞死、變性程度；當歸能顯著增強肝細胞超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低丙二醛（MDA）含量，具有明顯的抗肝損傷作用。

曾曉艷等[19]研究表明丹梔逍遙散能明顯抑制急性肝損傷血清ALT、AST 的活性，升高肝勻漿中SOD、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）的含量，降低MDA含量，對受損肝臟的保護作用可能和保護肝細胞膜的完整度、提高機體清除自由基水平、減少脂質過氧化反應有關?，F(xiàn)代研究[20-21]發(fā)現(xiàn)葛根可通過抑制自由基釋放、減輕脂質過氧化、解除血管痙攣、改善血液流變學等機制對酒精性肝病起到防護作用。葛根中主要化學成分為大豆苷、大豆苷元及葛根素，通過口服可抑制酒精攝入引起的興奮作用，分化乙醛的毒性，并實現(xiàn)阻斷酒精對腦神經(jīng)抑制功能的削弱程度，從而阻擋腸道對酒精的吸收，以加快血液循環(huán)中酒精的代謝和排泄[22-24]。張國哲等[25]研究表明葛根可以顯著降低血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平，葛根對降低大鼠膽固醇效果明顯，葛根水提物對酒精引起的肝組織損傷有很好的修復作用。王明春等[26]研究發(fā)現(xiàn)枳椇多糖可降低 AST、ALT 活性，提高SOD、GSH-Px 活性，降低MDA 含量而實現(xiàn)對酒精肝損傷小鼠肝臟的保護。因此枳椇子的解酒功能主要發(fā)揮在加速乙醇代謝、增強乙醇脫氫酶活性、減少醒酒時長和抑制乙醇誘導的肌松機制上。

6 小結

綜上所述，調肝解酒通絡方對酒精性肝損傷的療效作用與其理、法、方、藥的理論基礎有關，從調肝解酒通絡方組方藥物的功效來看，其所具有的調肝健脾、解毒通絡功效正合酒精性肝病的病機及演變，現(xiàn)代藥理研究佐證了解酒通絡方具有調肝健脾、解毒通絡的作用。對調肝解酒通絡方療效作用的理論機制探討，有助于其對酒精性肝損傷治療的推廣應用和療效機制的深入研究。