劉憲昌

西林縣人民醫(yī)院骨科 廣西 百色 533599

Pilon骨折是指脛骨遠(yuǎn)端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，通常合并腓骨下段骨折與嚴(yán)重的軟組織挫傷，同時(shí)出現(xiàn)并發(fā)癥概率較大，因此Pilon骨折也是治療難度最大的四肢骨折類型之一。臨床治療Pilon骨折存在較多手段，長(zhǎng)時(shí)間未能進(jìn)行統(tǒng)一。由于治療觀念持續(xù)更新，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，Pilon骨折治療效果也大大提升。

1 骨折分型

對(duì)骨折實(shí)施分型可幫助診斷、治療與評(píng)估預(yù)后。國(guó)內(nèi)外關(guān)于Pilon骨折存在較多分型，臨床常用分型即Ruedi-Allgoewer分型與AO分型。Ruedi-Allgoewer分型將Pilon骨折分成3型[1]：Ⅰ型：關(guān)節(jié)面劈裂，無(wú)明顯移位；Ⅱ型：關(guān)節(jié)面明顯移位，非粉碎性骨折；Ⅲ型：累及干骺端，關(guān)節(jié)面明顯粉碎或壓縮。Ruedi-Allgoewer分型中包含的致傷因素與現(xiàn)在存在差距，因此對(duì)于如今的治療方式、手術(shù)入路、內(nèi)固定選擇、指導(dǎo)預(yù)后意義較小。AO分型對(duì)脛骨下段骨折描述更加全面，A型為脛骨下段關(guān)節(jié)外骨折，結(jié)合干骺骨折粉碎水平分為A1、A2、A3亞型；B型為部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其部分關(guān)節(jié)面與脛骨干相連，同樣分為B1、B2、B3亞型；C型為關(guān)節(jié)面干骺完全骨折，亦存在C1、C2、C3亞型[2]。AO分型對(duì)骨折形態(tài)理解更直觀一些，但仍然難以準(zhǔn)確指導(dǎo)手術(shù)與預(yù)后。Topliss分型基于CT平掃展開(kāi)，將Pilon骨折分為冠狀面主要骨折線組與矢狀面主要骨折線組，共10型。由于實(shí)際臨床常見(jiàn)骨折線為斜行，不能單獨(dú)判斷其屬于何種類別骨折，因此缺乏一致性。四柱理論基于CT三維重建，將Pilon骨折分為前柱、后柱、內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱骨折。上述四種分型為臨床常用Pilon骨折分型。

2 手術(shù)治療原則

（1）Ruedi-Allgower AO/ASIF原則：①恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度與解剖復(fù)位；②解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面；③干骺端骨缺損的松質(zhì)骨植骨；④脛骨支持鋼板內(nèi)固定與踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)[3]。（2）Wyrsch現(xiàn)代理念：①有限內(nèi)固定結(jié)合外固定；②處理與保護(hù)軟組織；③骨折復(fù)位固定分期開(kāi)展與延期ORIF。（3）生物學(xué)固定原則：①細(xì)致的軟組織暴露；②有限剝離、間接復(fù)位骨折塊；③穩(wěn)定固定后早期活動(dòng)與晚期負(fù)重。（4）“3P”原則：①保護(hù)（preserve）骨與軟組織活力；②進(jìn)行（perform）關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位；③提供（provide）滿足踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)的固定[4]。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于骨折移位明顯或嵌插、缺損，手法復(fù)位困難，伴隨血管神經(jīng)損傷，軸向?qū)€不良，關(guān)節(jié)間隙改變＞2mm均應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。當(dāng)Pilon骨折患者損傷較輕，軟組織腫脹不明顯，可在傷后8～10h實(shí)施急診手術(shù)治療。當(dāng)患者損傷嚴(yán)重，軟組織明顯腫脹并伴有液體水泡，要在傷后10d待腫脹消退后根據(jù)患肢病情選擇合適手術(shù)治療。駱淵城等[5]比較分期手術(shù)內(nèi)固定與同期一次手術(shù)內(nèi)固定治療合并腓骨骨折的Rüedi-Allg(o)ver Ⅲ型閉合性Pilon骨折的臨床效果，發(fā)現(xiàn)分期手術(shù)安全性更高、骨折愈合更快、功能恢復(fù)更好。

4 手術(shù)入路

經(jīng)典手術(shù)入路是在前內(nèi)側(cè)作微弧形切口，從而將脛骨遠(yuǎn)端充分暴露。若合并腓骨骨折可增加外側(cè)切口，兩切口間距應(yīng)≥7cm。若患者軟組織損傷較小可作前內(nèi)側(cè)切口，將前內(nèi)側(cè)與外側(cè)切口結(jié)合，可將整個(gè)脛距關(guān)節(jié)面與腓骨骨折部位充分暴露，因此臨床應(yīng)用較為廣泛。微創(chuàng)入路是基于微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定（MIPPO）產(chǎn)生的入路方法，該入路切口較小，適用于踝關(guān)節(jié)合并內(nèi)側(cè)柱粉碎或嵌塞骨折。對(duì)于不同的Pilon骨折類型，選擇合適的入路能夠有效減少軟組織損傷，但是多個(gè)入路、多個(gè)鋼板也會(huì)導(dǎo)致感染、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。胡遠(yuǎn)軍[6]應(yīng)用改良前內(nèi)側(cè)入路治療Ruedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，不僅能夠滿足對(duì)骨折暴露復(fù)位固定處理，也能最大程度保護(hù)軟組織，有效避免軟組織感染。

5 手術(shù)方法

5.1 切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）

ORIF具備4項(xiàng)經(jīng)典步驟：即上述Ruedi-Allgower AO/ASIF原則。（1）切開(kāi)復(fù)位腓骨同時(shí)實(shí)施內(nèi)固定，將腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)。若腓骨粉碎性骨折，可先重建脛骨，確定脛骨長(zhǎng)度，從而逐漸恢復(fù)肢體長(zhǎng)度。（2）解剖復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，同時(shí)使用松質(zhì)骨螺釘固定。（3）將松質(zhì)骨移植到脛骨遠(yuǎn)端缺損部位，以支撐關(guān)節(jié)面，將空腔填塞，刺激成形骨，加快骨折愈合。（4）鋼板固定脛骨內(nèi)側(cè)。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ型并且軟組織損傷不嚴(yán)重的Pilon骨折，可推薦ORIF，選擇脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板，分前側(cè)（T型）、內(nèi)側(cè)（三葉型）與前內(nèi)側(cè)（扭轉(zhuǎn)鋼板）3種類型[7]。由于鋼板具備相當(dāng)?shù)膹?qiáng)度，并且厚度較小，對(duì)軟組織的刺激不明顯，因此多數(shù)情況下，切口可以實(shí)施無(wú)張力縫合。如果患者軟組織損傷嚴(yán)重，在傷后10～14d也可開(kāi)展ORIF，在術(shù)中注意軟組織的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，也可以獲得較好的遠(yuǎn)期療效。ORIF不適用于開(kāi)放性損傷，軟組織損傷嚴(yán)重，高能量Ⅰ、Ⅱ型Pilon骨折。

5.2 有限內(nèi)固定+外固定架

外固定架具備創(chuàng)傷小，可牽引、固定、加壓、復(fù)位，方便調(diào)整骨折端關(guān)系，利于早期功能鍛煉等優(yōu)勢(shì)，有限內(nèi)固定+外固定架為當(dāng)前常用治療Pilon骨折手術(shù)手段，用以減少骨折對(duì)骨、軟組織、血液循環(huán)的持續(xù)損傷。有限內(nèi)固定指應(yīng)用小切口手段對(duì)腓骨實(shí)施復(fù)位與內(nèi)固定，同時(shí)利用直視復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。干骺端的復(fù)位與固定則應(yīng)用外固定架完成。該手段在小切口內(nèi)使用螺紋釘與克氏針幫助關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位與固定，利于骨折的對(duì)位、對(duì)線與穩(wěn)定。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，在整復(fù)骨折時(shí)無(wú)需將創(chuàng)口擴(kuò)大，內(nèi)固定十分有限，因此利于創(chuàng)面和骨折的愈合。有限內(nèi)固定+外固定架固定可靠，術(shù)后可早期不負(fù)重下床活動(dòng)，且2周后可放松遠(yuǎn)端萬(wàn)向關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)利于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)與踝穴的塑造，從而減少后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[8]。黃震等[9]在治療C型Pilon骨折中應(yīng)用外固定架聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療。接骨板下方血液運(yùn)行受壓減輕，減少術(shù)后感染；外固定架形成持續(xù)軸向牽拉，保證復(fù)位穩(wěn)定，特別適用于對(duì)復(fù)位要求高的Pilon骨折。李強(qiáng)等[10]應(yīng)用跨踝關(guān)節(jié)外固定架聯(lián)合有限內(nèi)固定治療復(fù)雜開(kāi)放性Pilon骨折，療效確切，并發(fā)癥少，骨折愈合滿意。

5.3 分步延期ORIF

由于ORIF在治療高能量損傷Pilon骨折時(shí)，依舊存在較多并發(fā)癥，產(chǎn)生并發(fā)癥的原因主要是軟組織損傷，因此面對(duì)嚴(yán)重軟組織損傷或粉碎性Pilon骨折，或傷后由于多種因素延誤影響的患者，通常不具備立即開(kāi)展ORIF的條件，此時(shí)便可實(shí)施分步延期ORIF。首先穩(wěn)定軟組織，進(jìn)行跟骨牽引患者使用外固定架予以暫時(shí)穩(wěn)定，讓骨折復(fù)位、肢體長(zhǎng)度恢復(fù)。高博等[11]比較Ⅰ期跟骨牽引與外固定支架臨時(shí)固定分步延期ORIF治療C型Pilon骨折療效，發(fā)現(xiàn)這兩種Ⅰ期手段均能起到良好臨時(shí)固定效果，保證Ⅱ期手術(shù)的順利完成。前者操作簡(jiǎn)單，后者卻能產(chǎn)生更好約束效果，能夠緩解術(shù)前疼痛、縮短術(shù)前等待與住院時(shí)間。待軟組織條件改善后即可行Ⅱ期ORIF。注意Ⅱ期手術(shù)間隔不能＞3周，否則肉芽組織增生，血腫機(jī)化，骨折端吸收，會(huì)增加手術(shù)難度，解剖復(fù)位效果差，遠(yuǎn)期療效不佳[12]。

5.4 MIPPO

MIPPO可在保證內(nèi)固定穩(wěn)定的條件上最大限度減少對(duì)軟組織的損害，避免損傷骨折部位的血液共計(jì)，從而減少感染、軟組織壞死等并發(fā)癥的發(fā)生，以此來(lái)符合生物學(xué)的“3P”原則。王廷江[13]等比較ORIF與MIPPO在粉碎性Pilon骨折的療效，MIPPO關(guān)節(jié)面復(fù)位、干骺端愈合良好，并發(fā)癥少，保證了軟組織活力。

5.5 其他手術(shù)

由于Pilon骨折的患者并不能在術(shù)后均達(dá)到完全良好的解剖復(fù)位效果，避免一些患者能夠解剖復(fù)位，但是骨折后關(guān)節(jié)軟骨下方骨出現(xiàn)壞死、坍塌等改變，就會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此對(duì)于軟組織存在嚴(yán)重缺損、關(guān)節(jié)功能難以恢復(fù)的患者，可以考慮踝關(guān)節(jié)融合術(shù)[14]。該手術(shù)的時(shí)機(jī)一般在傷后1～2年內(nèi)根據(jù)患者癥狀、體征、X線特征、要求來(lái)決定是否實(shí)施。而對(duì)于關(guān)節(jié)功能完全喪失、肢體不能保全或者保全肢體后功能不能恢復(fù)甚至存在大量并發(fā)癥的骨折才能實(shí)施截肢術(shù)。在實(shí)施踝關(guān)節(jié)融合術(shù)與截肢術(shù)時(shí)需要準(zhǔn)確掌握手術(shù)的適應(yīng)癥。

6 并發(fā)癥

Pilon骨折特別是高能量創(chuàng)傷造成的Pilon骨折，發(fā)生并發(fā)癥的概率特別高。在手術(shù)過(guò)程中，面對(duì)局部明顯嚴(yán)重腫脹，切口不能一次性封閉的情況，可以使用減張力或延期縫合手段，在術(shù)后確保引流暢通，從而有效避免術(shù)后切口感染或切口開(kāi)裂。一些患者存在嚴(yán)重感染以及創(chuàng)面壞死情況，則需要在固定術(shù)后實(shí)施徹底清創(chuàng)、植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋手術(shù)。在手術(shù)過(guò)程中要輕柔、精細(xì)操作，避免粗暴手法復(fù)位，以減少對(duì)軟組織的損傷，預(yù)防螺釘穿透軟骨關(guān)節(jié)面具備重要意義，可有效預(yù)防早期并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)后晚期并發(fā)癥主要包含骨延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、骨髓炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[15]。其中骨不連、骨延遲愈合的原因是骨膜剝離過(guò)多或者發(fā)生感染，應(yīng)充分換藥，保證切口干燥。骨折畸形愈合的原因主要是干骺端骨缺損、固定部位松動(dòng)、過(guò)早負(fù)重等，需加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理工作，保證骨折復(fù)位。骨髓炎與開(kāi)放性損傷造成的傷口或切口的深部發(fā)生感染存在密切相關(guān)性。關(guān)節(jié)面復(fù)位效果與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生時(shí)間、發(fā)生程度有較強(qiáng)聯(lián)系。當(dāng)上述并發(fā)癥發(fā)生后，一般需要再次手術(shù)治療，嚴(yán)重患者甚至要接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)。

結(jié)束語(yǔ)：

針對(duì)Pilon骨折手術(shù)治療，在術(shù)前計(jì)劃科學(xué)合理的手術(shù)方案，配合有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療、根據(jù)軟組織損傷情況予以分期治療，能夠提高治療效果，減少由于軟組織損傷造成的并發(fā)癥，在臨床中具備明顯優(yōu)勢(shì)。在術(shù)后予以早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少外固定時(shí)長(zhǎng)，可以有效避免和減少針道感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。