譚西施

河池市第三人民醫(yī)院 廣西 河池 547000

臨床對足月胎膜早破定義為妊娠達(dá)到及超過37周在臨產(chǎn)前胎膜早破，臨床發(fā)生率達(dá)8%左右，作為產(chǎn)科常見一種并發(fā)癥。一旦發(fā)生胎膜早破會引起一系列不良事件，如感染、臍帶脫垂和受壓、剖宮產(chǎn)率增加等，當(dāng)病情嚴(yán)重會促使胎盤早剝并引起胎兒宮內(nèi)窘迫[1]?，F(xiàn)階段臨床對胎膜早破患者干預(yù)時機(jī)臨床仍然未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)研究認(rèn)為產(chǎn)婦胎膜破裂超過24h時，會增加宮內(nèi)感染率及產(chǎn)后病率，甚至?xí)嵘簩m內(nèi)窘迫及新生兒感染發(fā)生率[2]。為此，對胎膜早破孕婦診斷及治療成為產(chǎn)科醫(yī)師重視問題。目前對足月胎膜早破治療、預(yù)防感染及終止妊娠方案尚無一致準(zhǔn)則。本文就胎膜早破發(fā)病因素及處理方式進(jìn)行總結(jié)分析，以期為臨床工作指導(dǎo)提供參考[3]。文章就足月妊娠胎膜早破進(jìn)展如下分析，現(xiàn)報道如下。

1、胎膜早破病因及高危因素處理

胎膜早破發(fā)病病因復(fù)雜，當(dāng)前認(rèn)為可為單一因素所致，同時也可為多因素共同作用所致。為此，對孕婦引起胎膜早破相關(guān)高危因素如下分析。

1.1 生殖道感染

是胎膜早破發(fā)生的主要原因。如外陰及陰道炎癥下會引起胎膜感染，并破壞胎膜膠質(zhì)纖維，增加胎膜脆性，提高胎膜破裂風(fēng)險。陰道內(nèi)多種病原菌作用下，會產(chǎn)生膠原酶、彈性蛋白酶，降解胎膜基質(zhì)與膠質(zhì)，誘發(fā)胎膜早破。病原微生物會減少宮頸免疫球蛋白A、免疫球蛋白G活性，促使黏蛋白酶活性增加，減少黏液，增加胎膜早破風(fēng)險[4]。因此，對存在外陰及陰道炎癥孕婦，應(yīng)當(dāng)積極開展治療，達(dá)到控制及預(yù)防感染目的，降低羊膜腔內(nèi)感染風(fēng)險并預(yù)防胎膜早破發(fā)生。

1.2 羊膜腔壓力升高

羊水為母體血清通過胎盤并進(jìn)入羊膜腔透析液，發(fā)揮保護(hù)作用，同時可為胎兒提供活動空間，一旦羊水過多時，會導(dǎo)致子宮過度膨脹，并逐步增加宮腔內(nèi)壓力，引起胎膜早破發(fā)生。為此，需做好健康教育并叮囑孕婦定期產(chǎn)檢，及時監(jiān)測羊水變化，針對羊水過多者，做相應(yīng)處理。

1.3 胎膜受力不均

胎位異常主要包括臀位、頭盆不對稱，由于胎頭銜接不良會引起羊膜腔內(nèi)壓力不均勻，提升胎膜早破風(fēng)險[5]。孕檢發(fā)現(xiàn)胎位異常者，應(yīng)當(dāng)及時糾正，降低羊膜腔內(nèi)壓力，避免胎膜早破風(fēng)險發(fā)生。

1.4 瘢痕子宮

瘢痕子宮發(fā)生與多種因素相關(guān)，包括子宮肌瘤手術(shù)、剖宮產(chǎn)、子宮形成術(shù)等多種婦產(chǎn)科手術(shù)，與胎膜早破關(guān)系緊密。同時，伴隨著孕婦孕周增加，會不斷增加胎兒體重及羊水量，隨著子宮壓力不斷增加，瘢痕子宮會因為瘢痕組織薄弱、彈性較差，宮腔內(nèi)胎膜受力不均勻，會增加胎膜早破發(fā)生風(fēng)險。因此，對合并瘢痕子宮孕婦，叮囑孕婦定期入院產(chǎn)科，及時觀察子宮情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況時，需及時制定出針對性應(yīng)對措施，降低胎膜早破發(fā)生風(fēng)險。

1.5 其他：創(chuàng)傷或營養(yǎng)不良

羊膜腔穿刺術(shù)、診斷性胎兒鏡檢查技術(shù)等孕期有創(chuàng)操作及檢查，均是胎膜早破發(fā)生風(fēng)險。研究證實[6]，反復(fù)羊水穿刺及胎膜鏡檢查均可引起胎膜早破。同時，劇烈咳嗽、用力排便及妊娠晚期性生活頻繁、盆腔檢查及妊娠期腹部受到外力猛烈撞擊等，均可引起胎膜早破。同時，長時間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、吸煙、藥物濫用及一些微量元素缺乏等，均是胎膜早破發(fā)生高危因素。

2、胎膜早破臨床表現(xiàn)

典型癥狀是孕婦突感較多液體自陰道流出，或檢查時觸不到錢羊膜腔囊，上推胎先露是陰道流液增多，并可見胎糞和胎脂。

3、胎膜早破治療

3.1 一般治療

多采取臥床，左側(cè)臥位，胎先露未銜接者可抬高臀部防止臍帶脫垂等措施，并促進(jìn)羊水再次聚集、胎膜從新封閉并維持外陰清潔。窺器觀察宮頸口是否擴(kuò)張，并減少非必要陰道檢查并降低宮內(nèi)感染目的。監(jiān)測是否有絨毛膜羊膜炎感染征象、有無臨產(chǎn)征象，及時檢測羊水量、胎心監(jiān)護(hù)等，監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況及是否存在胎膜早剝征象等[7]。當(dāng)前對監(jiān)測最佳頻率缺乏統(tǒng)一意見，對監(jiān)測手段上，選擇超聲、胎心監(jiān)護(hù)、化驗檢測感染指標(biāo)、宮頸分泌物培養(yǎng)及尿培養(yǎng)等[8]。

3.2 預(yù)防感染

破膜后12小時韋分娩者或產(chǎn)婦體溫≥38℃，有急性絨毛膜羊膜炎表現(xiàn)者，使用抗生素預(yù)防感染。GBS培養(yǎng)陽性破膜后應(yīng)立即使用抗生素預(yù)防感染?？股厥走x青霉素，青霉素過敏者可選用頭孢唑林鈉，頭孢類過敏者用紅霉素或克林霉素。遵循循證醫(yī)學(xué)證明[14]，氨芐青霉素和紅霉素聯(lián)合用藥可發(fā)揮抗菌作用。感染發(fā)生主要原因與胎膜早破后保護(hù)作用消失相關(guān)，對30%～40%孕婦而言羊膜腔感染發(fā)生率顯著偏高，為此，預(yù)防感染尤為重要。當(dāng)抗生素使用可降低母兒感染發(fā)生率。胎膜早破后時間大于24h時，則母兒感染率顯著偏高，破膜72h內(nèi)新生兒肺部感染發(fā)生率偏高[1]。為此，對胎膜破裂12h內(nèi)未分娩者可推薦應(yīng)用抗生素治療。

3.3 終止妊娠

3.3.1 有剖宮產(chǎn)指征者如胎位異常、頭盆不稱、胎兒窘迫、明確羊膜腔感染伴有胎兒窘迫或引產(chǎn)失敗者，應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

3.3.2 有陰道試產(chǎn)體檢產(chǎn)婦，宜在破膜后2-12小時內(nèi)引產(chǎn)。對宮頸條件成熟者，首選縮宮素引產(chǎn)，宮頸不成熟且無陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑促宮頸成熟，試產(chǎn)過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母胎情況?？s宮素作為常見引產(chǎn)藥物，縮宮素引產(chǎn)時應(yīng)當(dāng)依據(jù)宮縮情況調(diào)整滴速，控制在40滴/min范圍內(nèi)，確保宮腔壓力維持在6.7～8.0kPa范圍內(nèi)。縮宮素使用應(yīng)當(dāng)專人監(jiān)護(hù)并保障臨床用藥劑量。臨床研究證明，催產(chǎn)素引產(chǎn)過程中會出現(xiàn)宮頸損傷、宮頸水腫等。近些年來，間苯三酚被用于促宮頸成熟與軟化，并取得顯著成效。間苯三酚選擇性松弛部分器官平滑肌，達(dá)到快速解除平滑肌痙攣狀態(tài)，有助于減輕宮頸水腫、痙攣并促進(jìn)宮頸成熟，加快宮口擴(kuò)張。研究指出[10]，甲苯三酚對平滑肌影響較小，所引起藥物不良反應(yīng)率偏低，對合并青光眼、心血管疾病產(chǎn)婦應(yīng)用中安全性偏高。研究指出[11]，相比較山莨菪堿，間苯三酚對促進(jìn)宮頸成熟效果、引產(chǎn)效果及安全性優(yōu)勢更為突出。研究指出[12]，予以間苯三酚與縮宮素共同作用于胎膜早破患者中，給藥12h后間苯三酚用藥患者第一產(chǎn)程時間、總產(chǎn)程時間顯著縮短，且新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著降低。進(jìn)而得出，間苯三酚注射液被用于胎膜早破患者中，可提高宮頸擴(kuò)張速度，并縮短總產(chǎn)程，提高陰道分娩成功率，產(chǎn)婦及新生兒不良結(jié)局發(fā)生率顯著降低。

4、小結(jié)

胎膜早破威脅母嬰健康常見產(chǎn)科并發(fā)癥，近些年來臨床對胎膜早破相關(guān)治療取得一定進(jìn)展，但仍然為擬定出最佳治療方案，當(dāng)前多采取綜合性治療及觀察。對足月胎膜早破處理上，應(yīng)當(dāng)考慮及時實施引產(chǎn)，主動處理可減少母嬰并發(fā)癥發(fā)生概率。臨床實踐過程中，孕婦胎膜早破實際上是指孕婦臨產(chǎn)前出現(xiàn)胎膜破裂現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)足月胎膜早破，會對產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局造成不同程度不良影響。為此，臨床醫(yī)師對足月胎膜早破處理策略及相關(guān)臨床研究具有重要實踐意義及理論研究意義。