李彩英，姚魁武，李 成，張津菊，華 鑫

（1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院，北京 100053；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000；3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040）

有諸多研究表明，“寒邪”與心血管疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系。與溫暖地區(qū)相比較，寒冷環(huán)境或者是極寒地區(qū)心血管疾病的發(fā)生率更高[1]。有實(shí)驗(yàn)觀察顯示急性高原暴露使健康男性的心率加快，血壓升高，血氧飽和度降低，左、右室的心肌工作指數(shù)顯著增加，心室充盈也發(fā)生明顯變化[2]。因此可見(jiàn)，寒邪是導(dǎo)致心系疾病不可忽視的病理因素之一，應(yīng)該給予重視。

姚魁武教授是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，師從國(guó)醫(yī)大師薛伯壽教授，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在深刻領(lǐng)悟?qū)W習(xí)尊師臨證思想的基礎(chǔ)上，臨床治病方面也有自己獨(dú)特的見(jiàn)解，臨證時(shí)重視“寒邪”在心系疾病發(fā)病中的作用，認(rèn)為寒邪致病有感邪于外者，有傷正于內(nèi)者，不管是外寒或（和）內(nèi)寒都是促進(jìn)心系疾病發(fā)生的重要病理因素之一，也常用寒邪理論指導(dǎo)心系疾病診療，而且收效顯著。現(xiàn)將姚魁武從寒論治心系疾病的經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 寒邪導(dǎo)致心系疾病的理論基礎(chǔ)

寒乃六氣之一，是萬(wàn)物生長(zhǎng)化收藏不可缺少之氣。適度的寒是閉藏的條件，可以促進(jìn)人體生長(zhǎng)，但是寒也能引起疾病[3]。當(dāng)素體虛弱或寒氣太過(guò)時(shí)，此時(shí)的寒即為“寒邪”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》中記載：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”；《素問(wèn)·舉痛論》亦曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛”；《素問(wèn)·氣交變大論》也提到：“歲火不及，寒乃大行……甚則陰氣不化，民病心中痛?！毙臑榛鹋K，為陽(yáng)中之陽(yáng)，主一身之陽(yáng)氣。寒邪內(nèi)侵，首先耗損陽(yáng)氣，客于血脈，脈管收縮拘急，人體溫煦、氣血運(yùn)行功能受損[4]，則易出現(xiàn)胸悶、胸痛等不適感。有現(xiàn)代研究也認(rèn)為寒冷條件下不僅可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈強(qiáng)烈持續(xù)痙攣而引發(fā)急性心肌梗死，而且易引發(fā)機(jī)體感染，促進(jìn)炎癥反應(yīng)及血栓的形成，引發(fā)或加重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性[5]?？芍昂啊笔菍?dǎo)致心系疾病的重要因素之一，不容忽視。以下將從3 方面具體敘述寒邪致病的理論基礎(chǔ)。

1.1 寒邪收引阻脈絡(luò) 寒邪收引阻脈絡(luò)是指寒邪可作用于機(jī)體整個(gè)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，刺激淺層的皮膚、肌肉或者是較深層的脈絡(luò)血管等，使其收縮、緊縮，輕則調(diào)動(dòng)人體免疫機(jī)制，重則與人體自身之氣相結(jié)合而發(fā)生疾病，即章虛谷所說(shuō)：“外邪傷人必隨人身之氣而變?！薄端貑?wèn)·舉痛論》曰：“經(jīng)脈流行不止……寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行?！薄毒霸廊珪?shū)·痰飲篇》亦曰：“氣血濁逆，津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘??！毖酝庵馐钦f(shuō)寒主收引致血脈運(yùn)行不利，進(jìn)而產(chǎn)生濁陰之邪，則易引發(fā)血管類疾患。換言之，是指經(jīng)脈中的有形物質(zhì)因寒邪侵襲而易沉積于脈管之內(nèi)。以循環(huán)系統(tǒng)為例，如不及時(shí)給予有效治療，可致細(xì)小脈絡(luò)阻塞，使心室充盈受損，可能形成缺血性心系疾患；若影響到大的動(dòng)脈，這些沉積之物就是形成高血脂、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的主要危險(xiǎn)因素。如有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，受試者長(zhǎng)期暴露于高海拔環(huán)境中其收縮壓和舒張壓均升高，血脂代謝呈紊亂趨勢(shì)[1]；相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究也表明，慢性寒冷暴露可誘導(dǎo)小鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞氧化應(yīng)激，加重炎癥損傷，使細(xì)胞凋亡增多，還可誘導(dǎo)小鼠心肌肥厚，使多種血細(xì)胞的數(shù)值升高，對(duì)心臟和腦血管均可造成損傷[6]。

1.2 寒邪凝滯損氣血 寒邪凝滯是指流動(dòng)的物質(zhì)因寒邪而呈凝結(jié)、滯澀不通的狀態(tài)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為在進(jìn)入極寒環(huán)境時(shí)，人體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，其粘膜的滲透性及血管阻力會(huì)發(fā)生改變。曾有實(shí)驗(yàn)得出寒冷應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致血液粘度增大，血液中紅細(xì)胞、血紅蛋白等成分顯著升高[7]?！端貑?wèn)·離合真邪論》云：“天寒地凍，則經(jīng)水凝泣?！薄夺t(yī)貫·論血癥》中亦云：“經(jīng)中之水與血，一得寒氣皆凝滯不行?！笨梢?jiàn)，寒邪可以影響人體水液的代謝，使其流動(dòng)性減慢，從而形成濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，其毒副作用可耗損人體氣血，導(dǎo)致心肌慢性炎癥發(fā)生，表現(xiàn)為心肌炎、心肌病等；再則影響冠狀動(dòng)脈血液的正常運(yùn)行，輕則表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常，重則導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，心肌缺血缺氧而發(fā)生心絞痛、心肌梗死等疾病。再者水飲濕邪為陰寒之邪，易降低血液中的活性因子，影響低密度脂蛋白的代謝，易發(fā)生血脂異常類疾病[8]。

1.3 寒邪久留傷元陽(yáng) 《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”《類經(jīng)圖翼·大寶論》亦曰：“人之大寶，只此一息真陽(yáng)。”《醫(yī)學(xué)啟源·臟氣法時(shí)補(bǔ)瀉》也寫(xiě)道：“血溫胃和，榮衛(wèi)乃行，常有天命?！倍紡?qiáng)調(diào)了人身氣血津液之所以暢行不息，全賴一身陽(yáng)氣的溫煦推動(dòng)。然古語(yǔ)有云：“寒為陰邪……陰盛必傷陽(yáng)?！薄督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》中亦云：“陽(yáng)微陰弦……所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”，認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”是引起胸痹的基本病機(jī)。《醫(yī)門(mén)法律》中也有記載：“胸痹心痛，然總由陽(yáng)虛，故陰得乘之?！笨梢?jiàn)陰寒之邪可傷陽(yáng)，易導(dǎo)致胸痹心痛類疾病發(fā)生。《醫(yī)理真?zhèn)鳌芬舱J(rèn)為：“陽(yáng)者，氣也，陽(yáng)氣損于何處，陰寒便生于何處，積陰日久，元陽(yáng)便為陰所滅也?！贝颂帯瓣幒倍嘀竷?nèi)寒，是指外寒傷陽(yáng)，而陰氣相對(duì)偏盛，日久而寒從內(nèi)生。此外，有人通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究也得出心脾陽(yáng)虛證患者心功能明顯減弱，心輸出量下降，快速射血期延長(zhǎng)，動(dòng)脈血管外周阻力也有所降低[9]。由此表明寒邪留于機(jī)體之危害不容小覷。

2 “從寒論治”的臨證經(jīng)驗(yàn)

姚魁武之所以重視“從寒論治”的病機(jī)，一是因現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，工作壓力大，加之作息不規(guī)律，久之則勞逸失和而陽(yáng)氣虛耗，易受天之寒邪侵襲；二是飲食方面，長(zhǎng)期貪涼飲冷，喜食肥甘厚味?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌酚醒裕骸耙蝻嬍巢还?jié)者，則損脾陽(yáng)；因用心過(guò)度者，則損心陽(yáng)?！背酥?，寒邪可化熱，傷津耗氣；寒邪亦可生濕，寒傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，津液失于氣化，故聚而成水濕；寒邪郁滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，津液輸布失常亦生水濕[3]。由此可見(jiàn)，臨證診療“從寒論治”意義深遠(yuǎn)。

在臨證方面，姚魁武組方多用桂枝、生姜、干姜、薤白、吳茱萸、丹參、川芎、雞血藤等溫陽(yáng)活血類藥物，輔以四逆散通調(diào)氣機(jī)，靈活加減。認(rèn)為治療疾病需根據(jù)邪正關(guān)系變化，察標(biāo)本虛實(shí)轉(zhuǎn)化[10]，組方用藥行寒熱溫涼攻補(bǔ)之法，貴在變通，當(dāng)因病調(diào)制，不偏執(zhí)才能獲得佳效。其從寒論治的治療特色主要體現(xiàn)于和營(yíng)衛(wèi)、通氣血、固陰陽(yáng)，三者兼顧。

2.1 寒阻營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)并重治其和 “和”是一種均衡、協(xié)調(diào)的狀態(tài)?！豆茏觾?nèi)業(yè)·第四十九》中說(shuō)：“凡人之生也，天出其精，地出其形，合此以為人，和乃生，不和不生?！薄兜赖陆?jīng)》中也有記載：“萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和?！眹?guó)醫(yī)大師薛伯濤提出了“和合思想”，姚魁武對(duì)其思想精髓有深刻的領(lǐng)悟，認(rèn)為和合思想存在于中醫(yī)藥理論與實(shí)踐的方方面面，“和合失守”是人體生病的根本病機(jī)，也是致病因素。營(yíng)衛(wèi)肌腠居于人體外部，最易受外寒侵襲而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和，營(yíng)衛(wèi)失和則功能失常。故姚魁武在臨床治療心系疾病時(shí)，對(duì)寒阻肌腠營(yíng)衛(wèi)之證，十分重視調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，以營(yíng)衛(wèi)和合立法，常用桂枝湯、建中湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等經(jīng)方，單方或多方套用，調(diào)補(bǔ)中焦和營(yíng)衛(wèi)，收效甚佳，所謂“損其心者，調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”。亦用黃芪赤風(fēng)湯加減，方中黃芪與防風(fēng)相配，祛表之風(fēng)，固表之衛(wèi)；赤芍入營(yíng)涼血活血通絡(luò)；全方藥雖少而效精專，三藥合用祛風(fēng)養(yǎng)營(yíng)通絡(luò)，使?fàn)I衛(wèi)和合而病愈。

2.2 寒損氣血，氣血同調(diào)治其通 姚魁武臨證十分重視氣血功能的調(diào)理。例如治療高血壓性頭脹時(shí)，不是一味地使用平肝熄風(fēng)類藥物，而是在解肝郁的同時(shí)佐以少量溫血活血藥，意為血得溫而行，行血以暢氣郁，以達(dá)調(diào)氣行氣之功，使頭脹緩解。常用朱丹溪的芎術(shù)丸一方化裁，順血?dú)猓禍?，氣通血活，痰濁濕瘀漸去，則頭部不適之癥自解。亦常用四逆散、柴胡舒肝散及逍遙散等調(diào)氣行氣[11]。對(duì)于冠心病的治療，姚魁武繼承薛伯濤臨證思想，不贊同不加以審因辨證一味堆砌活血化瘀藥物，同時(shí)強(qiáng)調(diào)不可濫用蠻補(bǔ)法[12]。臨證瘀血為主者常以雙和散合用丹參飲或桃紅四物湯加減，通補(bǔ)兼施，氣血同調(diào)，血行通暢則痰瘀自消；陰虛有熱者多合用百合地黃知母湯；痰濁為主者多用瓜蔞薤白三方等[13]。對(duì)于血脂異常的治療，姚魁武臨證時(shí)多用四逆散合越鞠丸加減。張志遠(yuǎn)言四逆散雖藥僅四味，但升、降、出、入兼?zhèn)洌谑枥文?、開(kāi)郁行滯方面的功效比小柴胡湯更勝一籌[14]。姚魁武認(rèn)為四逆散輕劑緩調(diào)，剛?cè)岵?jì)，其中柴胡與枳實(shí)配伍，一升一降，舒暢氣機(jī)之外并奏升清降濁之效；越鞠丸解諸郁，方中香附配伍川芎，并解氣郁血瘀，兩方合用，使周身氣血流通條達(dá)，氣行血暢則痰濁自除[13]。

2.3 寒傷元陽(yáng)，燮理陰陽(yáng)治其本 姚魁武臨證診療心系疾病，時(shí)時(shí)顧護(hù)陰陽(yáng)之本，論病機(jī)從寒出發(fā)，用藥多以溫陽(yáng)順氣活血類藥物為主，輔以養(yǎng)陰固本，陰陽(yáng)合治，很少采用性味大熱大寒之藥，哪怕遇到實(shí)熱之證，也不贊同一味采用寒涼之品。他認(rèn)為藥物過(guò)于寒涼易損傷真陽(yáng)之火，真陽(yáng)之火乃人體命火決不可損，只有真氣運(yùn)行不息，機(jī)體才能達(dá)到和合狀態(tài)，生化無(wú)窮，正如李中梓所說(shuō)：“物生必本于陽(yáng)”。比如對(duì)于心前區(qū)憋悶心絞痛的患者，常用自擬活血溫通方，此方由丹參、赤芍、桂枝、川芎、雞血藤、黨參6 味藥組成[13]。全方活血順氣，寓通于補(bǔ)，氣血陰陽(yáng)并調(diào)，使臟腑陰陽(yáng)氣血的偏盛偏衰，歸于平復(fù)，從而達(dá)到“陰陽(yáng)自和，必自愈”之效。對(duì)室早患者的診療，多用自擬方養(yǎng)陰定悸湯化裁治療，其組方思路源于炙甘草湯與桂枝甘草龍骨牡蠣湯，擷取經(jīng)方中溫心陽(yáng)、益心氣、滋心陰的治療原則，氣血雙補(bǔ)，陰陽(yáng)并治[15]。其次，他認(rèn)為使用炙甘草湯滋陰之時(shí)定要顧及陽(yáng)氣功能的恢復(fù)，當(dāng)病人心悸癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)，就應(yīng)加大桂枝、龍牡一類溫鎮(zhèn)通陽(yáng)藥物的劑量，將滋陰藥適當(dāng)減量，一定要結(jié)合病人的病情、體質(zhì)狀態(tài)動(dòng)態(tài)觀察，燮理陰陽(yáng)，方能顯效[12]。

3 病案舉例

馬某，男，49 歲，于2016 年6 月15 日初診，自覺(jué)心慌，胸前區(qū)疼痛頻繁發(fā)作，遂來(lái)就診。行冠狀動(dòng)脈CTA 示：局部狹窄40%。既往有高脂血癥病史。患者自訴情緒緊張時(shí)心慌、胸痛癥狀明顯加重?？滔掳Y見(jiàn)：心慌，胸痛，晨起口苦，納食可，夜眠佳，二便正常。舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。四診合參，中醫(yī)診斷為胸痹，證屬寒凝氣滯血瘀，痰濁阻滯證，治以溫陽(yáng)活血養(yǎng)血，理氣化痰舒郁之法，攻補(bǔ)兼施，氣血同調(diào)。處方以活血溫通方合丹參飲、四逆散加減，藥用：丹參30 g，砂仁5 g（后下），薤白15 g，全瓜蔞15 g，葛根15 g，川芎9 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，白芍18 g，炙甘草10 g，黨參10 g，茯苓10 g，炒酸棗仁20 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚分服。囑患者服藥期間飲食清淡，勿食辛辣刺激之品。

2016 年6 月22 日二診：患者自訴服藥后心慌、胸痛明顯緩解，仍有口苦。舌苔白膩，脈沉。守方加連翹12 g，黃連8 g，肉桂3 g，決明子15 g，去川芎、赤芍，丹參減量至20 g。7 劑，煎服法同前。

2016 年7 月6 日三診：患者訴心慌、胸痛無(wú)明顯發(fā)作，大便暢，左側(cè)食指無(wú)名指偶感麻木。舌質(zhì)淡，苔稍膩，脈沉。繼續(xù)效不更方，去連翹，加法半夏9 g，干姜6 g。7劑，以資鞏固療效。后患者遵醫(yī)囑堅(jiān)持復(fù)診，訴精神狀態(tài)、活動(dòng)量明顯改善，暫無(wú)不適。

按：本病屬中醫(yī)“胸痹”范疇，證有虛實(shí)之分，虛者多為氣血不足，心脈失養(yǎng)，不榮而痛；實(shí)者多因寒凝、氣滯、血瘀、痰濕等有形之邪痹阻胸陽(yáng)，心脈不暢而痛。該患者為典型的胸痹，且自訴情緒緊張時(shí)心慌、胸痛癥狀明顯加重，伴口苦，舌苔白膩等，此乃寒凝氣滯，痰瘀濁邪痹阻心胸，胸陽(yáng)不振所致，臨床多行氣血同調(diào)，攻補(bǔ)兼施之法，遂選用活血溫通方合丹參飲、四逆散加減治療。方中丹參為君，意在瘀血祛，新血生，去故生新；輔以砂仁、薤白、瓜蔞、葛根，溫陽(yáng)化痰，通經(jīng)活絡(luò)而痹自開(kāi)。另有藥理研究證實(shí)葛根可改善高脂血癥，提高抗氧化能力。又以辛溫之川芎，與赤芍、當(dāng)歸同用，加強(qiáng)行血養(yǎng)血疏滯之力。古語(yǔ)有言：“肝氣通則心氣和”，故配合四逆散以疏達(dá)陽(yáng)郁，調(diào)暢肝脾之氣機(jī)。加黨參、茯苓健脾而運(yùn)濕，氣行則濕化。后又加入炒酸棗仁乃“神安則精神皆安”之意。復(fù)診加用交泰丸交通心腎，與連翹同用，水火既濟(jì)，陰陽(yáng)同調(diào)，則口苦不適自除；舌苔仍帶膩象故加決明子化膩降濁，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)決明子能抑制外源性脂質(zhì)吸收而實(shí)現(xiàn)調(diào)脂作用[16]。三診患者苔稍膩，訴左側(cè)食指無(wú)名指偶感麻木，遂加干姜6 g，法半夏9 g，溫通經(jīng)脈氣血，以通陰陽(yáng)。證藥相投，氣血陰陽(yáng)并治，其病乃愈。