車阿明 ，凌長(zhǎng)春

（1 南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診科，江蘇 226001；2 南通市海門區(qū)人民醫(yī)院急診科；3 南通大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科）

大隱靜脈曲張?jiān)谖覈?guó)發(fā)病率較高，約為8.89%，嚴(yán)重危害患者的健康[1-2]。大隱靜脈主干高位結(jié)扎剝脫術(shù)（high ligation and stripping，HLS）是傳統(tǒng)手術(shù)方式，與硬化劑注射、射頻、激光、透光靜脈旋切術(shù)等方法相比，各有利弊[3-6]?；颊咝g(shù)后因習(xí)慣、疼痛等原因活動(dòng)減少，臥床時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）形成危險(xiǎn)增加。下肢 DVT 急性期栓子易脫落，可引起急性肺栓塞，是猝死的重要原因[7-8]。舒洛地特是低分子肝素和硫酸皮膚素組成的糖胺聚糖，不僅激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），還可抑制活化的凝血因子而發(fā)揮抗凝血和抗血栓作用[9]。此外，舒洛地特還抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素-1，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)內(nèi)皮型一氧化氮合酶，從而具有抑制炎癥反應(yīng)和改善微循環(huán)作用，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究發(fā)現(xiàn)舒洛地特治療下肢DVT 形成的療效優(yōu)于華法林[11]。本研究選取南通大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科2021 年4 月—9 月收治的大隱靜脈曲張患者120例，觀察舒洛地特預(yù)防大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 大隱靜脈曲張患者120 例，均經(jīng)足背行下肢深靜脈造影確診。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各60 例。觀察組男性38 例（63.3%），女性22 例（36.7%），平均年齡 64.65±9.04 歲；發(fā)病部位：左側(cè)39 例，右側(cè) 20 例，雙側(cè) 1 例；CEAP 分級(jí)：C6 級(jí) 2例，C5 級(jí) 3 例，C4 級(jí) 50 例，C3 級(jí) 5 例；術(shù)前凝血酶原時(shí)間（PT）11.31±2.14 s，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）28.33±2.63 s，D-二聚體 0.83±0.98 mg/L，靜脈血栓栓塞癥（VTE）Caprini 評(píng)分 3.48±0.50 分。對(duì)照組男性 31 例（51.7%），女性 29 例（48.3%），平均年齡 62.3±10.2 歲；發(fā)病部位：左側(cè) 33 例，右側(cè) 24 例，雙側(cè) 3 例；CEAP 分級(jí)：C6 級(jí) 3 例，C5 級(jí) 2 例，C4 級(jí)49 例，C3 級(jí) 6 例；術(shù)前 PT 11.20±0.69 s，APTT 28.40±2.39 s，D-二聚體 0.56±1.56 mg/L，VTE Caprini 評(píng)分3.31±0.47 分。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）大隱靜脈術(shù)后復(fù)發(fā)者；（2）合并靜脈炎者；（3）下肢深靜脈血栓及髂靜脈狹窄所致大隱靜脈曲張者；（4）凝血功能障礙者；（5）心、肝、腎功能不全者；（6）孕婦或妊娠哺乳期婦女；（7）有精神類疾病，無(wú)法配合治療者。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前行曲張大隱靜脈標(biāo)記，術(shù)中高位結(jié)扎剝離大隱靜脈主干，對(duì)曲張側(cè)支靜脈行點(diǎn)式剝離，部分曲張不嚴(yán)重小靜脈行硬化劑注射治療。硬化劑選用1%聚桂醇注射液1 mL，與手術(shù)室空氣按1 ∶4 混合，配制成5 mL 白色均勻泡沫狀注射液，以5 號(hào)半頭皮針穿刺小靜脈注入，少量多點(diǎn)注射。術(shù)后當(dāng)天予低分子肝素抗凝鈣（5 000 IU）皮下注射1 次。觀察組術(shù)后第1 天開始予舒洛地特軟膠囊（意大利阿爾法韋士曼制藥公司），250 LSU/次，2次/天，口服 25 天。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以表示，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

對(duì)照組術(shù)后有4 例（6.67%）分別于術(shù)后第8、9、9、15 天出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，其中1 例于術(shù)后第8天繼發(fā)肺栓塞，經(jīng)入院積極處理后康復(fù)出院；觀察組未發(fā)生深靜脈血栓。兩組深靜脈血栓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.138，P＝0.042）。術(shù)后兩周內(nèi)兩組患者大腿內(nèi)側(cè)均有皮下出血斑，術(shù)后1 個(gè)月基本消失，均未出現(xiàn)全身出血。

3 討 論

大隱靜脈曲張多見于長(zhǎng)期體力勞動(dòng)者，在我國(guó)發(fā)病率較高，C3 級(jí)及C3 級(jí)以上患者建議手術(shù)治療[2]。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)可以較快緩解患者各種癥狀，但因手術(shù)引起的下肢血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)黾恿搜ㄐ纬娠L(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果[12]。下肢深靜脈血栓急性期患者存在發(fā)生肺栓塞，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，非急性期后遺癥主要是血栓后綜合征（postthrombotic syndrome，PTS）。據(jù)調(diào)查，在下肢深靜脈血栓形成2年內(nèi)即使進(jìn)行規(guī)范的抗凝處理，仍有33%～55%患者發(fā)生PTS，其中5%～10%是嚴(yán)重PTS，明顯影響患者正常工作和生活[13]。

近年來(lái)我國(guó)將大隱靜脈曲張納入單病種醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)嚴(yán)格控制費(fèi)用。我院這類患者通常于術(shù)后1 天即出院，要求患者出院后嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的注意事項(xiàng)。本文結(jié)果顯示，對(duì)照組術(shù)后有4 例（6.67%）出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，而觀察組未發(fā)生深靜脈血栓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.042），說(shuō)明術(shù)后服用舒洛地特可明顯減少下肢深靜脈血栓形成。舒洛地特軟膠囊日平均費(fèi)用低于利伐沙班、脈絡(luò)舒通丸等抗凝藥，患者滿意度較高。