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        吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)在達芬奇機器人直腸癌前切除術(shù)中的應用價值*

        2022-11-26 05:54:06于嘉偉倪慶鋒朱建偉
        交通醫(yī)學 2022年3期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        錢 飛 ,朱 琴 ,于嘉偉 ,倪慶鋒 ,周 洲 ,朱建偉 **

        (南通大學附屬醫(yī)院1 胃腸外科,2 麻醉手術(shù)科,江蘇 226001;3 南通大學醫(yī)學院)

        吲哚菁綠(ICG)受到入射光照射時,發(fā)出795~845 nm 波長的非肉眼可見紅外光,經(jīng)由特殊儀器捕捉信號可在顯示器上成像[1],有助于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)病灶、確定淋巴結(jié)清掃范圍以及評估吻合口血供[2]。吲哚菁綠的研究大多集中在開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù),因需要使用額外的設備,臨床推廣受到限制。第四代達芬奇機器人配備近紅外攝像頭,將熒光成像技術(shù)整合到手術(shù)系統(tǒng)中,在微創(chuàng)條件下發(fā)揮ICG 熒光示蹤作用。本文回顧性分析2020 年8 月—2021 年10月我科應用ICG 顯像技術(shù)行直腸癌前切除術(shù)11 例患者臨床資料,探討吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)輔助手術(shù)的有效性和安全性。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 直腸癌患者11 例,其中男性6 例,女性 5 例,年齡 48~84 歲,中位年齡 64 歲,均有術(shù)后病理診斷。術(shù)后TNM 分期Ⅱ期9 例,Ⅲ期2 例,腫瘤長徑0.8~2.0 cm。距離肛緣的中位距離為7 cm(5~12 cm)。術(shù)后環(huán)周切緣均為陰性。術(shù)中清掃淋巴結(jié)中位數(shù) 14 枚(12~18 枚)。納入標準:(1)腫瘤長徑≤2 cm,距肛門5~12 cm,術(shù)前評估無漿膜受侵;(2)肝功能無異常;(3)無 ICG 及碘過敏史;(4)術(shù)前未接受放化療輔助治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者簽署知情同意書。

        1.2 操作過程 術(shù)前1 天在腫瘤下緣粘膜下注射ICG,定位腫瘤及淋巴引流方向。術(shù)中在行腸道吻合前將25 mg ICG 溶于10 mL 滅菌注射用水,經(jīng)外周靜脈注射0.2 mg/kg ICG,熒光觀察腫瘤遠近端腸管血運顯像情況,評估待吻合區(qū)域的血供。吻合完成后再次經(jīng)外周靜脈注射相同劑量的ICG,檢查吻合口熒光顯像情況,評估吻合口血供。

        2 結(jié) 果

        2.1 手術(shù)有效性 中位手術(shù)時間 155 min(135 ~190 min),術(shù)中中位出血量 35 mL(15~75 mL),術(shù)后中位進流質(zhì)時間2 d(1~4 d),術(shù)后中位住院時間8 d(6~11 d),均未行預防性腸造瘺術(shù)。所有患者病灶定位準確,淋巴結(jié)示蹤良好,切緣血供良好。腸管吻合后再次熒光顯像,其中1 例近側(cè)腸管不顯像,延長觀察時間發(fā)現(xiàn)腸管邊緣色澤逐漸灰暗,確定血運欠佳,經(jīng)擴大近端腸管切除范圍重新吻合,再次注射ICG,遠近側(cè)腸管均見熒光顯像。

        2.2 手術(shù)安全性 所有患者均無皮疹、發(fā)熱、視物不清等ICG 相關(guān)不良事件,未出現(xiàn)腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、顯性吻合口瘺等并發(fā)癥,術(shù)后30 天無死亡及再入院病例。

        3 討 論

        吻合口瘺是直腸癌前切除術(shù)的嚴重并發(fā)癥,發(fā)生率8%左右[3],影響患者近期和遠期預后。吻合口瘺發(fā)生原因有手術(shù)因素和非手術(shù)因素,手術(shù)因素包括吻合口血供差、吻合口張力大等[4],非手術(shù)因素包括腫瘤位置低、基礎(chǔ)疾病多、組織愈合能力差等。低位直腸癌前切除因吻合口瘺發(fā)生率高,常需增加回腸預防性造口。中高位直腸癌吻合口瘺也時有發(fā)生,手術(shù)因素主要是吻合口張力大和血供差,避免腸管張力過大及血供障礙是降低直腸癌前切除術(shù)吻合口瘺發(fā)生的關(guān)鍵。無明顯漿膜受侵的較小直腸腫瘤在腔鏡和機器人手術(shù)中,因術(shù)者缺少觸覺反饋,易發(fā)生定位不清而導致切除范圍不足或過度切除,切除范圍不足可導致腫瘤殘余,過度切除則容易發(fā)生吻合口瘺。如果術(shù)中行腸鏡檢測,腸管脹氣會明顯影響后續(xù)手術(shù)。我們在術(shù)前1 天于腫瘤下緣粘膜下注射ICG,術(shù)中發(fā)現(xiàn)所有患者腫瘤及淋巴引流方向均成功顯影。腫瘤下緣顯影清晰,呈斑片狀,淋巴結(jié)引流向上最高至腸系膜下動脈根部,向下顯影最遠至病灶下方5 cm,從而使得手術(shù)更精準,避免腫瘤殘余和過度切除,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。對吻合口血供進行顯影,1 例吻合口血供異常,遂擴大腸管切除范圍,重新吻合,避免吻合口瘺的發(fā)生。本組患者對注射ICG 均無不良反應,證實其安全性。

        本文研究結(jié)果顯示,操作第四代達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)進行直腸癌前切除術(shù)時,合理使用ICG 技術(shù),可以精確定位腫瘤達到精確切除,精確顯示淋巴結(jié)引流提高淋巴清掃效率,有助于判斷吻合口血供,減少吻合口漏的發(fā)生。本研究樣本量較小,缺少隨機對照,尚需后期多中心、大樣本、前瞻性研究,建立標準化操作規(guī)范。

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