牛明慧，牛琪惠

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

急性心肌梗死是我國(guó)心血管疾病中較常見的急危重癥之一，近年發(fā)病率增加，并呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，在導(dǎo)致心肌缺血低氧的同時(shí)可引發(fā)多種威脅生命安全的并發(fā)癥[1]。室間隔穿孔是急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥之一，常出現(xiàn)于發(fā)病1～2周內(nèi)，發(fā)生率為1%～3%[2]，此類患者預(yù)后差，可因急性心力衰竭導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)合并室間隔穿孔的急性心肌梗死患者需要早診斷、早輔助、早治療，同時(shí)予以合理的輔助治療措施較為重要。目前臨床常見的心血管系統(tǒng)疾病的輔助治療措施是體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)和主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)[3-4]?，F(xiàn)回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管外科應(yīng)用ECMO聯(lián)合IABP治療合并室間隔穿孔的3例急性心肌梗死患者，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理要點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例患者均以胸痛為主要癥狀急診至鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，入院時(shí)急性面容，顏面部多汗，口唇發(fā)白，可聞及雙肺廣泛濕啰音，心前區(qū)可聞及收縮期雜音。急診超聲顯示心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，室間隔穿孔?；颊?，男，56歲，主訴“間斷性胸痛3 d，加重伴呼吸困難2 h”；外院心電圖診斷為“急性前壁心肌梗死，完全性右束支阻滯”，超聲示左心擴(kuò)大并收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)：28%)； C反應(yīng)蛋白51 mg/L，腦自然肽氨基端前體蛋白(NT-proBNP)7 346 pg/mL，肌鈣蛋白I 27.68 ng/mL。患者2，女，61歲，主訴“胸痛6 h”，急診心電圖診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，超聲示左心擴(kuò)大并收縮功能減低(EF：34%)； NT-proBNP>10 000 pg/mL，肌鈣蛋白I 19.43 ng/mL?；颊?，男，46歲，主訴“間斷胸痛2 d ，加重伴呼吸困難7 h”入院，本院急診心電圖診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，超聲示左心收縮功能減低(射血分?jǐn)?shù)：30%)；NT-proBNP>10 000 pg/mL，肌鈣蛋白I 21.57 ng/mL。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

3例患者均出現(xiàn)心源性休克和低血壓，遵醫(yī)囑使用多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素等藥物后效果不佳，冠狀動(dòng)脈造影顯示嚴(yán)重三支病變或左主干病變，行IABP(股動(dòng)脈穿刺植入)后病情仍有進(jìn)展，出現(xiàn)心室顫動(dòng)等惡性心律失常或者嚴(yán)重心力衰竭等癥狀，搶救治療后仍無(wú)法維持基本生命體征，病情溝通后行ECMO?；颊?，遵醫(yī)囑予IABP(左側(cè)股動(dòng)脈穿刺植入)+ECMO(右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈穿刺置管)，美洛西林預(yù)防感染，完善手術(shù)前準(zhǔn)備后行冠狀動(dòng)脈旁路移植+室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)后聯(lián)合治療5 d后ECMO逐漸減流量后撤機(jī)，8 d后IABP調(diào)整比例后撤機(jī)，繼續(xù)應(yīng)用多巴胺<5 μg/(kg·min)。手術(shù)后第20天患者出院?；颊?，遵醫(yī)囑予IABP(因患者左側(cè)股動(dòng)脈彩超示大量斑塊所以行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺植入)+ECMO(右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、左側(cè)股靜脈穿刺置管)，美洛西林預(yù)防感染，完善手術(shù)前準(zhǔn)備后行冠狀動(dòng)脈旁路移植+室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)；手術(shù)后患者指氧飽和度差無(wú)法拔除氣管插管，遵醫(yī)囑使用抗生素(頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉)后改善；手術(shù)后第7天患者指氧飽和度下降并且出現(xiàn)消化道出血，穿刺置管處持續(xù)滲血，結(jié)合痰液、血液培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，改用美羅培南+萬(wàn)古霉素抗感染，給予壓迫止血、藥物止血及輸血等治療，但創(chuàng)面持續(xù)滲血，止血效果不佳；手術(shù)后第9天患者肝腎功能下降，血肌酐持續(xù)升高并出現(xiàn)尿量減少，給予利尿處理效果差，建議行血液透析治療，家屬因個(gè)人原因拒絕進(jìn)一步治療，要求出院，隨訪時(shí)被告知患者回家途中死亡?；颊?，遵醫(yī)囑予以IABP(左側(cè)股動(dòng)脈穿刺植入)+ECMO(右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈穿刺置管)，但經(jīng)過IABP+ECMO聯(lián)合治療36 h后患者血壓、心率依然下降，藥物及輔助措施治療效果不佳，之后患者心率、血壓測(cè)量不出，搶救無(wú)效死亡。

2 護(hù)理

2.1 成立置管護(hù)理救治小組

急性心肌梗死合并室間隔穿孔患者入院病情危重，為協(xié)調(diào)、治療護(hù)理及病情溝通成立置管護(hù)理救治小組，主要包括置管助手1人(管道預(yù)充、耗材準(zhǔn)備及傳遞)，取藥、用藥1人(配藥、血管活性藥物應(yīng)用及搶救時(shí)藥物準(zhǔn)備)，采集標(biāo)本1人(采血行活化凝血時(shí)間、血?dú)夥治?、?shí)驗(yàn)室檢查等)，儀器監(jiān)護(hù)1人(心電監(jiān)護(hù)、IABP、呼吸機(jī)等儀器監(jiān)護(hù))。

2.2 預(yù)防感染及支持治療護(hù)理

感染是導(dǎo)致此類患者預(yù)后差的一個(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。本組3例患者均遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，其中患者2和患者3死亡可能均有感染無(wú)法控制的原因。針對(duì)此類患者，除嚴(yán)格無(wú)菌操作和常規(guī)預(yù)防感染護(hù)理措施，本研究制定了專用管路及穿刺處護(hù)理觀察表(包括患者體溫、管路周圍皮膚顏色、溫度、內(nèi)徑、有無(wú)滲血、有無(wú)分泌物、管道內(nèi)血液顏色等)并做好交接班。在支持治療方面，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁用脂肪類藥物，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。在3例患者治療期間，護(hù)理救治小組成員嚴(yán)格按要求把控，未出現(xiàn)攝入脂肪導(dǎo)致ECMO微孔膜氧合器的血漿加速滲漏情況。

2.3 穿刺肢體護(hù)理

3例患者均是雙側(cè)置管，此類管道脫落風(fēng)險(xiǎn)較高，導(dǎo)管打折或脫落均可降低輔助治療效果，嚴(yán)重者可導(dǎo)致大血管損傷、大出血甚至死亡。做好置管肢體約束護(hù)理，使其伸直制動(dòng)以防引起球囊導(dǎo)管打折，酌情鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。護(hù)理操作時(shí)，伸直患者置管肢體，與身體縱軸保持一致，以防止球囊導(dǎo)管移位、滑脫、扭曲、牽拉過緊。每日X線攝片及超聲檢查了解氣囊、導(dǎo)管位置及肺部情況等，并及時(shí)記錄。由于患者雙下肢雙側(cè)置管，若遠(yuǎn)端血運(yùn)不佳可致肢體缺血壞死。本研究為此類患者設(shè)計(jì)制動(dòng)肢體專項(xiàng)護(hù)理記錄單(置管遠(yuǎn)端皮膚溫度及顏色、雙側(cè)足背動(dòng)脈波動(dòng)、遠(yuǎn)端肢體感覺異常等)，每2 h記錄一次并嚴(yán)格交班。應(yīng)用ECMO的過程中有空氣栓塞可能，同時(shí)兩種機(jī)械輔助有腦出血風(fēng)險(xiǎn)，因此密切觀察患者意識(shí)及瞳孔大小、對(duì)光反射等變化情況并做好交接?；颊?在治療期間因煩躁，左下肢屈曲導(dǎo)致IABP置管處導(dǎo)管彎折，球囊無(wú)法充氣放氣，及時(shí)下肢約束固定，并根據(jù)X線攝片檢查顯示的球囊位置調(diào)整穿刺處導(dǎo)管深度，經(jīng)處理后IABP工作正常；另兩例患者嚴(yán)格按要求制動(dòng)，穿刺置管處未出現(xiàn)異常。3例患者經(jīng)針對(duì)性護(hù)理和嚴(yán)格交接班，均未出現(xiàn)穿刺肢體遠(yuǎn)端血供不佳癥狀或者肢體壞死，也未出現(xiàn)腦梗死、腦出血等并發(fā)癥。

2.4 機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)

注意ECMO灌注壓和流量，當(dāng)機(jī)器出現(xiàn)離心泵泵速不變但進(jìn)入機(jī)體血流量迅速下降，應(yīng)立即檢查管路是否打折彎曲，離心泵泵頭或者體外模擬肺是否凝血。觀察體外膜擬肺出入兩端血液顏色，檢查管路內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)是否有血栓，明光間斷查看整個(gè)循環(huán)管路，若發(fā)現(xiàn)管路內(nèi)出現(xiàn)顏色深暗或未移動(dòng)的栓子，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。記錄和觀察IABP反搏比，結(jié)合心電監(jiān)護(hù)的各項(xiàng)指標(biāo)及患者病情，間斷觀察及記錄機(jī)器工作情況和反搏比，及時(shí)告知管床醫(yī)生。3例患者經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)未出現(xiàn)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)異常。

2.5 出血的護(hù)理

本組3例患者中動(dòng)脈置管處均有不同程度出血，患者2出血情況尤為嚴(yán)重，出現(xiàn)創(chuàng)面出血和消化道出血。3例患者在外院治療期間均口服抗血小板聚集藥物(阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片或替格瑞洛)，本院ECMO治療涉及鎖骨下動(dòng)脈、股動(dòng)脈及股靜脈，需要使用肝素防止血栓形成，易造成血小板低下，3例患者入院時(shí)血小板在正常范圍，但在ECMO治療聯(lián)合IABP應(yīng)用24 h后即出現(xiàn)血小板明顯下降，分別為56×109/L、23×109/L、31×109/L。護(hù)理中密切監(jiān)測(cè)凝血功能，觀察是否存在出血傾向，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international normalized ratio，INR)均>2。同時(shí)在不影響管道內(nèi)血流量的前提下對(duì)置管創(chuàng)面給予鹽袋(兩袋約400 g)加壓止血?；颊?和患者3在聯(lián)合治療24 h即出現(xiàn)穿刺處出血狀態(tài)，持續(xù)創(chuàng)面護(hù)理后出血量減少呈滲血，后經(jīng)上述指標(biāo)監(jiān)測(cè)控制以及鹽袋壓迫止血，穿刺處無(wú)明顯出血；患者2給予壓迫及藥物止血、輸血等治療，但創(chuàng)面持續(xù)滲血，止血效果不佳。分析原因可能與感染有關(guān)，感染持續(xù)進(jìn)展會(huì)進(jìn)一步破壞患者凝血功能，造成彌散性血管內(nèi)凝血[4]，因此護(hù)理及治療效果不佳。

2.6 抗凝護(hù)理

患者因血管內(nèi)置管，將體內(nèi)血液引流并氧合，因此還需抗凝處理避免血管內(nèi)血栓形成，但在抗凝同時(shí)還需避免出現(xiàn)出血并發(fā)癥。肝素鹽水(0.9%氯化鈉250 mL+肝素1 250 U)以1.5～3.0 mL/h 沖洗IABP管路，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，使其控制在正常值的1.5～2.5倍；每2 h監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，維持在180～200 s，出現(xiàn)異常需及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，在其調(diào)整抗凝方案后及時(shí)記錄并做好交接。本組3例患者均未出現(xiàn)IABP管路堵塞，未出現(xiàn)因護(hù)理操作導(dǎo)致的抗凝異常。

2.7 監(jiān)測(cè)腎功能

每小時(shí)尿量及24 h出入量是反應(yīng)腎功能的重要觀察指標(biāo)之一?；颊?在ECMO+IABP聯(lián)合治療第9天時(shí)出現(xiàn)少尿、腎功能衰竭并發(fā)癥，而相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在此類機(jī)械輔助過程中腎功能衰竭發(fā)生率可達(dá)52%[5]，因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、提前預(yù)防是此類患者治療的重點(diǎn)。患者2在第7天感染加重后，腎功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄及每小時(shí)尿量統(tǒng)計(jì)即成為護(hù)理重點(diǎn)之一，在尿量減少后加用利尿劑(托拉噻米、呋塞米)，記錄尿量的同時(shí)及時(shí)向醫(yī)生反饋治療效果，在利尿效果不佳時(shí)醫(yī)生建議血液透析治療，但家屬因個(gè)人原因拒絕進(jìn)一步治療。另外2例患者在監(jiān)測(cè)過程中未出現(xiàn)腎功能變化。

3 小結(jié)

ECMO聯(lián)合IABP治療能降低危重患者心臟外科圍手術(shù)期死亡率，改善預(yù)后。有效機(jī)械輔助和并發(fā)癥護(hù)理是治療期間護(hù)理核心，做好管道穩(wěn)定、穿刺肢體制動(dòng)、預(yù)防感染和出血、加強(qiáng)腎功能監(jiān)測(cè)、置管遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)情況監(jiān)測(cè)、抗凝監(jiān)測(cè)、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)監(jiān)測(cè)，提高重癥患者治療效果。