馬佳妮，鄭曉雅，沈雅尹，周馨怡，謝雪瑞，劉 杰，任 偉

400010 重慶，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科

成人生長激素缺乏癥(adult growth hormone deficiency, AGHD)是一組常見于下丘腦-垂體軸損害的內(nèi)分泌疾患，其臨床表現(xiàn)具有非特異性[1-4]。生長激素(growth hormone, GH)替代治療可使AGHD患者在多方面獲益，由于AGHD的漏診率較高，故正確診斷AGHD對后續(xù)開展替代治療具有重要意義[1-2, 5-6]。GH存在脈沖式分泌的特點，單次隨機血清GH不能用于AGHD的診斷。胰島素低血糖激發(fā)試驗(insulin tolerance test，ITT)是診斷AGHD的金標(biāo)準(zhǔn)[2, 7-9]。ITT過程中指南推薦注射劑量(0.1～0.15 U/kg)后血糖<2.2 mmol/L或者血糖<2.6 mmol/L且低于基線的50%視為ITT激發(fā)成功，即充分低血糖[8]；本課題組的實際操作中觀察到體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)且基線血糖較高的受試者，更容易出現(xiàn)ITT激發(fā)失敗，即出現(xiàn)不充分低血糖，這可能與胰島素抵抗相關(guān)；考慮BMI簡單易測，且BMI一定程度上可反映胰島素抵抗[10-13]，故本研究旨在研究ITT出現(xiàn)不充分低血糖的影響因素,同時提出BMI切點值，以更好地預(yù)測不充分低血糖的發(fā)生。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月至 2021年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科門診及住院部就診的可疑AGHD患者416例, 其中男121例，女295例，均行ITT。根據(jù)單次注射胰島素后低血糖是否充分將416例患者分為充分低血糖組(n=321)和不充分低血糖組(n=95)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患有器質(zhì)性下丘腦-垂體疾病；②曾接受垂體瘤手術(shù)或有垂體瘤放療史；③創(chuàng)傷性腦損傷；④產(chǎn)后大出血病史；⑤不明原因月經(jīng)紊亂、性腺功能減退及骨質(zhì)疏松者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他垂體激素替代過度或不足；②心腦血管疾病及癲癇患者；③嚴(yán)重高血壓患者；④顱內(nèi)高壓者；⑤嚴(yán)重肝腎功能障礙者；⑥精神疾病患者以及妊娠期女性；⑦哺乳期患者；⑧糖尿病患者；⑨低血糖癥患者。本研究已通過重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會審查(2022-K324)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料 收集受試者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，詢問受試者基礎(chǔ)疾病、是否使用激素替代治療情況等。

1.2.2 生化檢查 所有受試者于空腹?fàn)顟B(tài)抽取靜脈血，完善肝腎功、血脂、垂體激素、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c,HbA1c)等實驗室檢查。

1.2.3 ITT 行ITT前一天受試者清淡進(jìn)食，晚上8點后禁飲禁食。行ITT當(dāng)天早上，受試者在空腹、平靜狀態(tài)下仰臥于床,由醫(yī)護人員建立靜脈通道和心電監(jiān)護儀，靜脈推注生物合成人胰島素0.1～0.15 U/kg后記錄胰島素劑量，分別于注射前 30 min、注射前0 min及注射后 30、45、60、90、120 min 采靜脈血, 進(jìn)行血糖、GH檢測。如出現(xiàn)低血糖癥狀，需記錄時間并檢測血糖、GH。密切監(jiān)測心率、血壓和有無低血糖癥狀。將注射胰島素后血糖<2.2 mmol/L或血糖<2.6 mmol/L且低于基線血糖的50%視為激發(fā)成功。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有統(tǒng)計學(xué)分析在SPSS 22.0及R 4.0.0軟件中進(jìn)行。經(jīng) Shapiro-Wilk 檢驗，數(shù)據(jù)均為非正態(tài)性分布，計量資料以M(P25,P75)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗；采用Spearman相關(guān)性分析檢驗相關(guān)性，并采用散點圖及局部加權(quán)回歸(local weighted regression，Lowess)曲線表示二者關(guān)聯(lián)，方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)>5的指標(biāo)剔除防止多重共線性；采用多因素Logistic回歸分析，納入單因素分析中P<0.05的指標(biāo)，采用逐步回歸方法篩選自變量，得到不充分低血糖的影響因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線分析相關(guān)指標(biāo)對不充分低血糖的預(yù)測價值，計算約登指數(shù)得出各自的切點值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

充分低血糖組受試者性別分布為男性77例、女性244例，不充分低血糖組受試者性別分布為男性44例、女性51例；充分低血糖組的年齡、BMI、首次胰島素劑量、基線血糖、基線GH、空腹胰島素、HbA1c、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin, LDL-C)、甘油三酯(triglyceride，TG)均低于不充分低血糖組(P<0.05)；高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterin, HDL-C)高于不充分低血糖組，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)，皮質(zhì)醇(cortisol, COR)，促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)，總膽固醇(total cholesterol, TC)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)，肌酐(creatinine, Cr)均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 充分低血糖組與不充分低血糖組的臨床資料比較[M(P25,P75)]

2.2 BMI與空腹胰島素之間的關(guān)系

不充分低血糖絕大部分與胰島素抵抗相關(guān)聯(lián)，而空腹胰島素是胰島素抵抗的重要指標(biāo)。BMI與空腹胰島素關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，隨BMI的增加，空腹胰島素呈上升趨勢；充分低血糖組BMI≥24所占比例為19.94%，不充分低血糖組中BMI≥24所占比例為83.16%(表2)；在不充分低血糖組中，隨BMI增加空腹胰島素增長較快，表示這部分人群胰島素抵抗與BMI顯著關(guān)聯(lián)(圖1)。箱線圖顯示在超重人群中空腹胰島素顯著高于正常人群(圖2)。

表2 不同BMI組低血糖是否充分情況比較 [例(%)]

圖1 BMI與空腹胰島素相關(guān)性散點圖及Lowess曲線

圖2 BMI分層箱線圖

2.3 不充分低血糖影響因素的多因素Logistic回歸分析

以低血糖是否充分為因變量(不充分=1，充分=0)，排除多重共線性后納入性別、年齡、BMI、基線血糖、基線GH、HbA1c、LDL-C、HDL-C、TG為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，采用逐步回歸篩選自變量，結(jié)果顯示BMI、基線血糖、LDL-C、HDL-C均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)；性別、年齡、基線GH、TG均無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 不充分低血糖的多因素logistic回歸分析

2.4 相關(guān)指標(biāo)對不充分低血糖的預(yù)測價值

將BMI、基線血糖、LDL-L、HDL-C進(jìn)行預(yù)測價值分析，結(jié)果顯示BMI預(yù)測不充分低血糖的ROC 曲線下面積(area under the ROC curve, AUC)為 0.880，采用約登指數(shù)計算此時BMI切點值為24.012，敏感度為0.832，特異度為0.804；基線血糖預(yù)測不充分低血糖的 AUC 為0.730,采用約登指數(shù)計算此時基線血糖切點值為5.180 mmol/L，敏感度為0.758，特異度為0.626；LDL-C預(yù)測不充分低血糖的 AUC 為0.700,采用約登指數(shù)計算此時LDL-C切點值為3.110 mmol/L，敏感度為0.568，特異度為0.754；HDL-C預(yù)測不充分低血糖的 AUC 為0.627,采用約登指數(shù)計算此時HDL-C切點值為1.335 mmol/L，敏感度為0.768，特異度為0.442；四者聯(lián)合診斷預(yù)測不充分低血糖的 AUC 為0.909,敏感度為0.895，特異度為0.782(圖3)。聯(lián)合診斷的公式為logit(低血糖是否充分)=0.551×BMI+0.922×基線血糖+0.702×LDL-C-0.982×HDL-C-20.016。

圖3 相關(guān)指標(biāo)預(yù)測不充分低血糖的 ROC曲線

3 討論

AGHD臨床表現(xiàn)具有非特異性，如身體成分異常改變、糖耐量異常、血脂異常[1-4]等，故正確診斷具有挑戰(zhàn)性。生長激素由腺垂體分泌，與下丘腦-垂體-腎上腺軸(hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA axis)共同由下丘腦進(jìn)行調(diào)控，故ITT不僅是診斷AGHD的金標(biāo)準(zhǔn)[2,7-9]，也可以一定程度上反應(yīng)HPA軸的功能[14-15]。臨床上單次注射胰島素后出現(xiàn)不充分低血糖的比例較高，為提高ITT激發(fā)成功率,本研究組對不充分低血糖的影響因素進(jìn)行研究，并探討不充分低血糖的BMI切點值，對后續(xù)臨床應(yīng)用具有一定意義。

有關(guān)ITT不充分低血糖的影響因素目前研究結(jié)論尚不太一致。多個研究發(fā)現(xiàn)BMI、胰島素釋放曲線下面積、收縮壓、胰島素抵抗、基線血糖、胰島素劑量等因素是不充分低血糖的影響因素[9,14,16-18]；本研究同樣證實以上結(jié)論，但是目前尚未提出聯(lián)合檢測的指標(biāo)。本研究納入416例患者行ITT, 并分析不充分低血糖的影響因素，并得出BMI切點值。結(jié)果表明高BMI、高基線血糖、高LDL-C、低HDL-C是不充分低血糖的影響因素，同時發(fā)現(xiàn)BMI、基線血糖、LDL-C、HDL-C聯(lián)合檢測對不充分低血糖有較高的預(yù)測價值。

不充分低血糖主要與患者的胰島素抵抗相關(guān)[9,18]。既往研究已證實胰島素抵抗與BMI、血脂異常相關(guān),高BMI、高LDL-C可能會加快胰島素抵抗的發(fā)展并可能會相互促進(jìn)[10-13]。本研究證實BMI與空腹胰島素明顯相關(guān)，這從側(cè)面證實BMI與胰島素抵抗具有較強的關(guān)聯(lián)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)BMI是不充分低血糖的影響因素，使用ROC曲線探討B(tài)MI切點值對不充分低血糖的預(yù)測價值，結(jié)果表明BMI預(yù)測不充分低血糖的AUC為 0.880，約登指數(shù)計算此時BMI切點值為24.012。故建議BMI>24.012 kg/m2的受試者可適當(dāng)增加首次胰島素注射劑量，有效誘發(fā)低血糖，避免追加胰島素。

本研究結(jié)果顯示，血脂同樣與不充分低血糖相關(guān)，考慮受胰島素抵抗影響[13]。血脂、肥胖與胰島素敏感性三者互相關(guān)聯(lián)，均為代謝綜合征的一部分，影響不充分低血糖的發(fā)生。盡管本研究建立的聯(lián)合模型預(yù)測不充分低血糖的能力較單一BMI預(yù)測更好，但兩者間的AUC相差有限，且聯(lián)合模型在應(yīng)用上難以進(jìn)行精準(zhǔn)的判斷，而單一BMI預(yù)測在臨床上使用更簡便，由此，認(rèn)為BMI單一預(yù)測對于臨床具有更高的價值。有研究發(fā)現(xiàn)ITT用于臨床較為安全，不良事件少[14, 19]；也有研究發(fā)現(xiàn)ITT會導(dǎo)致小兒出現(xiàn)低鉀血癥，嚴(yán)重者甚至死亡[20-21]。以上研究中出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的受試者均為兒童，故在對老年人及兒童行ITT時應(yīng)更加慎重，嚴(yán)格排除ITT禁忌證。本課題組在所行的ITT中未發(fā)現(xiàn)受試者有嚴(yán)重不良反應(yīng)。故在排除禁忌證、做好試驗前宣教及準(zhǔn)備、規(guī)范ITT操作流程的前提下，ITT較為安全。

本研究尚有不足之處：①本研究為回顧性研究，需要更大樣本的隊列或前瞻性研究進(jìn)行驗證；②本研究為單中心研究，受試者大部分是中國西南地區(qū)人群，存在一定選擇性偏倚。

綜上所述，高BMI、高基線血糖、高LDL-C水平、低HDL-C水平均為不充分低血糖的影響因素，四者聯(lián)合檢測和BMI單一指標(biāo)均對不充分低血糖有較高的預(yù)測價值，值得臨床借鑒?？芍匦驴紤]ITT胰島素注射劑量，建議BMI切點值以上的受試者適當(dāng)增大胰島素劑量以誘發(fā)有效低血糖。