陳 文，劉余冰雪，曾祥華，唐 穎，王春梅，王江紅

400030 重慶，重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院：腫瘤內(nèi)科1，健康體檢與腫瘤篩查中心2

肺癌患者易發(fā)生靜脈血栓事件(venous thromboembolism event，VTE)[1]，化療、抗血管生成藥物等治療因素會(huì)增加VTE的發(fā)生[2-3]。免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitors，ICIs)是治療肺癌的新選擇，它們通過(guò)靶向程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)或其配體(programmed cell death protein ligand 1，PD-L1)來(lái)削弱腫瘤免疫逃逸，顯著改善肺癌患者的預(yù)后。目前，關(guān)于ICIs治療是否增加VTE尚有爭(zhēng)議。在ICIs獲批的臨床試驗(yàn)中，血栓形成并不是常見(jiàn)的不良事件，發(fā)生率≤5%[4]。在一項(xiàng)薈萃分析中，接受ICIs治療的癌癥患者的VTE發(fā)生率為2.7%，與單純化療相比，ICIs治療并未增加VTE[5]。在另一項(xiàng)評(píng)估ICIs治療的黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌患者VTE發(fā)生率的薈萃分析中顯示，ICIs治療相關(guān)的VTE不可忽視[6]。在一項(xiàng)納入1 686例因各種惡性腫瘤接受免疫治療的回顧性隊(duì)列研究中，有404例(24%)患者在免疫治療期間發(fā)生VTE，且VTE與總生存期降低相關(guān)(HR=1.22，95%CI: 1.06～1.41,P<0.008)[7]?？偨Y(jié)多項(xiàng)回顧性研究數(shù)據(jù)表明，ICIs治療相關(guān)的VTE發(fā)生率在2.6%～30.3%[8]。

ICIs聯(lián)合化療是晚期小細(xì)胞肺癌和驅(qū)動(dòng)基因陰性的晚期非小細(xì)胞肺癌的一線治療選擇，ICIs治療晚期肺癌后發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素及其對(duì)患者預(yù)后的影響尚不清楚。因此，本研究旨在分析接受ICIs治療的晚期肺癌患者發(fā)生VTE的頻率、危險(xiǎn)因素及VTE對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

篩選2018年6月至2021年10月在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科接受ICIs治療的晚期肺癌患者403例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷為肺癌且有1個(gè)以上器官轉(zhuǎn)移；②接受過(guò)1次以上的ICIs治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)始使用ICIs時(shí)或之前即存在深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)或肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)；②無(wú)評(píng)估深靜脈血栓的影像學(xué)檢查記錄。

1.2 研究方法

ICIs治療相關(guān)VTE的定義：自第1劑ICIs治療后，截至觀察時(shí)間，由彩超或CT檢查診斷的DVT或PE。將納入的病例分為VTE組(n=31)和非VTE組(n=289)。收集患者以下信息：①基線資料：年齡、性別、病理類(lèi)型、合并癥、吸煙史，第1劑ICIs治療入院時(shí)的BMI、東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)評(píng)分、Caprini評(píng)分、Khorana評(píng)分；②治療情況：免疫檢查點(diǎn)抑制劑、免疫治療線數(shù)、抗血管生成藥物治療史、免疫聯(lián)合化療、無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(progression-free survival time，PFS)、免疫相關(guān)不良事件(immune-related adverse events，irAE)等；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：第1劑ICIs治療前的最后一次血常規(guī)、D-二聚體、炎癥因子等。

PFS是指在免疫治療的第1個(gè)周期之前，從最近的CT或PET-CT掃描到腫瘤進(jìn)展、死亡或最后隨訪的時(shí)間。在整個(gè)研究過(guò)程中觀察器官特異性免疫相關(guān)不良事件(皮膚:皮疹和瘙癢,心臟:心肌炎,內(nèi)分泌:垂體和甲狀腺炎,呼吸道:肺炎)，直到最后一個(gè)周期結(jié)束后至少1個(gè)月，按照美國(guó)國(guó)立癌癥研究所不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)第4版進(jìn)行評(píng)估。本研究獲得重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(CZLS2022125-A)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共入選320例患者，年齡(58.89±8.72)歲，其中男性260例，女性60例。共發(fā)生VTE 31例，VTE發(fā)生率為9.69%，其中下肢深靜脈血栓22例，頸內(nèi)靜脈血栓5例，肺動(dòng)脈栓塞8例(4例合并下肢深靜脈血栓、1例合并頸內(nèi)靜脈血栓)，左上肢深靜脈血栓2例(1例合并下肢深靜脈血栓)。15例在免疫治療開(kāi)始后的3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，6例在3～6個(gè)月發(fā)生，5例在>6～12個(gè)月發(fā)生，5例在12個(gè)月以后發(fā)生。

2.2 單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)VTE組與非VTE組的年齡、糖尿病、Caprini評(píng)分≥5分占比、D-二聚體≥0.5 mg/L占比、IL-8、IL-6、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)水平差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的性別、BMI、吸煙史、ECOG評(píng)分、Khorana評(píng)分、查爾森共病評(píng)分、肺癌病理類(lèi)型、免疫治療線數(shù)、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、抗血管生成藥物治療史、免疫聯(lián)合化療占比、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞與中性粒細(xì)胞比值、白介素2受體、免疫相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率及免疫相關(guān)不良反應(yīng)的器官分布均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較 [例

2.3 二元Logistic回歸分析

將既往報(bào)道與VTE相關(guān)，并且在單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為二元Logistic回歸分析的協(xié)變量，包括年齡、糖尿病、Caprini評(píng)分≥5分、D-二聚體≥0.5 mg/L、TNF-α，分析得到VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：Caprini評(píng)分≥5分、糖尿病和TNF-α。將TNF-α轉(zhuǎn)化為分類(lèi)變量以適用于臨床應(yīng)用，采用ROC曲線得到TNF-α的最佳截?cái)嘀禐?2.8 pg/mL(AUC：0.766，靈敏度：0.806，1-特異度：0.211)。將TNF-α >12.8 pg/mL也作為二元Logistic回歸分析的協(xié)變量，最終得到VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：Caprini評(píng)分≥5分(OR=4.236，95%CI:1.754～10.231，P=0.001)、糖尿病(OR=2.801，95%CI:1.008～7.784，P=0.048)、TNF-α >12.8 pg/mL(OR=14.178，95%CI:5.588～35.973，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 二元Logistic回歸分析

2.4 預(yù)后分析

Kaplan-Meier分析結(jié)果顯示，AE組中位PFS為212.0(95%CI: 166.3～257.7)d，與非AE組[190.0(95%CI: 167.7～212.3)d]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.420，圖1)。單獨(dú)分析VTE對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)VTE組的中位PFS為215.0(95%CI: 177.3～252.8)d，與非VTE組[195.0(95%CI: 175.4～214.6)d]比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.726，圖2)。

圖1 Kaplan-Meier分析免疫相關(guān)不良反應(yīng)組與無(wú)免疫相關(guān)不良反應(yīng)組的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間

圖2 Kaplan-Meier分析血栓組與無(wú)血栓組的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間

3 討論

ICIs自應(yīng)用于臨床以來(lái)，已顯著改善了晚期肺癌患者的預(yù)后，但其不良反應(yīng)不容忽視。VTE是一種既往未被充分認(rèn)識(shí)且重要的irAE[7]。既往研究顯示，irAE與ICIs治療的療效提高相關(guān)[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者經(jīng)ICIs治療后的VTE發(fā)生率為9.69%，與既往研究相似[8]。有48.4%的VTE發(fā)生在ICIs開(kāi)始治療后的3個(gè)月內(nèi)，且67.7%的VTE患者接受ICIs作為一線治療，因此推測(cè)，在存在血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者中，ICIs可能直接增加VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在31例VTE患者中，有8例(25.8%)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，應(yīng)充分重視ICIs相關(guān)的VTE風(fēng)險(xiǎn)。

3.1 TNF-α升高增加VTE的發(fā)生

ICIs影響血栓形成的機(jī)制目前尚不清楚。一種可能的機(jī)制是活化的T細(xì)胞誘導(dǎo)組織因子(tissue factor，TF)產(chǎn)生增加以刺激促凝血活性[10]。TF主要來(lái)源于單核細(xì)胞，是一種跨膜細(xì)胞表面糖蛋白，可觸發(fā)外源性凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)[11]，T細(xì)胞活化會(huì)誘導(dǎo)PD-L1陽(yáng)性單核細(xì)胞中TF的表達(dá)，因此，ICIs激活的T細(xì)胞可能會(huì)在單核細(xì)胞中誘導(dǎo)大量TF產(chǎn)生導(dǎo)致凝血功能紊亂[10]。此外，阻斷免疫檢查點(diǎn)與炎癥細(xì)胞因子水平升高有關(guān)，推測(cè)這種炎癥激活狀態(tài)可能是引發(fā)高凝狀態(tài)的機(jī)制之一[12]。既往研究顯示阻斷PD-L1可促進(jìn)TNF-α的表達(dá)[13]。本研究顯示，TNF-α >12.8 pg/mL是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。也有研究報(bào)道TNF-α促進(jìn)VTE發(fā)生，其機(jī)制主要是通過(guò)抑制蛋白C系統(tǒng)[14]，以及通過(guò) NF-kB通路增加組織因子的產(chǎn)生[15]。

3.2 Caprini評(píng)分≥5分與的VTE發(fā)生率高

Caprini評(píng)分是預(yù)測(cè)靜脈血栓的常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型之一，包含39個(gè)風(fēng)險(xiǎn)變量，Caprini評(píng)分≥5分與為VTE高風(fēng)險(xiǎn)，本研究以此為截?cái)嘀?，發(fā)現(xiàn)Caprini評(píng)分≥5分是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中VTE組的Caprini評(píng)分更高，可能與VTE組的高同型半胱氨酸血癥患者占比更多有關(guān)。同型半胱氨酸是Caprini評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)變量之一，是一種來(lái)源于蛋氨酸的中間體含巰基氨基酸，可以調(diào)節(jié)血凝塊收縮，其水平升高與血栓風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[16]。Khorana評(píng)分是針對(duì)門(mén)診癌癥患者開(kāi)發(fā)的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，僅包括5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)變量，如治療前血液學(xué)結(jié)果、BMI和癌癥部位等，可簡(jiǎn)便快捷的應(yīng)用。Khorana評(píng)分≥3分為VTE高風(fēng)險(xiǎn)，本研究以此為臨界值，發(fā)現(xiàn)VTE組Khorana評(píng)分≥3分的占比與非VTE組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其中的原因可能是本研究對(duì)象均為肺癌，且大部分為一線治療，收集的數(shù)據(jù)也是在第1劑ICIs治療前，而血液學(xué)指標(biāo)異常多在數(shù)次化療之后，此外，由于亞洲患者的BMI通常低于35 kg/m2，因而兩組Khorana評(píng)分差異不顯著。因此，雖然Khorana評(píng)分更簡(jiǎn)單，指標(biāo)更客觀，但其可能不適合亞洲人群。此外，在識(shí)別住院癌癥患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)方面，Caprini評(píng)分優(yōu)于Khorana評(píng)分[17]。

3.3 糖尿病增加VTE風(fēng)險(xiǎn)

本研究發(fā)現(xiàn)VTE組中合并糖尿病的患者顯著多于非VTE組，進(jìn)一步應(yīng)用二元Logistic回歸分析顯示糖尿病是發(fā)生VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病為公認(rèn)的動(dòng)脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素，但其是否增加VTE的發(fā)生尚存在爭(zhēng)議[18-19]。既往研究顯示，血糖升高可增加氧化應(yīng)激，進(jìn)而增加凝血因子的基因轉(zhuǎn)錄；同時(shí)降解內(nèi)皮壁的糖萼層，釋放凝血因子，刺激凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)；增加參與凝血和纖維蛋白溶解的蛋白質(zhì)的糖基化，將它們的活性轉(zhuǎn)變?yōu)榇倌獱顟B(tài)[20]。一項(xiàng)近期的薈萃分析顯示ICIs引起高血糖發(fā)生率為0.2%～4.9%[21]，其機(jī)制是胰腺β細(xì)胞的自身免疫性破壞和內(nèi)源性胰島素釋放的喪失[22]。鑒于ICIs對(duì)炎癥激活以及對(duì)血糖波動(dòng)的影響，推測(cè)這種疊加效應(yīng)促進(jìn)了糖尿病患者的VTE發(fā)生。因此，預(yù)防性的抗凝治療和嚴(yán)格的血糖控制對(duì)這類(lèi)患者可能是必要的。

3.4 VTE與PFS的關(guān)系

關(guān)于ICIs相關(guān)性血栓對(duì)患者生存的影響，有研究顯示血栓形成與生存惡化相關(guān)[7]，但也有研究得出不同結(jié)論[23]。本研究采用PFS評(píng)估VTE對(duì)預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)VTE組的中位PFS與非VTE組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明發(fā)生VTE不影響患者的生活質(zhì)量，至于是否影響總生存時(shí)間，需對(duì)后續(xù)的隨訪數(shù)據(jù)做進(jìn)一步分析才能明確。研究報(bào)道，VTE與ICIs治療的非小細(xì)胞肺癌的PFS及總生存時(shí)間無(wú)關(guān)[24]。研究顯示irAE與ICIs治療的療效提高相關(guān)[9]，新的研究證據(jù)表明VTE也是一種irAE[7]。本研究將VTE與其他器官發(fā)生的AE共同作為irAE，結(jié)果發(fā)現(xiàn)irAE組與非irAE組的中位PFS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管多項(xiàng)研究顯示irAE與ICIs治療的有效率及生存時(shí)間增加相關(guān)[9,25]，但這種關(guān)聯(lián)并不緊密，仍存在一定爭(zhēng)議[26]，總生存時(shí)間和PFS仍取決于癌癥類(lèi)型、分期和患者特征等因素。

本研究也存在局限性。首先，這是一項(xiàng)單中心的回顧性研究。其次，樣本量相對(duì)較小，主要是因?yàn)榻?年來(lái)我國(guó)才廣泛開(kāi)展免疫治療。第三，本研究的中期隨訪時(shí)間較短，大部分參與者沒(méi)有達(dá)到終點(diǎn)，導(dǎo)致信息偏差。第四，沒(méi)有分析動(dòng)脈栓塞事件，可能低估了整體血栓發(fā)生率。第五，為了證明ICIs和VTE之間的直接相關(guān)性，設(shè)置具有相似臨床特征但未接受免疫治療的患者作為對(duì)照組是最佳的，但是由于癌癥治療的發(fā)展，真實(shí)世界中無(wú)法獲得非免疫療法治療的對(duì)照組。

綜上所述，本研究顯示晚期肺癌患者經(jīng)ICIs治療后的VTE發(fā)生率為9.69%，應(yīng)充分重視ICIs相關(guān)的VTE風(fēng)險(xiǎn)，ICIs引起VTE的機(jī)制目前尚不清楚，值得深入研究。Caprini評(píng)分≥5分、糖尿病和TNF-α>12.8 pg/mL是VTE發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)該類(lèi)患者預(yù)防性抗凝治療或許是有益的。本研究具有一定的局限性，未來(lái)需更大樣本量和前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。