譚玲,周賽,湯文芳（廣東省江門市五邑中醫(yī)院,廣東 江門 529000）

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）臨床多以肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?yōu)橹鱗1]。據(jù)報(bào)道，全球糖尿病患病率為8.3%，預(yù)測(cè)至2030年該疾患的患者將增加69%，其中約50%的糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)足部潰瘍，而DPN不僅是糖尿病足潰瘍發(fā)展的起始因素，同時(shí)也是大多數(shù)高收入國(guó)家非創(chuàng)傷性下肢截肢最常見(jiàn)的原因[2-3]?，F(xiàn)階段，西醫(yī)針對(duì)DPN病因的治療主要包括控制血糖、使用神經(jīng)修復(fù)藥物等，針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療主要包括抗氧化應(yīng)激、改善循環(huán)等。有學(xué)者指出，糖尿病患者多合并諸多的基礎(chǔ)疾患，其用藥種類繁多，單純使用口服藥物治療的效果欠佳[4]。在慢性病及其相關(guān)并發(fā)癥的治療中，中醫(yī)較西醫(yī)有著更大的優(yōu)勢(shì)。研究已證實(shí)，中藥熏洗通過(guò)刺激血管和神經(jīng)有助于改善糖尿病患者的DPN癥狀[5]。故本研究特對(duì)DPN患者行歸芍通絡(luò)散中藥熏洗治療，旨在探究該法的臨床應(yīng)用效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取江門市五邑中醫(yī)院收治的60例DPN患者，將其隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。其中，治療組男19例，女11例，平均年齡68.36歲，糖尿病平均病程9.82年；合并高脂血癥者15例，高血壓者18例。對(duì)照組男20例，女10例，平均年齡68.74歲，糖尿病平均病程9.70年；合并高脂血癥者12例，高血壓者17例。兩組一般資料比較具有均衡性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) DPN的相關(guān)診斷參考《中國(guó)2型糖尿病防治指南》[6]：①＞60歲；②肢體運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)出現(xiàn)痛覺(jué)異常、乏力、燒灼感、麻木；③經(jīng)肌電檢測(cè)顯示神經(jīng)傳導(dǎo)速度證實(shí)減慢。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》[7]：①寒凝血瘀型：主癥肢體麻木不仁、四末冷痛，次癥神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，頭痛耳鳴，苔白滑，脈沉細(xì)澀。②陰虛血瘀型：主癥肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，次癥腰膝酸軟，便秘，舌質(zhì)暗紅，苔花剝，少津，脈細(xì)。符合上述主癥且具有次癥中的2項(xiàng)及以上者，結(jié)合舌脈即可明確辨證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近期接受DPN治療；③Toronto臨床評(píng)分（TCSS評(píng)分）≥6分；④知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①急危重癥；②合并糖尿病急性并發(fā)癥；③精神失常；④下肢皮膚破潰、水腫或患有皮膚病。

1.5 治療方法 ①對(duì)照組給予DPN常規(guī)治療，包括接受糖尿病宣教、運(yùn)動(dòng)治療、飲食控制和口服降糖藥或注射胰島素，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，抗氧化應(yīng)激等治療。②治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上依據(jù)中醫(yī)辨證分型予以歸芍通絡(luò)散中藥熏洗。寒凝血瘀型采用歸芍通絡(luò)散溫感方（當(dāng)歸尾30g、赤芍30g、桂枝30g、醋香附30g、細(xì)辛10g、王不留行20g、干姜30g），陰虛血瘀型采用歸芍通絡(luò)散涼感方（當(dāng)歸尾30g、赤芍30g、桂枝30g、醋香附30g、細(xì)辛10g、王不留行20g、薄荷30g）。將上述中藥制作成統(tǒng)一的中藥粉劑，將其用布袋裝好，放置木桶內(nèi)，倒入400ml熱水，患者坐位，待藥液溫度降至患者可耐受（38℃-42℃）時(shí)，將雙足放入藥液內(nèi)浸泡，30min/次，1次/d。

兩組在治療過(guò)程中需控制糖化血紅蛋白（HbA1c）≤7.0%，空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L，餐后2h血糖（2hPG）＜11.0mmol/L。兩組均治療2周。

1.6 觀察指標(biāo) ①體重。②體質(zhì)量指數(shù)（BMI）。③血壓。④血糖情況，包括HbA1c、FBG、2hPG。⑤血液流變學(xué)情況。⑥中醫(yī)證候積分：采用自擬《中醫(yī)證候臨床觀察表》進(jìn)行積分，該積分分為主癥和次癥兩部分，主癥包括麻木、疼痛、酸脹沉重，次癥包括手足心熱、乏力倦怠、口渴多飲，主癥和次癥依其病情輕、中、重度分別計(jì)1、2、3分。⑦神經(jīng)傳導(dǎo)速度，使用肌電圖/誘發(fā)電位儀（珠海麥康）檢測(cè)正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SCV）以及正中、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）。⑧不良反應(yīng)。以上指標(biāo)均于治療前、治療1周后、治療2周后各評(píng)定1次。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 治療結(jié)果

2.1 兩組治療前后體重比較 Mauchly's球形假設(shè)檢驗(yàn)P＜0.01，體重隨時(shí)間的變化無(wú)差異（F=0.656、0.132，P＞0.05），時(shí)點(diǎn)和組別無(wú)交互效應(yīng)（F=0.513、0.408，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后體重比較(±s,kg)

表1 兩組治療前后體重比較(±s,kg)

組別 例數(shù) F P治療組 30 0.656 0.425對(duì)照組 30 0.132 0.877 t P

2.2 兩組治療前后BMI比較 采用重復(fù)測(cè)量方差分析，Mauchly's球形假設(shè)檢驗(yàn)P＜0.01，BMI隨時(shí)間的變化無(wú)差異（F=0.576、0.921，P＞0.05），時(shí)點(diǎn)和組別無(wú)交互效應(yīng)（F=0.631、0.574，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后BMI比較(±s,kg/m2)

表2 兩組治療前后BMI比較(±s,kg/m2)

組別 例數(shù) 治療前 治療1周后 治療2周后 F P治療組 30 26.58±3.75 26.35±3.43 26.74±3.18 0.576 0.454對(duì)照組 30 26.61±3.68 26.28±3.20 26.55±3.20 0.921 0.410 t-0.031 -0.082 -0.231 P 0.975 0.935 0.818

2.3 兩組治療前后血糖情況比較 經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療后兩組HbA1c、FBG、2hPG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.328、7.819、8.220，P＜0.01）；經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組治療后的HbA1c、FBG、2hPG較治療前均下降（t=-26.921、-25.919、-17.867、-14.378、-8.800、-7.678，P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血糖比較(±s)

表3 兩組治療前后血糖比較(±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) HbA1c（%） FBG（mmol/L） 2hPG（mmol/L）治療組 30 治療前 8.17±1.23 8.40±1.43 12.63±2.45治療后 4.41±0.30 4.23±0.75 6.22±1.48 t-26.921 -25.919 -17.867 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對(duì)照組 30 治療前 8.21±1.19 8.39±1.47 12.58±2.60治療后 6.11±0.41 6.25±1.20 9.58±1.68 t-14.378 -8.800 -7.678 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)情況比較 經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療后兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.013、0.033、15.534、2.333，P＜0.05）；經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組治療后的各血液流變學(xué)指標(biāo)較治療前均下降（t=-5.591、-5.864、-5.741、-4.275、-3.447、-3.025、-4.598、2.036，P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)比較(±s,mPa/s)

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)比較(±s,mPa/s)

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 全血高切黏度 全血中切黏度 全血低切黏度 血漿黏度治療組 30 治療前 5.74±0.82 8.29±1.15 13.78±3.25 1.99±0.71治療后 5.00±0.63 7.00±1.26 10.62±2.78 1.35±0.93 t-5.591 -5.864 -5.741 -4.275 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對(duì)照組 30 治療前 5.78±0.79 8.35±1.20 13.82±3.22 2.00±0.68治療后 5.33±0.64 7.69±1.19 11.57±2.14 1.79±0.45 t-3.447 -3.025 -4.598 2.036 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療后兩組各中醫(yī)證候積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.659、7.880、3.550、4.933、5.571、10.019，P＜0.01）；經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組治療后的各中醫(yī)證候積分較治療前均下降（t=-11.101、-19.592、-15.983、-14.296、-20.768、-22.875、-4.324、-9.332、-12.128、-11.178、-12.815、-12.359，P＜0.01）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s,分)

表5 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 麻木 疼痛 酸脹沉重 手足心熱 乏力倦怠 口渴多飲治療組 30 治療前 2.25±0.43 2.41±0.30 2.74±0.25 2.51±0.33 2.49±0.28 2.37±0.24治療后 1.49±0.32 1.48±0.22 1.85±0.36 1.74±0.26 1.58±0.20 1.66±0.10 t-11.101 -19.592 -15.983 -14.296 -20.768 -22.875 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對(duì)照組 30 治療前 2.28±0.41 2.43±0.28 2.80±0.20 2.53±0.30 2.51±0.30 2.40±0.26治療后 1.98±0.35 1.97±0.26 2.18±0.36 2.03±0.19 1.89±0.23 1.96±0.13 t-4.324 -9.332 -12.128 -11.178 -12.815 -12.359 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.6 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較 經(jīng)配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，治療后兩組各神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.080、2.487、5.102、3.254、3.538，P＜0.01）；經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療組和對(duì)照組治療后的各神經(jīng)傳導(dǎo)速度較治療前均提高（t=-4.382、-3.896、4.806、9.488、7.752、1.971、1.757、5.609、3.430，P＜0.01）。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s,m/s)

表6 兩組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s,m/s)

組別 例數(shù) 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 正中神經(jīng)SCV 腓淺神經(jīng)SCV 正中神經(jīng)MCV 脛神經(jīng)MCV 腓總神經(jīng)MCVC治療組 30 治療前 44.30±6.75 42.85±4.31 44.82±4.43 38.19±3.78 38.20±3.75治療后 49.00±5.00 45.45±3.00 48.65±4.30 45.63±4.81 43.09±3.16 t-4.382 -3.896 4.806 9.488 7.752 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01對(duì)照組 30 治療前 44.18±6.82 42.71±4.40 44.75±4.31 38.48±3.63 37.96±3.88治療后 46.31±5.02 43.18±4.00 46.08±3.98 42.11±3.46 40.18±3.21 t 1.971 0.613 1.757 5.609 3.430 P＜0.01 0.127 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.7 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 經(jīng)連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表7。

表7 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n/(%)]

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，DPN的發(fā)病率為0.05%-1.06%，且近年呈現(xiàn)出上升的態(tài)勢(shì)[8-9]。該病可累及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)以及自主神經(jīng)，更有甚者可能會(huì)出現(xiàn)截肢[10-11]。截止當(dāng)前，臨床對(duì)于DPN的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[12]，但均統(tǒng)一認(rèn)為對(duì)血糖嚴(yán)格、穩(wěn)定地進(jìn)行把控能夠延緩DPN的進(jìn)程，但并不能完全防止神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展。對(duì)于DPN目前尚無(wú)特效療法，多采用甲鈷胺修復(fù)損傷神經(jīng)，但其療效有限[13]。隨著對(duì)DPN研究的深入，中醫(yī)在治療該病上的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。

中醫(yī)古籍中并無(wú)DPN之病名，遂臨床多依據(jù)其臨床表現(xiàn)將其納入“消渴麻痹”范疇，患者因久病后出現(xiàn)消渴，機(jī)體燥熱亢奮，對(duì)于津液和氣機(jī)均有損耗，必為氣陰兩虛，然又見(jiàn)濕聚熱盛，蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)而阻塞，氣血閉阻不通結(jié)而為瘀。所以該病的病位在肢體絡(luò)脈，陰虛是發(fā)病的關(guān)鍵，痰濕是致病的因素，但血瘀為主因。中藥熏洗的機(jī)理為熱刺激促使血管擴(kuò)張并增加其通透性，增強(qiáng)藥物的吸收，利用溫度較高的中藥湯劑對(duì)患者進(jìn)行熏蒸和淋洗，可促進(jìn)藥物的吸收，從而驅(qū)寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)[14-15]。本研究對(duì)DPN患者行歸芍通絡(luò)散中藥熏洗治療，方中當(dāng)歸尾擅長(zhǎng)破血、活血化瘀，常用于閉經(jīng)不通、筋骨疼痛、手腳麻木等癥；赤芍清熱涼血、散瘀止疼；桂枝散寒解表、溫通經(jīng)脈；醋香附理氣寬中，調(diào)經(jīng)止痛；細(xì)辛解表散寒、祛風(fēng)止痛通竅；王不留行活血通經(jīng)；諸藥合用，共行化瘀止痛通經(jīng)之效。另外本研究還根據(jù)中醫(yī)辨證分型予以不同治療，溫感方中加以干姜，溫中散寒，回陽(yáng)通絡(luò)；涼感方中加以薄荷，祛風(fēng)散熱。治療組治療后的HbA1c、FBG、2hPG以及各中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組，表明歸芍通絡(luò)散中藥熏洗能夠緩解DPN患者麻木、疼痛等癥，調(diào)控血糖。此外，治療組治療后各血液流變學(xué)指標(biāo)水平均低于對(duì)照組，表明歸芍通絡(luò)散中藥熏洗能夠調(diào)節(jié)DPN患者的血液流變學(xué)水平，這可能與方中藥材的藥理作用有關(guān)。方中赤芍可顯著降低血小板與紅細(xì)胞的聚集，增強(qiáng)紅細(xì)胞的變形能力，降低高、低切變率下全血黏度及血漿黏度，減少血栓的形成[16-17]；另一方面赤芍中的乙醇提取物可舒張內(nèi)膜，對(duì)于L型鈣離子通道起到一個(gè)抑制的作用，從而有效擴(kuò)張血管[18-19]。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后觀察組正中神經(jīng)、腓淺神經(jīng)感覺(jué)傳導(dǎo)速度（SCV）以及正中、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）均高于對(duì)照組，反映了歸芍通絡(luò)散中藥熏洗能夠提高DPN患者感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度。通過(guò)中藥的熏洗，增加了DPN患者的血管通透性，使其血黏度降低，進(jìn)而加快血液循環(huán)，激發(fā)神經(jīng)功能，對(duì)于患者的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度起到一個(gè)調(diào)節(jié)的作用，有益于運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)神經(jīng)[20-23]。兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率分別為16.67%和10.00%，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明歸芍通絡(luò)散中藥熏洗使藥劑經(jīng)皮膚吸收，直達(dá)病癥所在，有效地避免了藥物口服或內(nèi)服所引發(fā)的胃腸道反應(yīng)以及肝臟毒性[24-27]，故而不會(huì)額外增加不良反應(yīng)，安全系數(shù)較高。

綜上所述，對(duì)DPN患者行歸芍通絡(luò)散中藥熏洗治療，可以有效改善DPN患者的血糖水平以及血液流變學(xué)指標(biāo)，提高其感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的傳導(dǎo)速度，減輕DPN患者的相關(guān)癥狀，安全系數(shù)比較高，值得在今后的臨床中加以推廣與使用。