舒隆鈞,張繼源△,孫力,孫偉杰（.云南省大理市第一人民醫(yī)院,云南 大理 67000;.云南省永平縣人民醫(yī)院,云南 大理 67600）

髖部骨折作為臨床上一類發(fā)病率較高的骨折類型，以手術(shù)作為主要治療方案，盡管可獲得較好的治療效果，但在手術(shù)實(shí)施期間可對纖溶系統(tǒng)產(chǎn)生激活作用，增加血液循環(huán)當(dāng)中各種病癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加之術(shù)后需要較長的休息時(shí)間，也容易導(dǎo)致深靜脈血栓的形成[1]。有調(diào)查研究資料顯示，若在骨折術(shù)后未能采取有效的方法對其干預(yù)治療，術(shù)后深靜脈血栓形成率可高達(dá)40%-60%之間，在其基礎(chǔ)上可誘發(fā)致命性栓塞的概率甚至可達(dá)到0.5%-1%之間，這也對患者的預(yù)后恢復(fù)及安全性帶來了較大的影響[2]。因此，對髖部骨折患者而言，在術(shù)后采取有效的方法預(yù)防深靜脈血栓的形成至關(guān)重要，當(dāng)前較為常見的預(yù)防方法包括了抗凝藥物、下肢彈力包扎、主動及被動功能訓(xùn)練等，不過這些治療方法在療效及安全性上仍然尚無定論。脈絡(luò)舒通丸作為一種具有較強(qiáng)消腫祛濕、通絡(luò)化淤以及清熱解毒功效的中成藥，在既往臨床工作中用于治療血栓性淺靜脈炎具有較高的治療效果，但其是否能夠預(yù)防骨折術(shù)后血栓形成仍然需要研究[3]?，F(xiàn)我院開始就脈絡(luò)舒通丸預(yù)防髖部骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的應(yīng)用效果進(jìn)行分析，旨在獲得更好的預(yù)后，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2019年4月-2021年9月收治的髖部骨折患者106例，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各53例，兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：均在我院行癥狀、體征以及影像學(xué)檢查后證實(shí)符合髖部骨折操作標(biāo)準(zhǔn)；具有明確的外傷史；均為單側(cè)閉合骨折，尚未傷及重要的血管神經(jīng)；術(shù)前行彩色多普勒檢查未存在深靜脈血栓形成；簽字同意本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其他原因所導(dǎo)致的病理性骨折；長期口服抗凝藥物者，既往有血栓病史者；合并凝血功能障礙異?；蛘哐合到y(tǒng)疾病者；合并各臟器損傷或者功能障礙者；對本次研究所涉及藥物有過敏史者；臨床資料缺失者。本次試驗(yàn)獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，批準(zhǔn)編號：20190211。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法 兩組均給予髖部骨折術(shù)后常規(guī)治療，包括結(jié)合患者的情況臥床休息、適當(dāng)?shù)南碌鼗顒右约跋轮o助功能鍛煉等。對照組給予利伐沙班治療，即在術(shù)后6h給予口服利伐沙班，每日1次，每次10mg，連續(xù)2周用藥。觀察組在其基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)舒通丸治療，每次12g，每日3次，連續(xù)2周用藥。

1.3 觀察指標(biāo) 對比兩組血栓形成率、凝血功能指標(biāo)及內(nèi)皮功能指標(biāo)、下肢各部位周徑，同時(shí)觀察治療期間不良反應(yīng)。①血栓符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以觀察到患肢出現(xiàn)明顯的疼痛及腫脹的改變，同時(shí)可觀察到患肢存在明顯的凹陷性水腫以及軟組織升高等表現(xiàn)，行多普勒超聲檢查可見明顯血栓性改變。②分別在術(shù)后1d、術(shù)后14d測量凝血功能指標(biāo)，測量方法為：抽取患者的空腹肘部靜脈血5ml，采用全自動血凝儀對部分凝血活酶時(shí)間（Partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）及纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，采用放射免疫法對內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血栓素B2（thromboxane B2，TXB2）、6-酮-前列腺素F1α（6-keto- Prostaglandin F1α，6-Keto-PGF1α）水平測量，采用酶聯(lián)免疫吸附法對內(nèi)皮生長因子（Endothelial Growth Factor，VEGF）水平測量。③分別在術(shù)后1d、術(shù)后14d測量患者的下肢各部位周徑，測量指標(biāo)包括了小腿內(nèi)踝上5cm處、髕下10cm處、髕上15cm處。④常見不良反應(yīng)類型包括了胃腸道反應(yīng)、頭暈頭痛、疲乏勞累等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采取t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血栓形成率統(tǒng)計(jì) 對照組中血栓形成8例，分別包括5例腓腸肌靜脈，3例為腘靜脈，觀察組中血栓形成1例，為腓腸肌靜脈，觀察組與對照組相比血栓形成率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.371，P＜0.05）。

2.2 兩組凝血功能指標(biāo)對比 觀察組術(shù)后14d與對照組術(shù)后14d相比APTT較低、PT較低、FIB較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組凝血功能指標(biāo)對比

2.3 兩組內(nèi)皮功能指標(biāo)對比 兩組術(shù)后14d與術(shù)后1d相比ET-1較低、TXB2較低、6-Keto-PGF1α較高、VEGF較高，觀察組術(shù)后14d與對照組術(shù)后14d相比ET-1較低、TXB2較低、6-Keto-PGF1α較高、VEGF較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組內(nèi)皮功能指標(biāo)對比

2.4 兩組下肢各部位周徑對比 兩組術(shù)后14d與術(shù)后1d相比小腿內(nèi)踝上5cm處、髕下10cm處及髕上15cm周徑均較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后14d與對照組術(shù)后14d相比小腿內(nèi)踝上5cm處、髕下10cm處及髕上15cm周徑均較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組下肢各部位周徑對比(cm)

2.5 兩組治療期間不良反應(yīng)對比 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組治療期間不良反應(yīng)對比[n(%)]

3 討論

髖部骨折手術(shù)本身作為臨床上一類大型的骨外科手術(shù)，以術(shù)后下肢深靜脈血栓作為最常見的并發(fā)癥類型，原因可能與髖部所具有的特殊解剖結(jié)構(gòu)位置相關(guān)，一旦患者在術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，不僅會對患者本身的疾病康復(fù)帶來不良影響，甚至可增加致命性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)，或?qū)е禄颊咚劳鯷2]。因此，對于髖部骨折手術(shù)患者而言，采取積極有效的方法預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成至關(guān)重要。

利伐沙班是當(dāng)前臨床上一類較為常見的新型抗凝藥物，具有較高的生物利用度，其作用機(jī)制在于可對凝血因子Xa產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，由此對外源性以及內(nèi)源性的凝血途徑進(jìn)行阻斷，從而對血栓的形成產(chǎn)生抑制效果，與傳統(tǒng)低分子肝素相比，利伐沙班不僅具有較強(qiáng)的抑制血栓形成的效果，且不需要注射，安全性較高[5]。不過，也有研究報(bào)道認(rèn)為，單獨(dú)使用抗凝藥物盡管可發(fā)揮預(yù)防血栓的效果，但也容易在一定程度上增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，對治療效果及預(yù)后結(jié)局帶來不良影響[3]。為此，開始有越來越多的研究主張聯(lián)合采用中醫(yī)藥方法治療，保證提高療效的同時(shí)，也需要確保使用的安全性。中醫(yī)認(rèn)為，骨折術(shù)后形成下肢深靜脈血栓多與久臥傷氣、瘀阻脈絡(luò)以及血瘀氣滯相關(guān)，在治療時(shí)需要將化瘀通絡(luò)以及益氣活血等為主要原則。因此，我院開始在利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈形成的基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)舒通丸，旨在獲得更好的預(yù)后。其中脈絡(luò)舒通丸中包括了金銀花、白芍、黃芪以及水蛭等藥材，其中金銀花具有較強(qiáng)的清熱解毒的功效，白芍具有緩急止痛的功效，黃芪具有利水消腫、補(bǔ)中益氣的功效，水蛭具有破血通絡(luò)、逐瘀散結(jié)的功效，諸藥聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮較強(qiáng)的化瘀通絡(luò)、益氣活血的效果[6]。此外，經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，脈絡(luò)舒通丸的應(yīng)用一方面可對血流動力學(xué)起到改善的作用，降低血液黏稠度，對血小板聚集黏附產(chǎn)生抑制效果，另一方面還可提升纖維蛋白的溶解性，有效的防治血栓的形成及發(fā)展[7-8]。

結(jié)合本次結(jié)果顯示，在利伐沙班基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)舒通丸顯著降低了血栓形成率，與既往報(bào)道基本一致，證實(shí)了脈絡(luò)舒通丸的抗血栓效果，同時(shí)本次研究增加了對凝血功能指標(biāo)的觀察。APTT、PT及FIB作為當(dāng)前臨床工作中用于評估機(jī)體凝血功能的一類重要指標(biāo)，其中APTT主要用于對內(nèi)源性凝血途徑的評價(jià)，PT用于對外源性凝血途徑的評價(jià)，F(xiàn)IB則作為一種凝血酶底物，其作用機(jī)制在于對血小板的聚集產(chǎn)生促進(jìn)效果，增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后14d與對照組術(shù)后14d相比APTT較低、PT較低、FIB較高，證實(shí)了脈絡(luò)舒通丸調(diào)節(jié)凝血功能，預(yù)防血栓形成的效果。同時(shí)本次研究對血管內(nèi)皮功能指標(biāo)進(jìn)行了觀察及評價(jià)，有臨床資料顯示，血管內(nèi)皮細(xì)胞通常存在于血管組織與血漿之間，主要負(fù)責(zé)血漿與組織液之間的代謝及交換，也可通過負(fù)責(zé)合成多種生物活性物質(zhì)，有效的維持血管收縮及舒張功能，還具有調(diào)節(jié)機(jī)體凝血過程等特殊功能[11]。在內(nèi)皮功能指標(biāo)中的ET-1被認(rèn)為是反映內(nèi)皮功能損傷的一類重要標(biāo)志物，可在組織缺血缺氧時(shí)表現(xiàn)出較高的水平；TXB2及6-Keto-PGF1α則是其代謝產(chǎn)物，比較穩(wěn)定，同樣也被認(rèn)為是觀察及評價(jià)血管內(nèi)皮損傷的一類重要指標(biāo)；VEGF是一類具有較強(qiáng)活性及專屬性的血管內(nèi)皮生長因子，在既往報(bào)道中用于反映血管內(nèi)皮損傷以及修復(fù)程度[12]。本次結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后14d與對照組術(shù)后14d相比ET-1較低、TXB2較低、6-Keto-PGF1α較高、VEGF較高，提示加用脈絡(luò)舒通丸后可發(fā)揮一定的保護(hù)血管內(nèi)皮損傷，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮的功能，但具體作用機(jī)制仍然需要分析[13]。此外，觀察組術(shù)后14d與對照組術(shù)后14d相比小腿內(nèi)踝上5cm處、髕下10cm處及髕上15cm周徑均較小，由此證實(shí)了脈絡(luò)舒通丸應(yīng)用后在調(diào)節(jié)及改善血液循環(huán)的同時(shí)，也促進(jìn)改善了下肢腫脹的情況，在根本上降低血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，脈絡(luò)舒通丸的應(yīng)用并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，保障了應(yīng)用期間的安全性。

綜上所述，在利伐沙班基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)舒通丸預(yù)防深靜脈血栓形成，可幫助調(diào)節(jié)凝血功能及內(nèi)皮功能指標(biāo)，改善下肢腫脹情況，避免增加不良反應(yīng)，安全性較高。不過本次研究結(jié)果有一定局限性，未能進(jìn)行長時(shí)間隨訪，在接下來的研究中可進(jìn)一步的擴(kuò)大樣本量，增加觀察指標(biāo)，從而更加科學(xué)地評價(jià)利伐沙班基礎(chǔ)上加用脈絡(luò)舒通丸預(yù)防深靜脈血栓形成的臨床優(yōu)勢。