黃霞

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院.柳州市壯醫(yī)醫(yī)院，廣西柳州，545000）

醫(yī)療改革的本質(zhì)是為居民解決看病難與看病貴的相關(guān)問(wèn)題，而醫(yī)保支付方式是其中最主要心的改革內(nèi)容[1]。醫(yī)保支付方式改革是利用推動(dòng)按床日、病種、總額預(yù)付等支付方式，其重點(diǎn)在于從后付制轉(zhuǎn)變成預(yù)付制，充分獲得醫(yī)保的基礎(chǔ)性效應(yīng)，實(shí)行激勵(lì)機(jī)制與補(bǔ)償機(jī)制的轉(zhuǎn)變，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式從單純按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式逐漸變?yōu)榛旌现Ц?，?shí)現(xiàn)規(guī)范服務(wù)與調(diào)控醫(yī)療費(fèi)用的目的。故本文對(duì)醫(yī)保方式綜合改革作出如下簡(jiǎn)要綜述。

1.醫(yī)保支付方式綜合改革現(xiàn)狀

1.1 國(guó)內(nèi)方面按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)是國(guó)內(nèi)普及推廣的一種收費(fèi)方式，屬于后付費(fèi)制范疇，此種方式指的是付費(fèi)一方在產(chǎn)生醫(yī)療服務(wù)行為后按具體費(fèi)用實(shí)施補(bǔ)償，造成無(wú)法有效調(diào)控實(shí)際費(fèi)用，易造成醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)誘導(dǎo)需求，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用與衛(wèi)生總費(fèi)用的調(diào)控情況產(chǎn)生不良影響。此種按項(xiàng)目付費(fèi)的單純支付方式是患者費(fèi)用長(zhǎng)久以來(lái)不斷增長(zhǎng)的首要原因[2]。DRG 付費(fèi)方式：近些年，國(guó)內(nèi)部分地區(qū)逐漸展開了疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付方式改革的探尋，2008年底，北京DRGs-PPS 項(xiàng)目組與地方病案特征相結(jié)合成功研發(fā)了BJ-DRGs 分組器。隨后成為國(guó)內(nèi)首個(gè)DRG 付費(fèi)試點(diǎn)城市。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳頒布的相應(yīng)文件出提出按服務(wù)單元付費(fèi)、人頭付費(fèi)及病種付費(fèi)等復(fù)合型付費(fèi)方式，進(jìn)一步推動(dòng)支付方式的C-DRG 試點(diǎn)，在運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)一定問(wèn)題，累積了一定經(jīng)驗(yàn)。2019年國(guó)家醫(yī)保局頒布了醫(yī)療保障疾病相關(guān)分組（CHS-DRG）與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范，規(guī)范首先依照ICD-10 將病例分為26 個(gè)主要診斷大類，在依照手術(shù)、非手術(shù)與操作3 類初步分為376 個(gè)核心疾病診斷相關(guān)組（ADRG），2020年頒布的發(fā)布的CHS—DRG 細(xì)分方案1.0 版中，依照并發(fā)癥、合并癥進(jìn)一步細(xì)化分組，確定618 個(gè)疾病診斷相關(guān)分組，各個(gè)地區(qū)可依照醫(yī)院實(shí)際情況在進(jìn)行細(xì)分，主要依照疾病組內(nèi)住院費(fèi)用或時(shí)間的變異系數(shù)進(jìn)行細(xì)分[3-4]?？傤~預(yù)付方式：總額預(yù)付方式的典范都市為上海市，以醫(yī)保預(yù)估總額管理為依據(jù)，以項(xiàng)目支付為前提，新農(nóng)合支付方式的改革從既往發(fā)生醫(yī)療服務(wù)后按項(xiàng)目支付轉(zhuǎn)變?yōu)榘慈祟^總額預(yù)付，此種支付方式已在上海市多個(gè)醫(yī)院開始實(shí)行。醫(yī)保基金針對(duì)各個(gè)醫(yī)療部門均有不同的總額預(yù)算，而醫(yī)保超出費(fèi)用由醫(yī)院與醫(yī)?；鸸餐綌俒6]。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的改革與實(shí)踐，逐漸創(chuàng)建適合特大型醫(yī)保管理具體需求的醫(yī)?？傤~預(yù)算管理制度，經(jīng)持續(xù)發(fā)展、公正透明、商酌協(xié)調(diào)的管理機(jī)制、推動(dòng)醫(yī)保預(yù)付改革試行點(diǎn)等，醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)速度得到明顯控制，達(dá)到了醫(yī)?；鹗罩дw穩(wěn)定的目的，為醫(yī)保支付方式的持續(xù)進(jìn)展提供有利依據(jù)[7]。以單病種支付為前提的混合支付方式：深圳市的公立醫(yī)院依照衛(wèi)生部門頒布的相關(guān)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則，針對(duì)展開此類標(biāo)準(zhǔn)的患者展開單病種支付；無(wú)法進(jìn)行單病種支付費(fèi)的患者，展開以項(xiàng)目與服務(wù)單位等包干與定額等支付方式，針對(duì)病例較少的大額度住院費(fèi)用實(shí)施單獨(dú)結(jié)算。按項(xiàng)目付費(fèi)：依賴于報(bào)銷目錄，逐個(gè)藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用，是國(guó)際公認(rèn)最傳統(tǒng)的支付方式，國(guó)內(nèi)從建國(guó)以來(lái)一直應(yīng)用至今，是當(dāng)前的主流支付方式。按床日定額付費(fèi)：對(duì)于部分慢性疾病，以每一（床）日為單位，按照事先明確的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)，而不按照實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用支付。北京市在2004年展開此項(xiàng)研究工作，經(jīng)組織專家的論證獲得疾病治療的臨床路徑，再與近些年醫(yī)療費(fèi)用的分析相結(jié)合進(jìn)行佐證，在后一年展開了相關(guān)疾病的定額付費(fèi)[8]。

1.2 國(guó)外方面美國(guó)DRG 支付方式：美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)中DRG 支付方式是其中最具有典型代表性的一種方式，是美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中最為重要的構(gòu)成內(nèi)容。此種方式的特征主要是將疾病所供應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)全過(guò)程作為一種計(jì)量單位，將其看作約定服務(wù)標(biāo)價(jià)的一個(gè)標(biāo)識(shí)。按病種支付方式的費(fèi)用制約強(qiáng)度高于按服務(wù)的單元，在極大限度上促使了成本與管理核計(jì)。在實(shí)際應(yīng)用中針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的多種影響，依照醫(yī)院實(shí)際反響而不盡相同，但從總體上看，使醫(yī)療質(zhì)量得到了有效提升[9]。擬定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)需較多資料訊息與嫻熟的技術(shù)，實(shí)際操作較為困難，程序較為繁瑣，管理費(fèi)用偏高，推廣應(yīng)用存在一定局限性。DRG 支付方式在美國(guó)范圍內(nèi)的支付改革進(jìn)展中起到了極為重要的影響，且推行了其他不同支付方式的進(jìn)展。自上世紀(jì)末開始，DRG支付方式被國(guó)外諸多國(guó)家陸續(xù)引進(jìn)，在對(duì)其進(jìn)行改進(jìn)并實(shí)施本土化后已逐漸成為這些國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償制度的主體構(gòu)成部分，隨著不斷普及應(yīng)用，DRG 支付方式已作為這些國(guó)家推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)體制改革的首要措施[10]。韓國(guó)按病種支付方式：健康保險(xiǎn)的相關(guān)支付方式起初是采納按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，在此種支付方式前提下，服務(wù)供應(yīng)者的收支水平主要源自藥物、保險(xiǎn)補(bǔ)償及醫(yī)療材料定價(jià)間的差異值。為此服務(wù)方對(duì)擴(kuò)大服務(wù)面積、提升服務(wù)頻次、選取高利潤(rùn)的治療方案具有激勵(lì)效果。但因各個(gè)醫(yī)療服務(wù)間的價(jià)格與成本差異各有不同，誘使醫(yī)生提供諸多高回報(bào)的醫(yī)療服務(wù)，造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的歪曲，大部分新型技術(shù)未被醫(yī)保所涵蓋，造成其利用頻率較高，乃至卵用等，針對(duì)此類現(xiàn)象，韓國(guó)當(dāng)局選擇采納按病種支付方式替換以往支付方式[11]。

2.醫(yī)保支付方式綜合改革趨勢(shì)

當(dāng)前國(guó)內(nèi)推行醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)間尚短，缺少對(duì)社會(huì)相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知水平，管理措施與手段還存在諸多不足之處，同時(shí)由于區(qū)域間發(fā)展有較大不同之處，各個(gè)地區(qū)在醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革探究中，特別是醫(yī)保支付方式上，難以找尋到一個(gè)全方面、合理性及統(tǒng)一的支付方式。在部分醫(yī)保管理履歷較為富足的區(qū)域中，已對(duì)醫(yī)保支付方式的重要性有深入認(rèn)知，并依照各自區(qū)域的具體狀況，探尋適合各自省市的支付方式，并持續(xù)改進(jìn)完善，形成具有獨(dú)特特色的支付方式，且部分地區(qū)在支付方式的綜合改革方面均取得良好的成就[12-13]。

3.多元化支付方式發(fā)展趨勢(shì)

當(dāng)前階段醫(yī)院管理工作的展開，在醫(yī)保多元化支付方式的融合應(yīng)用方面，取得了較為理想的成效，在整體上大幅度提高了效益，但多元化支付方式不僅為管理帶來(lái)機(jī)遇，同時(shí)會(huì)遇到諸多挑戰(zhàn)[14]。在后續(xù)的發(fā)展層面上，多元化支付方式中的各項(xiàng)內(nèi)容需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。首先多元化支付方式的體系需要堅(jiān)持結(jié)合醫(yī)院管理方面的訴求，建立主體支付和多元化支付并列的模式，不然會(huì)加大各類數(shù)據(jù)的復(fù)雜程度，會(huì)給后續(xù)管控與經(jīng)營(yíng)構(gòu)成較大挑戰(zhàn)，依照醫(yī)保多元化支付方式的要求與標(biāo)準(zhǔn)，在相關(guān)支付的推廣、支付體系的建設(shè)及支付的整理與改善過(guò)程中，應(yīng)最大程度地貼近患者的需求，且在醫(yī)院的管理手段上做出配套的調(diào)整，特別是網(wǎng)絡(luò)支付流行的情況下，均需按照完整清晰的模式來(lái)完善普及相關(guān)費(fèi)用的把控、最終的盈利分析，包含資金調(diào)動(dòng)等[15]。其次，多元化支付方式的操作，必須堅(jiān)持在相關(guān)的維護(hù)技術(shù)、設(shè)備投放上做出做好更好的優(yōu)化，這是易于忽視的對(duì)象，但只有在設(shè)備與技術(shù)共同優(yōu)化的情況下，才能部署未來(lái)工作，創(chuàng)造更高的發(fā)展前景。多元化支付方式己成為當(dāng)前主流內(nèi)容，醫(yī)院管理方面正不斷的根據(jù)新理念、新方法來(lái)完成，建議在未來(lái)的工作中更好的完善工作人員的技術(shù)能力與自身專業(yè)素養(yǎng)[16]。

4.小結(jié)

通過(guò)以上內(nèi)容可看出，無(wú)論何種支付方式均無(wú)法包打天下，各類支付方式均具有各自優(yōu)勢(shì)與缺陷之處，為此今后國(guó)內(nèi)推行的醫(yī)保支付方式將是多元化的立體整合，國(guó)內(nèi)支付支付也從按項(xiàng)目付費(fèi)為主要支付方式漸漸向按DRG 打包支付、單病種支付等預(yù)付制度為主要支付方式轉(zhuǎn)變的一種并存趨勢(shì)?？偠灾槍?duì)醫(yī)保支付的綜合改革一方面是構(gòu)建多元化與混合的醫(yī)療費(fèi)用支付體制；另一方面是從后付制逐漸向預(yù)付制改變，逐漸推行DRG；此外醫(yī)院需實(shí)施有效措施適應(yīng)醫(yī)保支付方式的綜合改革。