楊曦

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西梧州，543000）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar intervertebral disc herniat ion，LDH）在臨床上是多見(jiàn)的一種脊柱疾病，是臨床多見(jiàn)的一種腰腿痛因素[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[2]，國(guó)內(nèi)大部分成年人群均有不同程度與原因的腰腿痛，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療，即保守治療能有效緩解大部分LDH 患者，甚至可痊愈，而推拿手法為非手術(shù)治療的首要治療措施。而對(duì)于推拿手法的治療機(jī)理當(dāng)前尚存在一定爭(zhēng)議性，既往說(shuō)法為復(fù)位學(xué)說(shuō)，但諸多病例影像學(xué)檢查顯示突出的椎間盤(pán)難以復(fù)位。隨著電子斷層掃描（Comput ed Tomography，CT）、核磁共振成像（Magnetic Resonance I maging，MRI）等當(dāng)代檢查技術(shù)的高速發(fā)展與免疫學(xué)、生物力學(xué)的日漸完善，臨床對(duì)LDH 手法治療的機(jī)理有了更深入的認(rèn)知[3]?，F(xiàn)本文就推拿手法治療LDH 的機(jī)理進(jìn)展作出以下分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1.手法種類(lèi)

按照施法時(shí)患者軀干與肢體移動(dòng)方向可將推拿手法分為前屈、后伸及旋腰三個(gè)種類(lèi)：前屈類(lèi)包含直腿抬高法及屈髖法等；后伸類(lèi)包含扳提手法、腰椎后伸法及牽抖法等；旋腰類(lèi)包含腰椎旋扳法、斜扳法等[4]。

2.推拿手法LDH 的機(jī)理

2.1 手法的生物力學(xué)探究腰部推拿手法的生物力學(xué)探究，通常采取尸體的脊柱標(biāo)本模擬展開(kāi)各種手法。趙頎等[5]采用微型傳感器埋入法檢測(cè)不同姿勢(shì)下腰椎后關(guān)節(jié)的受力與位移狀況，結(jié)果顯示旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法在同側(cè)后關(guān)節(jié)上有較大調(diào)整幅度，還顯示采用該種手法時(shí)后關(guān)節(jié)內(nèi)壓呈現(xiàn)波浪形，前半程下降，后半程上升，因此在棘突上拇指推壓上作用，力應(yīng)早期出現(xiàn)，以對(duì)關(guān)節(jié)復(fù)位進(jìn)行配合。由此表明，這種變化可起到松解神經(jīng)根粘連與減壓的作用，突出椎間盤(pán)的形變與還納均是手法推拿治療LDH 的首要機(jī)制[7-8]。推拿手法能部分還納或完全還納一些髓核尚未完全退化及外層纖維環(huán)完整的突出髓核，但因手法治療后脊柱又變回原來(lái)形態(tài)，使腰椎小關(guān)節(jié)突反復(fù)活動(dòng)，關(guān)節(jié)囊的伸縮使椎間孔大小與形態(tài)發(fā)生班花，能對(duì)神經(jīng)周?chē)尺B進(jìn)行松懈。牟文芝等[9]對(duì)手法治療期間髓核內(nèi)壓采用動(dòng)態(tài)測(cè)量后發(fā)現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法期間，無(wú)法降低髓核內(nèi)壓，反而會(huì)導(dǎo)致髓核內(nèi)壓上升，而在手法復(fù)位成功時(shí)髓核內(nèi)壓上升，因此認(rèn)為手法期間無(wú)法使髓核內(nèi)壓呈現(xiàn)負(fù)壓改變，故無(wú)法還納突出的髓核。正常的椎間隙在軸向、前屈牽引復(fù)合應(yīng)力的作用下，并不會(huì)產(chǎn)生較大髓核內(nèi)負(fù)壓改變，直接查看并可測(cè)量出通過(guò)腰椎扭轉(zhuǎn)、屈曲及拉伸復(fù)合應(yīng)力作用下的椎間盤(pán)突出距離神經(jīng)跟位移的距離，為此LDH 推拿手法的治療機(jī)制是利用改變突出物與神經(jīng)根間的位移而降低或清除對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生的壓迫與刺激，繼而起到消除或改善疼痛的作用，并不是髓核的還納[10-11]。

2.2 推拿手法的影像學(xué)探究LDH 癥狀的出現(xiàn)通常與神經(jīng)根的機(jī)械壓迫相關(guān)，受到影像學(xué)高速發(fā)展的影響，為我國(guó)諸多學(xué)者研究推拿手法的作用機(jī)制提供了更為有力的方式[12]。有學(xué)者[13]通過(guò)對(duì)比治療前后CT、MRI 影像后顯示，椎間盤(pán)突出的部位、大小及形態(tài)仍與推拿前相同，繼而表明癥狀改善的原因并不是椎間盤(pán)復(fù)位；此外對(duì)腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療LDH 患者治療前后MRI 結(jié)果展開(kāi)測(cè)量對(duì)比能發(fā)現(xiàn)手法治療無(wú)法還納突出的髓核。另有學(xué)者[14]通過(guò)后伸法對(duì)部分LDH 患者展開(kāi)治療并比較治療前后的X 線(xiàn)與CT 變化，結(jié)果顯示能通過(guò)手法整骨、機(jī)械牽引的力量使突出物得到不同程度的回納；其他學(xué)者[15]對(duì)部分LDH 住院患者推拿手法治療前后展開(kāi)CT 分析后顯示，在CT 影像上突出物產(chǎn)生左右位移、縮小及擴(kuò)大等形變，但髓核并未回哪，表明實(shí)位移改變與治療效果并不完全呈正比。推拿手法能使髓核生成一種推力，此種推力是促使椎間盤(pán)回納的首要作用力，回納的原動(dòng)力并非是椎間隙負(fù)壓，其治療原理可能是由于推拿手法形成的推壓力促使突出的椎間盤(pán)原來(lái)形態(tài)發(fā)生改變，而不會(huì)再對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生壓迫而導(dǎo)致疼痛。由上述可見(jiàn)，能從影像學(xué)上對(duì)治療前后神經(jīng)根、椎體等空間的位移進(jìn)行直觀的觀察與分析，同時(shí)能分析顱腦影像學(xué)改，為推拿手法治療的作用機(jī)制提供重要參考依據(jù)[16-17]。

2.3 推拿手法鎮(zhèn)痛的作用探究推拿手法的鎮(zhèn)痛作用是通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)體液與提升組織痛閥而起到鎮(zhèn)痛效果，LDH 患者在損傷期間會(huì)生成、釋出大量5-羥色胺，而致痛物質(zhì)β-內(nèi)非肽等均降低，推拿手法等對(duì)神經(jīng)體液系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，提升痛閥，促使致痛物質(zhì)的吸收與排泄，對(duì)止痛物質(zhì)的分泌急性刺激[18]。對(duì)LDH患者實(shí)施推拿手法治療后其血漿中色氨酸能得到明顯降低，且其減低程度與治療效果存在一定關(guān)聯(lián)，其外周5-羥色胺與色氨酸可能是參與調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛的首要因素。有研究[19]分析對(duì)比推拿手法治療前后患者的血生化后顯示，通過(guò)推拿手法牽引對(duì)LDH 患者展開(kāi)治療具有較為顯著的鎮(zhèn)痛效果。推拿手法治療能有效降低血中去甲腎上腺素與多巴胺等含量，并加速使代謝產(chǎn)物在機(jī)體內(nèi)的破壞速度，盡早通過(guò)尿液排出體外，繼而消除或減少患者疼痛狀態(tài)。推拿手法能對(duì)肌腱、皮膚及肌肉等組織感受器，為此其鎮(zhèn)痛作用靶、效應(yīng)途徑與電刺激鎮(zhèn)痛、刺激鎮(zhèn)痛存在相似之處，鑒于這一理論，推拿手法治療鎮(zhèn)痛機(jī)理的科學(xué)解釋須在中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用中深入探究[20]。

3.小結(jié)

推拿手法在LDH 患者治療中廣泛應(yīng)用，效果確切，患者易于接受，不會(huì)產(chǎn)生較多并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，被臨床及大眾稱(chēng)為綠色療法，近些年逐漸受到臨床的廣泛關(guān)注的脊柱推拿手法治療也逐漸得到長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。而推拿手法治療LDH 的機(jī)理研究雖取得相應(yīng)進(jìn)展，但仍具有較多問(wèn)題，生物力學(xué)的研究通常對(duì)尸體脊柱標(biāo)本進(jìn)行研究，而活體脊柱的生物力學(xué)運(yùn)動(dòng)與結(jié)構(gòu)均存在一定復(fù)雜性，導(dǎo)致尸體試驗(yàn)難以對(duì)活體表現(xiàn)展開(kāi)準(zhǔn)確的闡述，但活體試驗(yàn)由于受到條件限制而難以展開(kāi)。此外影像學(xué)，如CT 圖像層次易受到掃描節(jié)斷性的限制，高位突出易出現(xiàn)漏診現(xiàn)象，由于L5、S1 夾角較大，當(dāng)掃描層面與椎間盤(pán)不在一個(gè)平面上時(shí)，無(wú)法對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷，且難以對(duì)整個(gè)椎管形態(tài)進(jìn)行觀察；MRI掃描雖有較高診斷準(zhǔn)確性，但其對(duì)關(guān)節(jié)面密度與小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生變化的分辨率顯示效果欠佳，且價(jià)格高昂，難以作為常規(guī)的一種檢查措施。此外，當(dāng)前治療LDH 的推拿手法有多種，缺少統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范化，影響LDH 推拿手法治療而導(dǎo)致推拿手法技巧難以提升與無(wú)法提升臨床效果，同時(shí)導(dǎo)致患者對(duì)推拿手法治療產(chǎn)生質(zhì)疑感?？偠灾颇檬址ㄖ委烲DH 時(shí)應(yīng)在科學(xué)規(guī)范的理論引導(dǎo)下展開(kāi)，確定其作用機(jī)制與保持動(dòng)作規(guī)范，這不僅能有效提升推拿手法治療的效果，同時(shí)能在極大程度上降低醫(yī)療事故與醫(yī)源性損傷，且進(jìn)一步加強(qiáng)臨床醫(yī)師與患者對(duì)推拿手法治療的自信心。