馮耀錦

天等縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532800

難治性慢性鼻-鼻竇炎主要指經(jīng)過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療、合理的圍手術(shù)期處理及鼻腔護理、術(shù)后連續(xù)進行3個月的系統(tǒng)化藥物治療及隨訪6個月以上仍存在鼻塞、流涕、面部不適、頭痛等癥狀，反復(fù)發(fā)作且遷延不愈的慢性鼻-鼻竇炎，針對此類患者采用慢性鼻-鼻竇炎的常見治療措施已無法獲得有效治療效果，因此臨床治療難度較大[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，在我國患有慢性鼻-鼻竇炎的患者中，其中80%患者經(jīng)過藥物治療及功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后可治愈或病情得到控制，而20%的患者可發(fā)展為難治性慢性鼻-鼻竇炎。由于難治性慢性鼻-鼻竇炎可表現(xiàn)為鼻塞、流黏性或黏膿性鼻涕，同時還可伴有頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失等癥狀，因此對患者日常生活及身心健康均可造成較為嚴重的影響[3]。免疫治療是近幾年臨床逐漸廣泛應(yīng)用的治療方式，主要應(yīng)用于腫瘤疾病治療中，通過人為方式增強或抑制機體免疫功能，針對低下或亢進的免疫狀態(tài)產(chǎn)生作用，從而通過改善患者免疫系統(tǒng)來達到治療疾病的目的。本文現(xiàn)針對難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫治療進展進行分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1．難治性慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病機制

臨床針對難治性慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病機制存在較大爭議性，有學(xué)者認為引起難治性慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生機制主要包括以下幾點[4]：①慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后針對黏膜慢性炎癥反應(yīng)處理不當(dāng)，手術(shù)不合理或術(shù)中造成鼻腔、鼻竇黏膜或黏骨膜損傷。②以Th2炎性反應(yīng)為主導(dǎo)的高嗜酸粒細胞炎癥為難治性慢性鼻-鼻竇炎主要特征，與慢性鼻-鼻竇炎復(fù)發(fā)之間存在密切聯(lián)系。③當(dāng)部分慢性鼻-鼻竇炎患者表現(xiàn)為高中性粒細胞時，采用糖皮質(zhì)激素藥物治療時受到中性粒細胞浸潤影響，可導(dǎo)致治療效果降低，從而引發(fā)難治性慢性鼻-鼻竇炎。④細菌超抗原、細菌生物膜的存在可導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎預(yù)后較差，遷延不愈，從而演變?yōu)殡y治性慢性鼻-鼻竇炎。⑤纖毛功能障礙疾病或繼發(fā)纖毛功能障礙疾病、囊性纖維化可合并難治性慢性鼻-鼻竇炎，并造成病情反復(fù)發(fā)作。⑥存在變異型免疫缺陷、X染色體相關(guān)丙種球蛋白、IgG及其亞型缺陷患者或長期使用免疫抑制劑治療的器官移植或腫瘤患者易合并難治性慢性鼻-鼻竇炎。⑦長期接受胃食管營養(yǎng)支持的患者出現(xiàn)胃食管反流后易引起難治性慢性鼻-鼻竇炎，部分難治性慢性鼻-鼻竇炎患者鼻咽部pH值監(jiān)測顯示陽性，若鼻腔灌洗液匯總可檢測出胃蛋白酶。

2．難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫治療

免疫治療主要應(yīng)用于存在免疫缺陷的難治性慢性鼻-鼻竇炎患者臨床治療中，針對此類患者常見的治療措施為抗生素治療、特異性免疫治療及免疫替代療法[5]。

2.1 抗生素治療

2.1.1 全身抗生素治療

目前臨床在采用全身抗生素治療難治性慢性鼻-鼻竇炎時最常見的抗生素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是一種快速抑菌劑，主要一個阻斷50s核糖體重肽酰轉(zhuǎn)移酶活性來抑制細菌蛋白質(zhì)合成，從而起到良好的抗菌、抑菌效果[6-8]。根據(jù)相關(guān)研究報告顯示[9]，將大環(huán)內(nèi)脂類抗生素應(yīng)用于難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中，可有效改善鼻分泌動力學(xué)，促進鼻分泌物排出，從而減少鼻竇分泌物中白介素-8及嗜中性粒細胞數(shù)量，從而有效治療疾病。目前臨床常見的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素及交沙霉素等，其中以紅霉素、羅紅霉素及克拉霉素治療難治性慢性鼻-鼻竇炎效果較為顯著。同時有臨床學(xué)者認為[10]，羅紅霉素雖可起到一定的治療效果，但治療后鼻腔灌洗液中的白介素-8含量并無改變，且藥效持續(xù)時間較短，停藥3個月后炎癥抑制效果消失，需重新用藥。

2.1.2 局部抗生素治療

局部抗生素治療多見于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者，因此臨床可將其應(yīng)用于接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎患者，起到良好的預(yù)防難治性慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生的效果[11]。但需注意在采用局部抗生素治療前需現(xiàn)通過微生物培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)其結(jié)果選擇敏感性較高的抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床耐藥性增高[12-14]。根據(jù)相關(guān)研究顯示[15]，左氧氟沙星、妥布霉素及頭孢他啶在局部抗生素治療中具有顯著應(yīng)用價值。

2.2 特異性免疫治療

特異性免疫治療主要指抗原特異性免疫治療，目前已在變應(yīng)性鼻炎、過敏性哮喘等疾病治療中獲得了顯著效果，通過脫敏治療的方式來達到良好的治療效果。主要治療方式為采用標準化的變應(yīng)原浸潤進行階梯性劑量皮下注射，在經(jīng)過標化的治療周期內(nèi)逐漸增大劑量，從而達到脫敏狀態(tài)，具有誘導(dǎo)特異性CD4+T細胞的無反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，造成免疫偏離，使變應(yīng)原提呈細胞發(fā)生“遞呈偏離”，有效阻斷IgG抗體產(chǎn)生影響，幫助效應(yīng)細胞脫離敏感等作用[16-18]。

2.3 免疫替代療法

免疫替代療法主要指通過向患者體內(nèi)輸入缺乏的免疫活性物質(zhì)，起到維持免疫功能的效果，是目前臨床腫瘤疾病患者產(chǎn)檢治療措施，且獲得了良好的治療效果，可有效改善患者免疫系統(tǒng)功能，維持正常的免疫機制，從而延緩疾病發(fā)展，減輕相關(guān)癥狀[19-20]。但難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫替代療法正處于研究階段，其治療機制并不完善，同時受到免疫球蛋白價格及相關(guān)副作用等問題影響，并未在臨床廣泛應(yīng)用，多見于抗生素治療及特異性免疫治療無效的患者。

3．小結(jié)

難治性慢性鼻-鼻竇炎多見于藥物治療及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療無效的慢性鼻-鼻竇炎患者，其臨床發(fā)病機制較為廣泛，因此治療難度較高，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進展及醫(yī)療技術(shù)不斷進步，目前臨床逐漸將免疫治療應(yīng)用于難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中，主要包括抗生素治療、特異性免疫治療及免疫替代治療。其中以抗生素治療及特異性免疫治療較為常見，免疫替代治療受到多方面因素影響，治療局限性較高。在三種治療措施中，以抗生素治療應(yīng)用最為廣泛，且治療效果最佳，適合大部分患者，其中局部抗生素治療還可應(yīng)用于慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后，起到良好的預(yù)防效果。目前臨床針對免疫治療的相關(guān)性研究較少，但其在難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中具有良好前景，可獲得顯著治療效果。