馮耀錦

天等縣人民醫(yī)院 廣西 崇左 532800

難治性慢性鼻-鼻竇炎主要指經(jīng)過鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療、合理的圍手術(shù)期處理及鼻腔護(hù)理、術(shù)后連續(xù)進(jìn)行3個(gè)月的系統(tǒng)化藥物治療及隨訪6個(gè)月以上仍存在鼻塞、流涕、面部不適、頭痛等癥狀，反復(fù)發(fā)作且遷延不愈的慢性鼻-鼻竇炎，針對(duì)此類患者采用慢性鼻-鼻竇炎的常見治療措施已無法獲得有效治療效果，因此臨床治療難度較大[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示[2]，在我國(guó)患有慢性鼻-鼻竇炎的患者中，其中80%患者經(jīng)過藥物治療及功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后可治愈或病情得到控制，而20%的患者可發(fā)展為難治性慢性鼻-鼻竇炎。由于難治性慢性鼻-鼻竇炎可表現(xiàn)為鼻塞、流黏性或黏膿性鼻涕，同時(shí)還可伴有頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失等癥狀，因此對(duì)患者日常生活及身心健康均可造成較為嚴(yán)重的影響[3]。免疫治療是近幾年臨床逐漸廣泛應(yīng)用的治療方式，主要應(yīng)用于腫瘤疾病治療中，通過人為方式增強(qiáng)或抑制機(jī)體免疫功能，針對(duì)低下或亢進(jìn)的免疫狀態(tài)產(chǎn)生作用，從而通過改善患者免疫系統(tǒng)來達(dá)到治療疾病的目的。本文現(xiàn)針對(duì)難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫治療進(jìn)展進(jìn)行分析，主要綜述內(nèi)容如下。

1．難治性慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病機(jī)制

臨床針對(duì)難治性慢性鼻-鼻竇炎發(fā)病機(jī)制存在較大爭(zhēng)議性，有學(xué)者認(rèn)為引起難治性慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生機(jī)制主要包括以下幾點(diǎn)[4]：①慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后針對(duì)黏膜慢性炎癥反應(yīng)處理不當(dāng)，手術(shù)不合理或術(shù)中造成鼻腔、鼻竇黏膜或黏骨膜損傷。②以Th2炎性反應(yīng)為主導(dǎo)的高嗜酸粒細(xì)胞炎癥為難治性慢性鼻-鼻竇炎主要特征，與慢性鼻-鼻竇炎復(fù)發(fā)之間存在密切聯(lián)系。③當(dāng)部分慢性鼻-鼻竇炎患者表現(xiàn)為高中性粒細(xì)胞時(shí)，采用糖皮質(zhì)激素藥物治療時(shí)受到中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)影響，可導(dǎo)致治療效果降低，從而引發(fā)難治性慢性鼻-鼻竇炎。④細(xì)菌超抗原、細(xì)菌生物膜的存在可導(dǎo)致慢性鼻-鼻竇炎預(yù)后較差，遷延不愈，從而演變?yōu)殡y治性慢性鼻-鼻竇炎。⑤纖毛功能障礙疾病或繼發(fā)纖毛功能障礙疾病、囊性纖維化可合并難治性慢性鼻-鼻竇炎，并造成病情反復(fù)發(fā)作。⑥存在變異型免疫缺陷、X染色體相關(guān)丙種球蛋白、IgG及其亞型缺陷患者或長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療的器官移植或腫瘤患者易合并難治性慢性鼻-鼻竇炎。⑦長(zhǎng)期接受胃食管營(yíng)養(yǎng)支持的患者出現(xiàn)胃食管反流后易引起難治性慢性鼻-鼻竇炎，部分難治性慢性鼻-鼻竇炎患者鼻咽部pH值監(jiān)測(cè)顯示陽性，若鼻腔灌洗液匯總可檢測(cè)出胃蛋白酶。

2．難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫治療

免疫治療主要應(yīng)用于存在免疫缺陷的難治性慢性鼻-鼻竇炎患者臨床治療中，針對(duì)此類患者常見的治療措施為抗生素治療、特異性免疫治療及免疫替代療法[5]。

2.1 抗生素治療

2.1.1 全身抗生素治療

目前臨床在采用全身抗生素治療難治性慢性鼻-鼻竇炎時(shí)最常見的抗生素為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是一種快速抑菌劑，主要一個(gè)阻斷50s核糖體重肽酰轉(zhuǎn)移酶活性來抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，從而起到良好的抗菌、抑菌效果[6-8]。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)告顯示[9]，將大環(huán)內(nèi)脂類抗生素應(yīng)用于難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中，可有效改善鼻分泌動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)鼻分泌物排出，從而減少鼻竇分泌物中白介素-8及嗜中性粒細(xì)胞數(shù)量，從而有效治療疾病。目前臨床常見的大環(huán)內(nèi)脂類抗生素包括紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素及交沙霉素等，其中以紅霉素、羅紅霉素及克拉霉素治療難治性慢性鼻-鼻竇炎效果較為顯著。同時(shí)有臨床學(xué)者認(rèn)為[10]，羅紅霉素雖可起到一定的治療效果，但治療后鼻腔灌洗液中的白介素-8含量并無改變，且藥效持續(xù)時(shí)間較短，停藥3個(gè)月后炎癥抑制效果消失，需重新用藥。

2.1.2 局部抗生素治療

局部抗生素治療多見于鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者，因此臨床可將其應(yīng)用于接受鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的慢性鼻-鼻竇炎患者，起到良好的預(yù)防難治性慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生的效果[11]。但需注意在采用局部抗生素治療前需現(xiàn)通過微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)其結(jié)果選擇敏感性較高的抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床耐藥性增高[12-14]。根據(jù)相關(guān)研究顯示[15]，左氧氟沙星、妥布霉素及頭孢他啶在局部抗生素治療中具有顯著應(yīng)用價(jià)值。

2.2 特異性免疫治療

特異性免疫治療主要指抗原特異性免疫治療，目前已在變應(yīng)性鼻炎、過敏性哮喘等疾病治療中獲得了顯著效果，通過脫敏治療的方式來達(dá)到良好的治療效果。主要治療方式為采用標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原浸潤(rùn)進(jìn)行階梯性劑量皮下注射，在經(jīng)過標(biāo)化的治療周期內(nèi)逐漸增大劑量，從而達(dá)到脫敏狀態(tài)，具有誘導(dǎo)特異性CD4+T細(xì)胞的無反應(yīng)，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，造成免疫偏離，使變應(yīng)原提呈細(xì)胞發(fā)生“遞呈偏離”，有效阻斷IgG抗體產(chǎn)生影響，幫助效應(yīng)細(xì)胞脫離敏感等作用[16-18]。

2.3 免疫替代療法

免疫替代療法主要指通過向患者體內(nèi)輸入缺乏的免疫活性物質(zhì)，起到維持免疫功能的效果，是目前臨床腫瘤疾病患者產(chǎn)檢治療措施，且獲得了良好的治療效果，可有效改善患者免疫系統(tǒng)功能，維持正常的免疫機(jī)制，從而延緩疾病發(fā)展，減輕相關(guān)癥狀[19-20]。但難治性慢性鼻-鼻竇炎的免疫替代療法正處于研究階段，其治療機(jī)制并不完善，同時(shí)受到免疫球蛋白價(jià)格及相關(guān)副作用等問題影響，并未在臨床廣泛應(yīng)用，多見于抗生素治療及特異性免疫治療無效的患者。

3．小結(jié)

難治性慢性鼻-鼻竇炎多見于藥物治療及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療無效的慢性鼻-鼻竇炎患者，其臨床發(fā)病機(jī)制較為廣泛，因此治療難度較高，隨著臨床醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)展及醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步，目前臨床逐漸將免疫治療應(yīng)用于難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中，主要包括抗生素治療、特異性免疫治療及免疫替代治療。其中以抗生素治療及特異性免疫治療較為常見，免疫替代治療受到多方面因素影響，治療局限性較高。在三種治療措施中，以抗生素治療應(yīng)用最為廣泛，且治療效果最佳，適合大部分患者，其中局部抗生素治療還可應(yīng)用于慢性鼻-鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后，起到良好的預(yù)防效果。目前臨床針對(duì)免疫治療的相關(guān)性研究較少，但其在難治性慢性鼻-鼻竇炎治療中具有良好前景，可獲得顯著治療效果。