農(nóng)生超

廣西那坡縣疾病預(yù)防控制中心 廣西 百色 533900

瘧疾實際就是被按蚊叮咬或者所輸入血液中帶有瘧原蟲，感染瘧原蟲，從而引發(fā)的一種蟲媒傳染病；在全世界多國，此病仍然是一個比較嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問題。在人體中寄生的瘧原蟲主要有4種，分別為卵形瘧原蟲、三日瘧原蟲、間日瘧原蟲與惡性瘧原蟲。在國內(nèi)，比較常見的有惡性瘧原蟲、間日瘧原蟲[1]?，F(xiàn)階段，我國境內(nèi)較少有本土感染瘧疾的報道，但伴隨我國經(jīng)濟的持續(xù)、全面化發(fā)展，尤其是與中非之間貿(mào)易往來的日漸密切，勞務(wù)輸出、人員流動的日趨頻繁，使得境外輸入性瘧疾患病人數(shù)呈現(xiàn)出逐年且快速增多趨勢。本文圍繞我國輸入性瘧疾的具體發(fā)病情況，就其臨床特征、防治進展探討如下。

1．輸入性瘧疾的具體發(fā)病情況

在全球范圍內(nèi)，瘧疾已經(jīng)成為一種比較嚴(yán)重的蟲媒傳播型傳染病，在全部蟲媒傳播疾病當(dāng)中，此病無論是在發(fā)病率上，還是在病死率上，均居于前列。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）最新數(shù)據(jù)統(tǒng)計得知[2]，全世界每年感染瘧疾的人數(shù)多達5億，在2015～2020年間，全球瘧疾死亡人數(shù)達120萬人。在我國，瘧疾在20年前便已流行，現(xiàn)已得到控制，但近年來，伴隨國際貿(mào)易的日益活躍，國際旅游業(yè)的廣泛興起，尤其是去非洲、東南亞等地區(qū)人數(shù)的日益增多，使得輸入性瘧疾患病人數(shù)呈現(xiàn)出逐年增多趨向。通過對比2018～2020年全國瘧疾疫情報告得知[3]，2018年，境外輸入性瘧疾病例在全國所報告病例中的占比為66.4%，惡性瘧病例占比為47.5%；而2020年，境外輸入瘧疾病例在全國總病例中的比值升至91%，惡性瘧病例在整個境外輸入性瘧疾病例中的比例為56.7%。表明輸入性瘧疾在我國患病中的占比呈升高趨勢。有學(xué)者[4]通過對湖南省郴州市輸入性瘧疾進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病例數(shù)在2010–2017年之間，呈現(xiàn)出逐年增多趨勢，且有著并不明顯的季節(jié)分布。有報道[5]通過對2013-2018年合肥市境外輸入性瘧疾情況進行調(diào)查得知，其境外輸入性瘧疾病例數(shù)逐年增多，其在具體分布上并沒有明顯的季節(jié)性特征。有研究[6]通過對境外輸入性瘧疾病例的分布情況進行深入剖析發(fā)現(xiàn)，其并沒有明顯的季節(jié)性特征，但也有研究[7]指出，春季前后有著比較多的發(fā)病人數(shù)，且認(rèn)為此情況的出現(xiàn)可能與春節(jié)返鄉(xiāng)等因素相關(guān)。

2．輸入性瘧疾的臨床特征分析

2.1 輸入性瘧疾有著不同的臨床表現(xiàn)，典型癥狀缺乏

現(xiàn)階段，還沒有文獻匯總?cè)珖斎胄辕懠驳呐R床癥狀情況，但仍有一些省市通過對各地輸入性瘧疾的流行趨勢、臨床特征進行回顧性分析的報道，如有研究[8]指出，輸入性瘧疾患者存在發(fā)熱癥狀，且在熱型上并不規(guī)則，發(fā)熱時間因個體差異而存在不同，許多病例伴有寒戰(zhàn)、畏寒等癥狀，另外，輸入性瘧疾的癥狀還有乏力、頭痛、汗出、口唇皰疹等。而在體征上，主要有脾腫大等。

2.2 病原學(xué)檢查

有報道[9]強調(diào)，輸入性瘧疾患者可實施末梢血厚薄血涂片顯微鏡檢查，明確瘧原蟲情況，并且還可通過瘧疾IC卡來明確有無病原。有學(xué)者[10]指出，常規(guī)的血涂片鏡檢法仍然是診斷瘧疾的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但即便如此，有時仍存在假陰性。因此，在進行血涂片檢查時，應(yīng)做到反復(fù)多次，以此促進涂片檢查準(zhǔn)確性的提升，最大程度減少漏診情況。

2.3 實驗室檢測

有研究[11]指出，輸入性瘧疾患者存在血紅蛋白、紅細胞減少及乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素、超敏C-反應(yīng)蛋白升高情況。另有研究[12]發(fā)現(xiàn)，非洲輸入性惡性瘧疾者的血小板存在顯著減少。并且血小板減少已經(jīng)成為許多研究診斷瘧疾的標(biāo)志指標(biāo)。

3．輸入性瘧疾診療進展

3.1 診斷進展

針對瘧疾的診斷來講，主要可劃分為3大類，其一為病原學(xué)診斷（以鏡檢法為主），其二是免疫學(xué)診斷方法（以酶聯(lián)免疫吸附法、間接熒光抗體法為主），其三則為分子生物學(xué)診斷方法（通過對基因片段進行檢測，對瘧原蟲感染類型進行明確）[13]。針對鏡檢法來分析，其乃是基層單位對瘧疾急性檢測的常用手段，所以，采取切實措施促進基層醫(yī)療單位相關(guān)檢測人員的檢測水平，十分關(guān)鍵。近年，我國自行研制的免疫檢測試劑盒的效能越發(fā)突出，有著良好的未來應(yīng)用前景。

3.2 誤診情況

由于輸入性惡性瘧疾并沒有比較明顯的臨床表現(xiàn)，而且癥狀也比較復(fù)雜，經(jīng)常會有流感樣癥狀出現(xiàn)，并且到國外開展勞務(wù)輸出的人員存在嚴(yán)重的防瘧知識缺乏情況，因此，在發(fā)病后，由于對瘧疾的相關(guān)癥狀、體征缺乏敏感性，因而非常容易被錯誤的診斷為上呼吸道感染[14]。但需要指出的是，在臨床當(dāng)中，輸入性瘧疾被錯誤診斷為上呼吸道感染的總體誤診率在各個報道中高低不一。所以，在面對從瘧疾流行區(qū)回國的人員時，若有發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，那么便有可能是輸入性瘧疾，應(yīng)及時并且多次性的開展血液瘧原蟲檢查，預(yù)防誤診情況的發(fā)生。

3.3 抗瘧治療進展

現(xiàn)階段，國內(nèi)比較常用的抗瘧藥主要有青蒿素類（如青蒿琥酯、雙氫青蒿素等）、哌喹、伯氨喹、氯喹等。針對氯喹而言，其無論是對三日瘧原蟲、間日瘧原蟲，還是對比較敏感的惡性瘧原蟲紅細胞內(nèi)期裂殖體，均有良好的殺滅作用，可以對瘧疾發(fā)作進行快速且有效控制，有起效快、作用強等優(yōu)點。對于青蒿素類抗瘧藥來考量，其乃是抗瘧治療之首選，但需要強調(diào)的是，如果單純使用青蒿素來治療，易產(chǎn)生耐藥性，因此，臨床多選用復(fù)方制劑來對瘧疾進行治療。比較常用的聯(lián)合用藥方式為：伯氨喹聯(lián)合蒿甲醚、哌喹聯(lián)合青蒿素、伯氨喹聯(lián)合青蒿琥酯等。有研究[15]強調(diào)，蒿甲醚可以將瘧原蟲快速殺滅，并對相關(guān)癥狀進行有效控制，臨床治愈率能夠達到90～100%，近年，蒿甲醚治療惡性瘧原蟲的敏感性呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢，因此，其仍有著較高的復(fù)燃率。針對伯氨喹而言，其乃是一種預(yù)防復(fù)發(fā)及傳播的常用藥物，將其聯(lián)合于蒿甲醚，能夠獲得良好的惡性瘧疾治療效果，有助于惡性瘧疾復(fù)燃率的降低。有研究[16]強調(diào)，伯氨喹聯(lián)合青蒿琥酯相比單純給予青蒿琥酯治療，能夠更好的降低再燃率。當(dāng)前，青蒿素類藥物聯(lián)合其它抗瘧藥已經(jīng)成為一種必然且合理的選擇。

4．防治措施

4.1 管理流動人口輸出地區(qū)

有學(xué)者[17]指出，應(yīng)積極構(gòu)建并完善三級瘧疾管理組織（地、市、縣），做好與相關(guān)部門之間的協(xié)同工作，尤其是人口出境前的相關(guān)工作，如登記、宣教等。特別是瘧疾高發(fā)地區(qū)的外出務(wù)工者，需要強化外出人員登記工作，且做好追蹤調(diào)查；而對于回原地的人員，需開展瘧史調(diào)查，且通過與援外勞務(wù)輸出公司進行合作，對本地區(qū)勞務(wù)輸出人員情況進行實時掌握。把瘧疾相關(guān)防治工作提前至出境前，各地區(qū)勞務(wù)輸出公司在組織輸出勞務(wù)的同時，做好瘧疾防控培訓(xùn)工作，普及防瘧知識，強化人員對瘧疾病的認(rèn)知，豐富預(yù)防知識與技能。針對境外勞務(wù)輸出人員，如果其發(fā)生發(fā)熱癥狀，那么需要明確其出現(xiàn)于及境外還是回國后，并對其進行瘧疾血涂片檢查，預(yù)防漏診或病情的延誤。而針對瘧疾高發(fā)地區(qū)，應(yīng)采取各種防治措施，如檢疫等，將傳染源消除掉。

4.2 管理出境流動人口

針對出境流動人口而言，其以商務(wù)、勞務(wù)輸出人員居多，并且大多是農(nóng)民工，有著比較缺乏的防瘧知識；針對此類人員，做好防瘧管理及健康教育工作，更為必要。對此，可采取各種方式或渠道，促進其自我保護意識的提升[18]；如果工作在疫區(qū)，那么需叮囑其用蚊帳防蚊，而在回國后，需要將勞務(wù)、商務(wù)部門的監(jiān)測、管理工作做好，并且還應(yīng)進行實時性的追蹤、隨訪、加強回國人員對瘧疾的深入性認(rèn)知，叮囑其回國后，即刻向勞務(wù)輸出公司進行匯報，配合追蹤，如果有發(fā)熱等癥狀出現(xiàn)，即刻就醫(yī)，以免出現(xiàn)傳染源擴散[19]。

4.3 強化醫(yī)療機構(gòu)血檢瘧原蟲的能力

有報道[20]指出，應(yīng)促進首診醫(yī)生對瘧疾診斷意識、能力的提升，預(yù)防漏、誤診情況的發(fā)生，真正意義上做到對輸入性瘧疾的早發(fā)現(xiàn)、早治療。各地應(yīng)強化對轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員瘧疾診斷、治療知識與技能方面的培訓(xùn)，持續(xù)提高其臨床診治能力與水平，使患者能夠得到及時且有效的診治，實現(xiàn)重癥、死亡病例數(shù)的減少。另外，還需要指出的是，各地還需要不斷健全輸入性瘧疾突發(fā)疫情應(yīng)對機制，重點對來自瘧疾高流行區(qū)人員的監(jiān)測工作，強化對報告病例的復(fù)核、實驗室確診工作，并做好流行病學(xué)調(diào)查、追蹤隨訪等工作，將輸入性瘧疾抹殺在初始階段，提高此病的防治水平與效能。

5．小結(jié)

綜上，近年，輸入性瘧疾患病率呈現(xiàn)逐年升高趨勢，做好此病的防治工作，已經(jīng)成為一項比較嚴(yán)峻且迫切解決的難題。怎樣促進此病防治水平的提升，已經(jīng)成為臨床研究的重、熱點。各地區(qū)應(yīng)強化對輸入性瘧疾的正確認(rèn)知，強化流動人口輸出地區(qū)、出境流動人口管理，并且還需要做好醫(yī)療機構(gòu)血檢瘧原蟲能力的強化，以此為此病防治提供切實支撐。