韋雪云

河池市宜州區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 廣西 河池 546300

新生兒缺氧缺血性腦損傷對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響較大，輕者傷殘，重者死亡。上世紀(jì)50年代，瑞典通過(guò)實(shí)驗(yàn)提出低溫治療窒息概念，窒息時(shí)，經(jīng)迅速降溫能夠促使機(jī)體在缺氧的條件下重新確保氧供需平衡，提高存活率，預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。近幾年來(lái)，亞低溫治療重新取得國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可，保護(hù)機(jī)制雖尚未清晰闡述，但亞低溫治療是因人為方式降低機(jī)體腦部溫度，達(dá)到預(yù)期治療目的[1]。亞低溫治療即為冬眠療法，動(dòng)物研究中表明亞低溫對(duì)神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)，動(dòng)物中會(huì)缺氧缺血性腦損傷時(shí)，3h開(kāi)展降腦溫2～6℃，能夠降低25～80%損傷程度。如今，亞低溫治療條件發(fā)展成熟，逐漸發(fā)展成神經(jīng)內(nèi)科疾病的治療方式[2]。低溫治療時(shí)，注重其監(jiān)護(hù)，護(hù)理滲透到治療中，現(xiàn)對(duì)新生兒亞低溫治療缺氧缺血性腦損傷護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行分析。

1 亞低溫對(duì)腦損傷的保護(hù)機(jī)制

腦組織能量代謝下降：腦組織本身能量無(wú)法儲(chǔ)備，借助血液中氧、葡萄糖供應(yīng)能量。在缺氧缺血時(shí)，會(huì)引起ATP消耗、乳酸堆積。高能量代謝是腦損傷前提，而高能磷酸化物質(zhì)耗竭會(huì)積累大量的乳酸，神經(jīng)系統(tǒng)遠(yuǎn)期發(fā)育受到影響較大。腦部溫度下降1℃，其代謝率降低5%。亞低溫能夠避免腦細(xì)胞耗費(fèi)過(guò)多能量，降低無(wú)氧酵解，以免堆積較多的乳酸、腦細(xì)胞ATP。尚云[3]等學(xué)者表示：HIBD早產(chǎn)鼠體溫下降3℃對(duì)腦有部份保護(hù)，下降6℃能夠科學(xué)保護(hù)。

減少一氧化氮（NO）:NO自腦組織含NO合酶腦細(xì)胞出現(xiàn)，HI模型腦組織NO濃度上升是因能量代謝嚴(yán)重障礙，引起離子泵功能障礙，中樞神經(jīng)興奮性氨基酸從突觸前位置釋放，和突觸后膜NMDA受體結(jié)合，形成大量Ca離子內(nèi)流，Ca2+與CaM聯(lián)合，將NO合酶激活，NO過(guò)量合成。它能促進(jìn)環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷形成，干預(yù)代謝全程，阻滯糖酵解、線粒體中還原氧化緩解，影響ATP產(chǎn)生。余清梅[4]等學(xué)者表示，亞低溫治療為其結(jié)合科學(xué)的護(hù)理，能遏制NO合酶，減少NO合成，避免NO介入造成腦細(xì)胞受損。

減少興奮性氨基酸的釋放:窒息時(shí)，人體軸突末端會(huì)釋放大量的谷氨酸，同樣是造成HIBD的重要環(huán)節(jié)。盧俊杰[5]等學(xué)者在采用亞低溫療法治療的基礎(chǔ)上配合個(gè)性化干預(yù)，患兒的谷氨酸濃度明顯下降，瓜氨酸/精氨酸比值同樣降低。興奮性氨基酸減少后，適當(dāng)能夠減輕神經(jīng)細(xì)胞所受的毒性，會(huì)對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)應(yīng)受體的刺激，從而開(kāi)放鈣離子通道。所以，亞低溫能夠緩解此環(huán)節(jié)腦損傷。

抗神經(jīng)細(xì)胞死亡:HI后腦細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)壞死，凋亡與遲發(fā)性神經(jīng)死亡。神經(jīng)元泛醌（Ub）于全部真核細(xì)胞中存在，能夠?qū)?xì)胞周期進(jìn)行調(diào)節(jié)，識(shí)別耦合不同損傷引起的異常蛋白質(zhì)。腦缺血后，Ub消失無(wú)法恢復(fù)，會(huì)造成神經(jīng)元構(gòu)造與功能變化，參與神經(jīng)元遲發(fā)性死亡。低溫促使Ub部分全面恢復(fù)。謝玉梅[6]等學(xué)者研究中，亞低溫療法配合綜合干預(yù)能夠減少新生動(dòng)物HI后腦細(xì)胞死亡數(shù)目，治療與護(hù)理的協(xié)同下，可遏制凋亡細(xì)胞通路，延遲凋亡的出現(xiàn)。亞低溫減少發(fā)病早期對(duì)反應(yīng)基本的遏制，減少調(diào)節(jié)時(shí)受基因的干擾，使程序性神經(jīng)細(xì)胞能夠在較長(zhǎng)時(shí)間壞死[7-11]。

2 亞低溫治療實(shí)施方法

亞低溫分為全身亞低溫(冰毯系統(tǒng))、局部亞低溫(冰帽系統(tǒng))。前者可快速、穩(wěn)定使腦部溫度降低到預(yù)期階段，其不足是副作用較大，易出現(xiàn)新生兒硬腫癥。后者則不會(huì)，能夠?qū)Υ竽X進(jìn)行保護(hù)，但不一定使腦深部、淺部溫度降低一致。國(guó)外研究降溫的方式眾多。姜遠(yuǎn)峰[12]等學(xué)者用不同方式比較，僅對(duì)頭部降溫，腦溫下降0.5～0.6℃，鼻咽位置流動(dòng)冰水降溫，腦溫未能降低，應(yīng)用氯丙唪，仍無(wú)法取得效果；通過(guò)聯(lián)合應(yīng)用頭部降溫，服用乙酰氨基酚，使用酒精擦身，大動(dòng)脈置放冰袋，腦溫降低顯著。溫度越低，對(duì)腦損傷保護(hù)作用越好，對(duì)機(jī)體各臟器的影響越大，因此采用的降溫方式應(yīng)綜合考慮腦保護(hù)作用和低體溫不良反應(yīng)。

目前基層醫(yī)院實(shí)施亞低溫病人資源較多，但缺乏專(zhuān)業(yè)設(shè)備、相應(yīng)技術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)能力，只要肛溫達(dá)到技術(shù)里的治療性亞低溫要求，簡(jiǎn)易亞低溫理論上與專(zhuān)業(yè)儀器有相似的效果。簡(jiǎn)易亞低溫是指采取自然降溫和一些低技術(shù)含量的手段(如空調(diào)、冰袋等)進(jìn)行主動(dòng)降溫達(dá)到治療性低溫，仍屬全身亞低溫范疇，簡(jiǎn)單易行?？梢?jiàn)對(duì)于基層醫(yī)院，就新生兒而言，權(quán)衡利弊，臨床上常應(yīng)用效果較好的簡(jiǎn)易伺服式亞低溫設(shè)備即空調(diào)+輻射保暖臺(tái)，必要時(shí)使用冰袋或者水墊進(jìn)行誘導(dǎo)降溫。

3 亞低溫治療與護(hù)理

3.1 治療流程

①入選標(biāo)準(zhǔn)：臨床上遇到出生6h內(nèi)的重度窒息兒，即出生后1minApgar評(píng)分≤3分，并持續(xù)到5min依然≤5分，或需正壓通氣至少10min；臍動(dòng)脈血?dú)饣蛏?小時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鯬H＜7.0，或堿剩余≤-16mmol/L；有臍帶脫垂、子宮破裂，母親嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血等急性圍產(chǎn)期事件；血?dú)夥治鲂Ч己?，出生?～2h依然存在意識(shí)障礙、肌張力低,胎齡≥36周，體重≥2500g；生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)昏迷、肌張力異常、驚厥、反射異常等腦病的臨床表現(xiàn)或aEEG明顯異常；均考慮開(kāi)展亞低溫處理[13]。②前期干預(yù)：醫(yī)生及時(shí)與家屬溝通，告知家屬了解亞低溫治療及必要性，護(hù)士將新生兒放置于輻射保暖臺(tái)，設(shè)置膚溫33～34℃，肛溫未達(dá)34℃，測(cè)肛溫Q15min，之后Q1h，空調(diào)調(diào)整室溫26～27℃或更低[14]。③盡快對(duì)相關(guān)檢查進(jìn)行完善，對(duì)臍動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析，完善其生命體征，條件允許時(shí)監(jiān)測(cè)腦功能，簽好同意書(shū)[15]。④符合亞低溫條件時(shí)，按照醫(yī)囑開(kāi)始實(shí)施，爭(zhēng)取在1～2h到達(dá)目標(biāo)肛溫33～34℃，并做好維持，必要時(shí)患兒周邊放置冰袋誘導(dǎo)，測(cè)肛溫Q1h，同時(shí)記錄輻射保暖臺(tái)上監(jiān)測(cè)的膚溫，尋找維持肛溫所需的膚溫。⑤嚴(yán)密觀察有無(wú)心律失常、肺出血、低血壓、血小板減少、凝血功能異常、NEC等不良反應(yīng)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，每日測(cè)定血?dú)夥治觥⒛δ艿戎笜?biāo)[16]。⑥72h后復(fù)溫，直到肛溫達(dá)36.5℃。⑦復(fù)溫后復(fù)查腦功能，頭顱CT等檢查。

3.2 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

①告知風(fēng)險(xiǎn)：簽于亞低溫療法是當(dāng)前唯一取得成功，且已在臨床應(yīng)用治療HIBD的特殊治療方式。對(duì)符合入選亞低溫標(biāo)準(zhǔn)的患兒，需告知家屬開(kāi)展亞低溫治療的必要性，無(wú)論家屬是否同意均需簽字，否則面臨告知或不告知方面的風(fēng)險(xiǎn)，避免糾紛[17]。②臨床應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)：簡(jiǎn)易亞低溫采用簡(jiǎn)易的降溫方法，不僅成本低，且操作方便，部分發(fā)展中國(guó)家相繼開(kāi)展低成本的簡(jiǎn)易降溫方法，目前我國(guó)未禁止簡(jiǎn)易亞低溫在臨床的應(yīng)用，也缺乏冰帽、冰毯系統(tǒng)治療新生兒缺氧缺血性腦損傷的治療效果與安全性比較，但應(yīng)告知家屬當(dāng)前開(kāi)展的是簡(jiǎn)易亞低溫和時(shí)間窗。

3.3 降溫

控制室溫26～27℃或更低，入院后患兒置輻射保暖臺(tái)，設(shè)置膚溫33～34℃(常為33.3℃)，利用自然降溫，被動(dòng)降溫有時(shí)也可使肛溫達(dá)到33.5～34℃，但降溫時(shí)間緩慢，生后4h肛溫未達(dá)34℃立即用冰袋主動(dòng)快速誘導(dǎo)。于病人周邊放置冰塊，不接觸病人，不墊在病人身下，輻射臺(tái)上面覆蓋保鮮袋薄膜，減少冷氣外散，膚溫過(guò)低時(shí)又能靠輻射臺(tái)的熱源照射到病人身上，充分鎮(zhèn)靜，定時(shí)翻身，使用抗生素，禁食，血壓偏低者謹(jǐn)慎按需使用劑量偏小的多巴酚酊胺/多巴胺。若患兒開(kāi)展亞低溫自正常肛溫開(kāi)始則用冰袋誘導(dǎo)爭(zhēng)取在1～2h達(dá)到33.5～34℃，快速誘導(dǎo)需測(cè)肛溫Q15min。按照肛溫進(jìn)行調(diào)節(jié)，實(shí)時(shí)測(cè)定其鼻咽溫度，降溫時(shí)保持鼻咽部、直腸溫度差接近1.5℃。降溫期間觀察溫度傳感器是否脫落，科學(xué)降溫，一般1～2h下降1℃，降溫迅速時(shí)會(huì)引起寒顫，緩慢又難以取得理想效果。

3.4 維持體溫

當(dāng)室溫＜26～27℃，被動(dòng)降溫（自然降溫）在出生后6h內(nèi)，最好在4h內(nèi)肛溫達(dá)33.5～34℃，優(yōu)先使用嬰兒輻射保暖臺(tái)并采用膚溫模式，設(shè)置33～33.5℃，同時(shí)測(cè)肛溫Q1h。若用暖箱開(kāi)啟箱溫來(lái)保暖，設(shè)置溫度比測(cè)得的箱溫高0.5℃，避免肛溫過(guò)低[18]。當(dāng)室溫＞26～27℃，自然降溫難以達(dá)到要求時(shí)，使用暖箱，用冰袋放置在患兒周?chē)㈥P(guān)上箱門(mén)(兩側(cè)門(mén)可打開(kāi)通氣)主動(dòng)降溫（冰袋降溫），注意冰袋不直接接觸患兒，暖箱電源關(guān)閉，注意記錄維持肛溫和箱溫(使用獨(dú)立溫度計(jì))，找出維持肛溫33.5～34℃所需的箱內(nèi)溫度，通過(guò)更換、增減冰袋維持該箱內(nèi)溫度(比如26℃)，確保肛溫穩(wěn)定在33.5～34℃。維持體溫72小時(shí)，要求測(cè)肛溫Q1h。亞低溫治療效果與體溫的控制成正比，治療時(shí)，頭部溫度較低，體溫同樣會(huì)下降，體溫低下是誘發(fā)硬腫的主要原因。治療時(shí)，需注意保暖，用遠(yuǎn)紅外線、熱水袋保溫，實(shí)時(shí)測(cè)定肛溫，適當(dāng)對(duì)儀器溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)。用熱水袋保暖，維持水溫50℃，冷卻時(shí)及時(shí)更換，不能直接接觸皮膚，以免將其燙傷。遠(yuǎn)紅外線保暖，在患兒腹部放置探頭，保暖時(shí)觀察治療溫度需求。彭曉菊等學(xué)者在個(gè)性化護(hù)理中注重對(duì)患兒溫度的觀察，科學(xué)維持體溫，定時(shí)測(cè)定體溫，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，定時(shí)翻身、叩背等方式清除呼吸道分泌物，保障呼吸道暢通[19-20]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血?dú)庵笜?biāo)改善顯著，有效說(shuō)明維持溫度等個(gè)性化護(hù)理在治療中的效果。

3.5 復(fù)溫

亞低溫治療后及時(shí)復(fù)溫，維持室溫25～26℃，濕度55～60%。復(fù)溫緩慢開(kāi)展，約10～12h完成，不少于6h，確保體溫上升速度0.2～0.5℃/h，直至肛溫達(dá)36.5℃，要求測(cè)肛溫Q1h，復(fù)溫成功繼續(xù)監(jiān)測(cè)肛溫至24小時(shí)后，每隔4h測(cè)一次體溫。反之迅速?gòu)?fù)溫易誘發(fā)反跳高血鉀、凝血功能障礙等。

綜上所述，重度缺氧缺血性腦損傷容易在新生兒群體出現(xiàn)，其原因是產(chǎn)期窒息引起，當(dāng)前用簡(jiǎn)易亞低溫療法，積極的護(hù)理方式能夠?qū)純旱念A(yù)后進(jìn)行改善，主要是簡(jiǎn)易亞低溫治療期間降溫等措施，積極的護(hù)理干預(yù)能夠預(yù)防患兒不良反應(yīng)的發(fā)生，強(qiáng)化其預(yù)后。